Pilon骨折的療效分析NXPowerLite

（優(yōu)選）Pilon骨折的療效分析NXPowerLite現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期一包涵的范圍Rockwood認為，Pilon骨折應(yīng)包括:踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折內(nèi)踝骨折脛骨前緣骨折脛骨后面橫形骨折

現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期一顯著特征粉碎性骨折高度不穩(wěn)定關(guān)節(jié)受到破壞預(yù)后不肯定占脛骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折發(fā)病情況現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期一損傷機制脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因

現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期一作用力的關(guān)系軸向作用力：高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍。扭轉(zhuǎn)暴力：低能量暴力，使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好當軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期一踝關(guān)節(jié)的位置跖屈時為脛骨后方骨折塊較大中立位時，垂直軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠端外側(cè)骨折內(nèi)翻位時可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期一外科解剖骨結(jié)構(gòu)和韌帶：組成成分之間有任何的不協(xié)調(diào)（長度、軸向和旋轉(zhuǎn)）或踝穴變寬都可以引起局部超載，并常導(dǎo)致軟骨變性和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。血供：腓骨遠端的血供來源于腓A的分支，而脛骨遠端的血供來源于脛前和脛后A的分支。外科過度的暴露可危及脛骨前內(nèi)側(cè)部分和血供；老年病人的血管脆弱，損傷本身即可危及局部血供?，F(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期一Pilon骨折的分類Rüedi-Allgower分類(1969)：依據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎程度和移位程度,將Pilon骨折分為三型。AO/OTA分類方法(1996).：AO/OTA分類中,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3,共分為兩型4組12個亞組現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期一Rüedi-Allgower分類方法Ⅰ型:單純的脛骨遠端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位

Ⅱ型:經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，有踝關(guān)節(jié)脫位，無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷

Ⅲ型:經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，踝關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)面為粉碎性、嵌插性骨折。

現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期一Ovadia和Beals在此基礎(chǔ)上則增加兩種類型:Ⅳ型:關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損;Ⅴ型;關(guān)節(jié)面嚴重移位及骨質(zhì)嚴重粉碎。現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期一AO分類系統(tǒng)A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折A1型:單純的脛骨遠端骨折A2型:粉碎性脛骨遠端骨折A3型:嚴重的粉碎性脛骨遠端骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期一AO/OTA分類方法a型b型c型a1a2a3b1b2b3c1c2c3現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期一AO的Muller分類現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期一診斷要點外傷后踝部腫脹、畸形、不能負重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用。X線片包括:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況;（3）對側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復(fù)位的模特。CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實上更為復(fù)雜的骨折情況。在評價骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢。

現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期一治療目標“3P''保護(preserve)骨和軟組織活力進行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定最終目標為獲得關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力學(xué)軸線、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、達到骨折愈合和重獲一個有功能、無疼痛、能負重、可運動的關(guān)節(jié)，同時避免感染和創(chuàng)傷并發(fā)癥?，F(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期一軟組織創(chuàng)傷的Tscherne-Gotze分類評估損傷程度診斷0無1間接損傷、源自內(nèi)部的挫傷、淺表擦傷2直接損傷、伴有深部污染的擦傷或嚴重的伴有水皰和水腫的間接損傷，即將發(fā)生間室綜合征3通常為直接損傷、廣泛的挫傷和擠壓傷，可能有嚴重的肌肉損傷、血管損傷或間室綜合征現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期一保守治療

1．適應(yīng)證：(1)骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整，(2)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)正常的嚴重粉碎骨折，(3)全身情況不允許手術(shù)治療的患者。2．方法：(1)石膏固定，(2)跟骨牽引。現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期一手術(shù)治療

適應(yīng)證：pilon骨折的手術(shù)指征包括：(1)開放性骨折；(2)骨折伴有血管損傷；(3)骨折移位>2mm，或關(guān)節(jié)面臺階>2mm；(4)不能接受的下肢力線改變。切開復(fù)位的禁忌證包括：(1)出現(xiàn)軟組織腫脹或張力性水皰，(2)有周圍血管疾病，(3)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)局部感染。現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期一Pilon骨折手術(shù)治療對脛骨骨折的固定方式手術(shù)時間的選擇：急診手術(shù)？延期手術(shù)？

