瀏覽缺血性腦血管病下專家講座

瀏覽缺血性腦血管病楊保忠

邯鄲—南宮冀南長城醫(yī)院瀏覽缺血性腦血管病下第1頁*急性腦梗死

*解剖、影像

*診療、判別

*臨床分型、分期治療（個(gè)體化治療）

*前景

瀏覽缺血性腦血管病下第2頁急性缺血性腦梗死治療分層、分型、個(gè)體化治療（四部分）

瀏覽缺血性腦血管病下第3頁腦血栓形成

（cerebralthrombosis）

腦梗死（cerebralinfraction）是缺血性卒中（ischemicstroke）總稱，包含腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。瀏覽缺血性腦血管病下第4頁[A:腦血栓形成概念]指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化造成血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引發(fā)腦局部血流降低或供血中止，腦組織缺血缺氧造成軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。瀏覽缺血性腦血管病下第5頁[B:病因及發(fā)病機(jī)制]1、動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加速動(dòng)脈粥樣硬化；各種A?,血液病，腦淀粉樣血管病，MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。2、血管痙攣,抗磷脂抗體綜合征、蛋白C及蛋白S異常，抗凝血酶Ⅲ缺乏，纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。3、病因未明瀏覽缺血性腦血管病下第6頁微栓學(xué)說：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流抵達(dá)血管狹窄處。當(dāng)血流減慢時(shí)，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中止，形成腔隙性梗死或腦梗死瀏覽缺血性腦血管病下第7頁[C:病理及病理生理]1、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)A系統(tǒng)，1/5發(fā)生在椎-基底A系統(tǒng)。閉塞血管依次為頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大前前A及椎-基底A。病理分期：（1）超早期（1-6h）；腦組織改變不顯著；（2）急性期（6-24h）；顯著缺血改變；（3）壞死期（24-48h）；（4）軟化期（3d-3w）；(5)恢復(fù)期（3-4w后）。瀏覽缺血性腦血管病下第8頁2、病理生理：中心壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶（ischemicnenumbra）損傷可逆轉(zhuǎn)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功關(guān)鍵。腦血流再通超出了再灌注時(shí)間窗（是一個(gè)有效時(shí)間）時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加重--再灌注損傷。瀏覽缺血性腦血管病下第9頁

超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶關(guān)鍵，

減輕再灌注損傷關(guān)鍵是主動(dòng)采取腦保護(hù)辦法。血栓自溶功效：18小時(shí)后開始自溶；瀏覽缺血性腦血管病下第10頁[D:臨床類型]

1、依據(jù)癥狀體征發(fā)生發(fā)展過程分為：（1）完全性卒中（completestroke）:N功能損傷較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（<6h）達(dá)高峰。（2）進(jìn)展性卒中（progressivestroke）：發(fā)病后病情在48h內(nèi)逐步進(jìn)展。（3）可逆性缺血性神經(jīng)功效缺失（RIND）：>24h，<3周。瀏覽缺血性腦血管病下第11頁2、依據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)分為：（1）大面積腦梗死：主干或?支完全性卒中，癥狀重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。（2）分水嶺腦梗死（cerbralwatershedinfarction,CWSI）：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺局部缺血。多由血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。（3）出血性梗死（hemorrhagicinfarct）：常繼發(fā)于大面積腦梗死后，A壞死血液漏出或繼發(fā)出血。（4）復(fù)發(fā)性腦梗死（multipleinfarct）兩個(gè)或兩個(gè)以上供血系統(tǒng)血管閉塞引發(fā)，常為屢次發(fā)作所致。瀏覽缺血性腦血管病下第12頁急性腦梗死分型治療大量臨床病理研究證實(shí)急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包含不一樣病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸疾病總稱。決定病情輕重和預(yù)后決定原因是：閉塞血管及其引發(fā)腦梗死灶大小、位置。

