ICU患者昏迷的常見(jiàn)原因及其處理

（優(yōu)選）ICU患者昏迷的常見(jiàn)原因及其處理現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一根據(jù)程度分為：①淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)，基本生理反應(yīng)存在，生命體征正常。②中度昏迷：對(duì)痛刺激的反應(yīng)消失，生理反應(yīng)存在，生命體征正常。③深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失。④過(guò)度昏迷：即腦死亡。二、昏迷的臨床分類(lèi)GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一二、昏迷的臨床分類(lèi)特殊的昏迷：（有人也叫假性昏迷或類(lèi)似昏迷的狀態(tài)）①醒狀昏迷：又稱(chēng)去皮質(zhì)狀態(tài)，兩側(cè)大腦半球廣泛性病變。②無(wú)動(dòng)性緘默癥：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上行激活系統(tǒng)病變。③閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)病變。④癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：為癔病的一種類(lèi)型，由精神心理因素引起。⑤木僵狀態(tài)：病人多有精神病史。GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一

格拉斯哥（Glasgo）昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分：正常

<7分：昏迷

<3分：腦死亡13分-14分：輕度昏迷9分-12分：中度昏迷<8分：重度昏迷。GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一運(yùn)動(dòng)：6-按吩咐動(dòng)作5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無(wú)反應(yīng)

格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)

語(yǔ)言：5-正常交談4-言語(yǔ)錯(cuò)亂3-只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞2-只能發(fā)音1-無(wú)發(fā)音睜眼：4-自發(fā)睜眼3-語(yǔ)言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無(wú)睜眼*將三類(lèi)得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一在對(duì)昏迷的病因進(jìn)行分類(lèi)的問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類(lèi)有下列3種。三、昏迷的病因③國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類(lèi)，將昏迷分為全身性疾病和顱內(nèi)病變兩大類(lèi)。

①Adams的昏迷病因分類(lèi)本分類(lèi)主要根據(jù)有無(wú)腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類(lèi)，它由Adams(1977)所提倡使用。②Plum學(xué)派的分類(lèi)Plum學(xué)派(1979)對(duì)昏迷病因的分類(lèi)，是應(yīng)用最廣的一種分類(lèi)方法。他們根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類(lèi)。GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一

四、ICU昏迷病人病因構(gòu)成美國(guó)最常見(jiàn)為：酒精中毒(59.I％)創(chuàng)傷(13.0％)

腦血管病(10.1%)

國(guó)內(nèi)報(bào)告一組685例昏迷病人中：

腦血管病(38.8％)創(chuàng)傷(30.4％)中毒(21.5％）另一組報(bào)告404例內(nèi)科住院昏迷病因中：代謝性腦病

(39.7％)急性中毒(27％)腦血管病(18％)GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一

五、ICU昏迷病人常見(jiàn)原因1、顱內(nèi)病變顱內(nèi)彌漫性感染急性腦血管病乙型病毒性腦炎單純皰疹病毒腦炎顱內(nèi)出血腦梗死脫髓鞘病變腦炎腦膜炎化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎兩者兼有化膿性腦炎、腦膿腫缺血性腦病GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一

五、ICU昏迷病人常見(jiàn)原因2、全身性疾?、俑哐獕耗X病②低血糖昏迷③糖尿病酮癥酸中毒④糖尿病非酮癥性昏迷⑤心源性昏迷⑥肺性腦?、吒涡阅X病⑧尿毒癥性昏迷⑨中毒⑩物理性及缺氧性損害：熱射?。ㄖ袠行愿邿幔〨eneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一

六、ICU常見(jiàn)昏迷病人的處理1、乙型病毒性腦炎在進(jìn)行一般處理時(shí)要注意以下幾點(diǎn):1）病人所處的環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好并有防蚊和降溫設(shè)備。2）補(bǔ)充熱量時(shí)應(yīng)鼻飼飲食和靜脈輸液共同進(jìn)行。3)脫水藥的應(yīng)用。4)對(duì)癥處理主要包括以下幾點(diǎn)：高熱、抽搐、呼吸衰竭。GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一

2、單純皰疹病毒腦炎處理臨床上一旦疑診單純皰疹病毒腦炎就應(yīng)立即開(kāi)始治療：1）抗病毒：首選無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(acyclovir)，該藥毒性較低，可透過(guò)血腦屏障，對(duì)DNA病毒有較好的療效。其他抗病毒藥物(如:膦鉀酸鈉、阿糖胞苷、阿糖腺苷等)也可使用。2）對(duì)癥處理：高顱壓、高熱、抽搐。GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一及時(shí)選用足量的對(duì)致病菌敏感的抗生素是搶救成功的關(guān)鍵。1）廣譜抗生素到敏感抗生素的過(guò)度。2）流行性腦脊髓膜炎首選藥物為磺胺嘧啶。3)對(duì)病人的全身癥狀、顱內(nèi)壓增高和其他神經(jīng)精神癥狀者應(yīng)采取相應(yīng)治療。

3、化膿性腦膜炎處理GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血及外傷性腦出血都可引起昏迷。腦出血中殼核和丘腦大量出血、腦干出血及小腦出血所致昏迷較為常見(jiàn),特別是腦干出血病人在發(fā)病早期可迅速進(jìn)入昏迷。處理原則：1）盡可能就地治療,減少不必要的搬動(dòng),防止繼續(xù)出血。2）迅速降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,防止腦疝發(fā)生。3)一般不使用降壓藥物，若血壓達(dá)200mmHg以上時(shí),可適當(dāng)給予降壓藥物。