現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期一一期手術(shù)重建四項傳統(tǒng)的原則恢復(fù)腓骨長度并做內(nèi)固定：其目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨（支撐關(guān)節(jié)面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折愈合）脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，早期功能鍛煉，晚負重。現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期一重建脛骨遠端的四個步驟b.重建腓骨c.重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面d.自體松質(zhì)骨移植e.支持接骨板或支架固定現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期一現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期一根據(jù)傳統(tǒng)的四項原則43-C3.1骨折的標準重建現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期一正位側(cè)位自體松質(zhì)骨移植現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期一有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架先用外固定架使骨折間接復(fù)位，可同時固定腓骨軟組織恢復(fù)后，有限切開復(fù)位，拉力螺釘或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期一現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期一現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期一現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期一超踝關(guān)節(jié)可動外固定架治療嚴重粉碎或開放性Pilon骨折的療效比鋼板要好，而且并發(fā)癥少，感染率低，創(chuàng)緣、創(chuàng)面皮膚壞死率低，關(guān)節(jié)活動好。盡管高能量損傷對關(guān)節(jié)功能的影響不可能被完全挽回，但在重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、恢復(fù)及維持脛骨干骺端及骨干骨折對位方面，這種外固定架可以顯示出其良好的療效。結(jié)論現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期一分析pilon骨折患者應(yīng)用外固定架治療后踝關(guān)節(jié)活動度滿意的原因：一是帶活動軸的外固定架不限制后踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，二是外固定架支撐維持關(guān)節(jié)間隙的作用防止了關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的萎縮。

現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期一分步延期ORIF（兩步法）第一步是穩(wěn)定軟組織，在創(chuàng)傷后就應(yīng)行外固定支架安置及腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或跟骨牽引，抬高患肢第二步是對脛骨遠端骨折行內(nèi)固定治療（一般在傷后5～14天）

現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期一并發(fā)癥及其防治

皮膚壞死傷口閉合困難感染關(guān)節(jié)僵硬創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎畸形愈合骨不愈合現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期一近期并發(fā)癥皮膚壞死:手術(shù)時機選擇不當;剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間的皮橋過窄傷口閉合困難:創(chuàng)傷致組織受到嚴重損傷，局部軟組織張力太高感染:與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時機、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的手術(shù)操作技巧均有關(guān)系現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期一遠期并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬：繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時間過長造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷及對合不良也是重要的原因畸形愈合：常見的是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時發(fā)生踝內(nèi)翻骨不愈合：嚴重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質(zhì)缺損較大，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期一Pilon骨折手術(shù)的主要失誤及所致的并發(fā)癥失誤并發(fā)癥正確的術(shù)前計劃，但術(shù)中未堅持不正確的重建致畸形、不愈合、骨關(guān)節(jié)炎錯誤的時間：創(chuàng)傷后手術(shù)太早創(chuàng)面愈合問題（皮膚壞死和感染）腓骨重建的錯誤（太短、旋轉(zhuǎn)、軸線偏移）畸形（外翻、內(nèi)翻），阻止脛骨的復(fù)位持續(xù)的骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位（間隙大于2mm，臺階大于1mm）關(guān)節(jié)面不平整，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎干骺端骨缺損未充分植骨關(guān)節(jié)面二期塌陷，延遲愈合部分或全部負重過早，病人不配合內(nèi)植物松動和/或失去固定，畸形和（或）不愈合現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期一Pilon骨折治療效果不佳的原因分析骨折類型對預(yù)后的影響關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量對預(yù)后的影響手術(shù)時機對療效的影響現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期一療效評價放射學(xué)評價臨床治療結(jié)果評價現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期一放射學(xué)評價骨折治療后的放射學(xué)評價與功能評價，方法眾多，但首推Burwell-Charnley位放射學(xué)評價標準現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期一臨床治療結(jié)果評價標準首推Tomatta臨床治療結(jié)果評價標準。1979年，Mazur等從臨床癥狀和功能兩方面提出了踝關(guān)節(jié)的臨床等級評分標準。1993年，Teeny和Wiss對Mazur等的標準進行了比較完善的改良。1984年：目前，針對pilon骨折應(yīng)用較為廣泛的臨床評價標準是Olerud和Molander提出的主觀評分標準，這一標準滿分為l00分?，F(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期一Tomatta主要從有無疼痛、踝關(guān)節(jié)活動范圍和有無成角畸形等三方面來評價骨折臨床治療結(jié)果。優(yōu)：無疼痛；背屈大于5度，跖屈大于40度；成角畸形小于3度。良：間隙性疼痛，可用非類固醇藥緩解；背屈0-5度，跖屈30-40度；外翻成角畸形3-5度，內(nèi)翻小于3-5度。可：疼痛已影響日常生活，需用麻醉藥緩解；背屈-5-0度，跖屈25-30度；外翻5-8度，內(nèi)翻3-5度。差：頑固性疼痛；背屈小于-5度，跖屈小于25度；外翻大于8度，內(nèi)翻大于5度?，F(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期一Mazur(1979)踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)

1疼痛：

2功能：

3行走距離：

4拐杖或支具：

5登山：

6下山：

7上樓：

8下樓：

9提踵：

10跑步：

11中立位背屈活動范圍：

12跖屈活動范圍：

現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期一Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3／4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1／2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1／2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

現(xiàn)在是43頁\一共有47頁\編輯于星期一Teeny和Wiss優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無痛，步態(tài)正常，無腫脹，踝關(guān)節(jié)活動范