瀏覽缺血性腦血管病下第13頁能夠預(yù)測臨床惡化臨床征象極少。雙側(cè)上瞼下垂和累及非優(yōu)勢半球患者風(fēng)險(xiǎn)可能增高。多變量分析發(fā)覺，高血壓病史、心力衰竭病史、白細(xì)胞數(shù)量增高、低密度影超出50％MCA供血區(qū)和累及其它血管供血區(qū)都使發(fā)生致死性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增高。早期需要機(jī)械通氣患者增高死亡風(fēng)險(xiǎn)。瀏覽缺血性腦血管病下第14頁輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、l～2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引發(fā)大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療方法也難以挽救。所以，急性腦梗死治療不能一概而論。

瀏覽缺血性腦血管病下第15頁國際上有按病程把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型。或分為改進(jìn)型、穩(wěn)定型和惡化型三型，但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不一樣時(shí)間就診，就能夠定為不一樣型。也有些人采取Adama分型法：即按梗死灶大小分為：

大梗死（>3cm，累及2個(gè)以上腦解剖部位）小梗死（l.5～3cm）和腔隙性梗死（≤l.5cm）等類型。

瀏覽缺血性腦血管病下第16頁但現(xiàn)在看來這種分型不能適應(yīng)發(fā)病急性期內(nèi)，CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小情況下，快速分型以確定需緊急治療病例臨床要求。國內(nèi)有學(xué)者提出按急性腦梗死發(fā)病時(shí)間劃分為不一樣階段，采取不一樣治療方法。這實(shí)際是分期治療。沒有分型只提分期，會(huì)造成全部急性腦梗塞病人都要按此治療錯(cuò)覺。開始治療前必須分型，目標(biāo)是區(qū)分病人輕重緩急，方便實(shí)施針對性治療。

瀏覽缺血性腦血管病下第17頁我國以輕型病人占多數(shù)尤其主要。因?yàn)橹匦洼p治當(dāng)然不能救治病人，而輕型重治不但勞民傷財(cái)，浪費(fèi)人力物力，也可能產(chǎn)生醫(yī)源性損害。臨床分型對藥品療效評價(jià)也十分主要，如治療與對照組都選輕型病例（如腔隙性梗死），即使療效不錯(cuò)，并不能說明該藥品對急性腦梗死真正有療效。

那么急性腦梗死應(yīng)怎樣分型？提議采取英國Bamford等提出分型。Bamford急性腦梗死分為四個(gè)亞型：1、全前循環(huán)梗死（TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）。前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包含大腦中和大腦前動(dòng)脈；后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū)。

瀏覽缺血性腦血管病下第18頁這四個(gè)亞型臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征表現(xiàn)：（l）大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。2、PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。3、POCI表現(xiàn)為各種程度椎基動(dòng)脈綜合征：（l）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功效障礙，視野缺損。4、LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。

瀏覽缺血性腦血管病下第19頁此分型法最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢驗(yàn)結(jié)果，CT、MRI未能發(fā)覺病灶時(shí)就可依據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）快速分出四個(gè)亞型，并同時(shí)提醒閉塞血管和梗塞死大小及部位。l、TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引發(fā)大片腦梗死；2、PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引發(fā)大小不等梗塞死；3、POCI：腦干、小腦梗死；4、LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引發(fā)小腔隙灶。

瀏覽缺血性腦血管病下第20頁TACI和少數(shù)較重PACI、POCI才是需緊急溶栓亞型。這對指導(dǎo)治療、評定預(yù)后有主要價(jià)值。而且復(fù)查CT或MRI即可最終確定分型.提議急診病人CT排除腦出血后，就可采取此種分型，按亞型決定采取溶栓、或開放側(cè)枝循環(huán)、或溶栓與腦保護(hù)結(jié)合，甚至單純對癥治療。瀏覽缺血性腦血管病下第21頁我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中半數(shù)以上，普通無昏迷等全腦癥狀，很多病人是體檢發(fā)覺。只需對癥處理，無須盲目使用昂貴復(fù)雜特殊治療，預(yù)后良好。應(yīng)注意防止降壓、脫水過分。又因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在Fisher匯報(bào)病例腔隙合并出血者占5%左右。應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血可能，而且對腔隙梗死并無好處。