4、顱內(nèi)出血處理GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一4）對(duì)合并消化道出血的病例可應(yīng)用止血藥。5）蛛網(wǎng)膜下腔出血病人除上述治療外,要防止血凝塊溶解引發(fā)再出血。6）手術(shù)。

GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一腦梗死所致昏迷的治療首先是挽救生命的治療。除部分腦梗死病人因腦水腫而致顱內(nèi)壓增高,發(fā)生腦疝致死外,多數(shù)病人都死于并發(fā)癥。處理原則：1）減輕腦水腫，脫水治療。2）抗凝，溶栓。3)鈣離子拮抗劑:有防止腦動(dòng)脈痙攣,擴(kuò)張血管,改善紅細(xì)胞變形能力等作用。4）對(duì)嚴(yán)重腦水腫,顱內(nèi)壓明顯增高,內(nèi)科治療困難者可行去骨片減壓術(shù)來(lái)防止腦疝形成,挽救病人的生命。

5、腦梗死處理GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一1）靜脈注射50％葡萄糖40~60ml，如仍未清醒，則應(yīng)反復(fù)注射，然后持續(xù)靜脈滴注10％葡萄糖500~1000ml，以每小時(shí)滴入葡萄糖12g的速度滴入。2）嚴(yán)重及頑固低血糖急癥應(yīng)在靜注葡萄糖同時(shí)，選用或合用下列藥物：靜脈注射糖皮質(zhì)激素如地塞米松2~10mg/d，皮下或肌注腎上腺素0.25~0.5mg；胰高血糖素0.5~1mg，皮下、肌內(nèi)注射。3）低血糖昏迷時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，腦細(xì)胞因缺乏能量而發(fā)生不可逆的變性、壞死。4）因服磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥物引起的低血糖急癥，再陷入昏迷的可能性仍很大，

6、低血糖昏迷注意事項(xiàng)GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一老年人神志不清者、病因不明時(shí)切忌盲目給予10％葡萄糖溶液或5％葡萄糖鹽水。1）補(bǔ)液，降糖，補(bǔ)鉀、鎂，糾酸。2）并發(fā)癥應(yīng)注意：①癲癇大發(fā)作：禁用苯妥英鈉，治療無(wú)效，破壞內(nèi)源性胰島素的釋放使血糖升高而加重昏迷，文獻(xiàn)上有注射苯妥英鈉引起死亡的報(bào)道。②腦水腫：常發(fā)生于治療6小時(shí)后，意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)入昏迷或昏迷加深，可能與血糖下降太快、堿性藥物輸注過(guò)快、腦缺氧等有關(guān)。7、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一1）小劑量胰島素治療，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。2）防治并發(fā)癥：低血壓休克、嚴(yán)重感染、急性心梗、急性重癥胰腺炎、急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭、腎功能衰竭、腦水腫。治療中注意的問(wèn)題：1）在胰島素使用前用鉀鹽，可造成致死性高鉀血癥。2）胰島素已開(kāi)始作用而未及時(shí)正確補(bǔ)鉀，可引起致死性低鉀血癥。3）血糖不要降太快。8、糖尿病酮癥酸中毒GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一1）去除病因。2）減少含氨毒素的產(chǎn)生和吸收：限制口服蛋白質(zhì)、潤(rùn)腸通便、口服抗菌素。3）血液凈化療法：血漿置換療、血液灌流、血液透析對(duì)急性期效果較好。4）谷氨酸和精氨酸治療肝性腦病，近年國(guó)外已少用。5）肝性腦病使用左旋多巴療效各家報(bào)道不一。6）溴隱亭治療慢性肝性腦病效果較好。開(kāi)始劑量2.5mg/d口服，每3日遞增2.5mg/d，達(dá)到15mg/d時(shí)維持此劑量。9、肝性腦病的處理GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一1）脫離中毒環(huán)境，去除有可能進(jìn)入體內(nèi)的毒物。2）排出體內(nèi)毒物：①催吐、洗胃②導(dǎo)瀉、灌腸③利尿排毒：大量補(bǔ)液，根據(jù)毒物性質(zhì)堿化尿液或酸化體液④血液凈化療法3）拮抗解毒4）支持療法：高壓氧、激素的應(yīng)用及其他對(duì)癥支持高壓氧：co，改善腦缺氧水腫、急性中毒性腦病、肺水腫10、藥物中毒的一般處理GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類(lèi)藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）：新型選擇性抗膽堿藥，有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化4）肟類(lèi)復(fù)能劑：氯解磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM-I）5）血液凈化療法：透析+灌流灌流+腹膜透析6）支持療法10.1、有機(jī)磷中毒GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類(lèi)藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）：新型選擇性抗膽堿藥，有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。4）血液凈化療法：透析+灌流灌流+腹膜透析5）支持療法10.1、有機(jī)磷中毒GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一無(wú)特效解毒劑1）給予一般處理的基礎(chǔ)上2）早期、反復(fù)應(yīng)用血液灌流+透析血漿置換3）防治肺損害：低流量吸氧抗氧劑：維生素E、乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽早期應(yīng)用激素早期免疫抑制劑

10.2、百草枯中毒GeneralHospitalofJiNanCommand現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期一注意防治急性CO中毒遲發(fā)腦病（神經(jīng)精神后發(fā)癥）意識(shí)恢復(fù)后2~60天的“假愈期”后：1）精神意識(shí)障礙2）錐體外系神經(jīng)障礙3）錐體系神經(jīng)損害4）大腦皮層局灶性功能障礙