瀏覽缺血性腦血管病下第22頁急重型腦梗死分期治療主要腦動(dòng)脈血栓或栓塞引發(fā)急重型腦梗死TACI和部分POCl，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中。為指導(dǎo)治療主張按病程再分為4期，依據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)確定其處于那一期而采取對應(yīng)治療：

瀏覽缺血性腦血管病下第23頁1、急性期治療標(biāo)準(zhǔn)：①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗3-6小時(shí)；②針對腦梗死后缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；③個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，整體化觀念（心、其它臟器、并發(fā)癥等）；④對卒中危險(xiǎn)原因干預(yù)。瀏覽缺血性腦血管病下第24頁切忌每日液體過多：液體多了對心肺造成沉重負(fù)擔(dān)；切忌用藥品品種過多：藥品代謝無非是肝、腎，品種繁多除對肝腎負(fù)擔(dān)加重以外，藥品間相互作用也可造成病情惡化；切忌每餐進(jìn)食過多過快；切忌脫水過多；盡可能確保正常體溫；一旦感染，應(yīng)用高等級足量抗菌素；注意營養(yǎng)情況，注意通便。

瀏覽缺血性腦血管病下第25頁發(fā)病6-24h治療：因?yàn)榻M織破壞已到達(dá)細(xì)胞水平，血管再通會(huì)造成再灌流出血，所以不選擇溶栓。用脫水藥同時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑（胞二磷膽堿、尼莫地平、ACE抑制劑）。瀏覽缺血性腦血管病下第26頁3h 線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫，

<6h 腦組織改變尚不顯著，屬可逆行。

6-12h 細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞；

2d 局部水腫；

3d 梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血；

瀏覽缺血性腦血管病下第27頁1w :出現(xiàn)中心壞死；

3w :梗塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走；

6w :小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， 1-2y:此期又稱為恢復(fù)期，可連續(xù)數(shù)月至1、2年。瀏覽缺血性腦血管病下第28頁2:治療方法（1）對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。（2）超早期溶栓治療：靜脈溶栓法、動(dòng)脈溶栓。瀏覽缺血性腦血管病下第29頁（3）腦保護(hù)治療（4）抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，普通用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。（5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥品：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。瀏覽缺血性腦血管病下第30頁（6）抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者死亡率和復(fù)發(fā)率，藥品：阿斯匹林、氯吡格雷。（7）卒中單元（strokeunit.SU）中、重度病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。（8）急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，不宜使用細(xì)胞營養(yǎng)劑腦活素等。瀏覽缺血性腦血管病下第31頁l、復(fù)流時(shí)窗期：

為癥狀出現(xiàn)3-6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)主動(dòng)在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流，可望逆轉(zhuǎn)病程，減輕病殘。對輕型病例還能夠經(jīng)過升壓、擴(kuò)容等方法，在時(shí)間窗內(nèi)開放側(cè)枝循環(huán)、尋找降低再灌流損害有效復(fù)流路徑。2、腦水腫顱高壓期，在復(fù)流時(shí)窗期后，即發(fā)病超出6小時(shí)，按閉塞血管和梗死灶大小，可連續(xù)2～4周。除偏癱、失語等局灶癥狀外，多有不一樣程度意識(shí)障礙等全腦癥狀。

瀏覽缺血性腦血管病下第32頁治療對策應(yīng)重視：l）對癥治療，如維持呼吸、血壓、血容量及心肺功效穩(wěn)定；2）主動(dòng)抗腦水腫、降顱壓（包含外科方法），預(yù)防腦疝形成；3）預(yù)防合并癥，幫助機(jī)體渡過調(diào)控障礙難關(guān)。4）適當(dāng)應(yīng)用抗凝、降纖及抗血小板療法，尤其是進(jìn)展性卒中。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，應(yīng)該把對癥治療看作是科學(xué)、主動(dòng)綜合治療方法。80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改進(jìn)，其根本原因在于急性期支持療法及后期康復(fù)治療改進(jìn)，中風(fēng)病房和中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房建立也起主要作用。90年代后期我國稱：卒中單元

瀏覽缺血性腦血管病下第33頁急性缺血性腦梗死治療方法評價(jià)

（五部分AAAAA）治療方法很多，藥品也是日新月異，但怎樣選擇、怎么選擇令人眼花繚亂！瀏覽缺血性腦血管病下第34頁（一）普通治療l、支持療法，l）保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，要給予氣道支持及輔助通氣。盡可能減輕腦缺氧，定時(shí)監(jiān)測PaO2和PaCO2。2）預(yù)防和治療呼吸道感染及尿路感染，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素。3）預(yù)防消化道出血，重型病人可適當(dāng)應(yīng)用H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑。

瀏覽缺血性腦血管病下第35頁4）預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等，可考慮皮下注射低分子肝素或肝素制劑。5）維持營養(yǎng)，發(fā)病3天仍不能進(jìn)食者鼻飼。6）預(yù)防電解質(zhì)紊亂，尤其是應(yīng)用大量脫水劑時(shí)，注意補(bǔ)充和監(jiān)測。7）早期進(jìn)行康復(fù)治療，并及時(shí)預(yù)防褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。支持療法非常主要，某種程度上決定著病人預(yù)后。瀏覽缺血性腦血管病下第36頁2、降血壓問題西班牙一項(xiàng)臨床研究結(jié)果發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功效損失最嚴(yán)重且死亡率最高研究提出，住院后24小時(shí)內(nèi)快速降壓者，倘若收縮壓降低超出30mmHg，舒張壓降低超出20mmHg，一樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功效損失且梗死體積大。瀏覽缺血性腦血管病下第37頁急性腦梗死患者，降壓藥要慎用。參考國外經(jīng)驗(yàn)，如平均血壓[收縮壓+(舒張壓×2)]÷3>l7.3kPa（130mmHg）或收縮壓>29.3kpa（220mmHg），提議慎服降血壓藥品，用腦血管擴(kuò)張劑時(shí)也應(yīng)注意血壓改變。顱內(nèi)壓顯著升高患者，血壓升高可能是一個(gè)代償反應(yīng)，以維持灌注壓。在此情況下，忌用降血壓制劑。瀏覽缺血性腦血管病下第38頁腦卒中病人血壓升高原因不清：可能半數(shù)左右以前就有高血壓，顱內(nèi)壓升高，患者Cnshing反射能升高血壓，繼發(fā)交感神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)是有有益自我調(diào)整，對缺血性半暗帶血流增加相關(guān)。瀏覽缺血性腦血管病下第39頁腦梗塞急性發(fā)病時(shí)病人血壓改變范圍很大（140-220/70-110mmHg）。血壓升高很常見。這種血壓升高對改進(jìn)腦缺血后灌注壓降低有改進(jìn)作用，假如急于降壓治療，將有可能加重半暗帶缺血。所以對于缺血性腦卒中急性期病人，在血壓大于220/120mmHg時(shí)能夠慎重降壓，血壓宜逐步調(diào)整到180/100mmHg左右，不宜低于發(fā)病前血壓水平。瀏覽缺血性腦血管病下第40頁StrokeInpatientswithacutestroke,theeffectsofmanyyearsofhypertensiononbloodvesselwallscannotbereversedin1or2daysbypreciptouslyloweringbloodpressure.對于急性卒中，因?yàn)槎嗄旮哐獕簩ρ鼙谟绊?，快速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中瀏覽缺血性腦血管病下第41頁Infact,radicaldecreaseinbloodpressuremayreducecerebralperfusion,whichcanleadtoprofoundworseningofneurologicdeficits.瀏覽缺血性腦血管病下第42頁Insomeindividualswithflow-dependentstroke,bloodpressurethatareusuallyexcessivemustbetoleratedduringtheweeksittakesforcollateralcirculationtobecomefirmlyestablished.有些血流依賴性卒中個(gè)體，對血壓需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后一星期之內(nèi)必須保持足夠灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。瀏覽缺血性腦血管病下第43頁低血壓急性缺血性腦卒中患者極少有低血壓，若發(fā)覺，應(yīng)查明原因。最常見原因是血容量降低，主要處理是糾正血容量過低，用升壓藥和靜脈輸液有利于心輸出量恢復(fù)到最正確狀態(tài)。另外，還要注意引發(fā)血壓降低其它常見原因如消化道出血、感染及心源性原因。

瀏覽缺血性腦血管病下第44頁3、血糖：高血糖會(huì)加重急性腦梗死。所以，急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)高血糖處理同其它高血糖狀態(tài)，急性期不宜輸注高糖液體。也應(yīng)盡可能防止低血糖，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)糾正。

瀏覽缺血性腦血管病下第45頁控制血糖①空腹血糖高于7.5mmol/L時(shí),適當(dāng)應(yīng)用降糖藥.②急性期常規(guī)查血糖,必要時(shí)觀察血糖動(dòng)態(tài)改變.瀏覽缺血性腦血管病下第46頁高血糖與預(yù)后及溶栓后

出血轉(zhuǎn)化是否相關(guān)？德國海德堡大學(xué)DavidM.Kent及WernerHacke等教授就相關(guān)“溶栓相關(guān)癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)并不是rt-PA治療結(jié)果”匯報(bào)。匯報(bào)中指出：血糖高卒中患者進(jìn)行rt-PA溶栓治療預(yù)后不良，且輕易發(fā)生癥狀性腦出血。由此，揭示血糖升高與預(yù)后關(guān)系以及與rt-PA治療關(guān)系很有必要。瀏覽缺血性腦血管病下第47頁DavidM.Kent在1971例急性腦梗死患者中，980例行rt-PA溶栓治療。

結(jié)果發(fā)覺：（1)血糖高與不良轉(zhuǎn)歸顯著相關(guān)（mRS≥5），不論應(yīng)用rt-PA是否，血糖增高1mmol/L,不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率增加8%；（2)血糖高與rt-PA治療后出血轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)，血糖增高1mmol/L，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加7%；（3)血糖降低1mmol/L,不良轉(zhuǎn)歸率有降低3%趨勢，不過沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除了上述相關(guān)性，高血糖與rt-PA治療是否無關(guān)。這個(gè)研究表明，急性卒中血糖升高則預(yù)后不良，不論是否應(yīng)用rt-PA治療。瀏覽缺血性腦血管病下第48頁4、顱內(nèi)高壓和腦水腫：急性缺血性腦卒中患者一周內(nèi)死亡常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。多數(shù)發(fā)生在較大顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞和大面積腦梗死或小腦梗死患者。腦水腫普通在3～5天到達(dá)高峰。瀏覽缺血性腦血管病下第49頁盡管循證醫(yī)學(xué)還沒有證據(jù)提醒過分通氣、常規(guī)劑量或大劑量皮質(zhì)類固醇、速尿、甘露醇、甘油或其它降顱壓辦法能改進(jìn)缺血性腦腫脹患者轉(zhuǎn)歸。然而臨床依舊進(jìn)行著。瀏覽缺血性腦血管病下第50頁1967年，Klatzo從發(fā)病機(jī)理和病理方面首先提出將腦水腫分：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫1975年，F(xiàn)ishman提出間質(zhì)性水腫1979年，Miller提出，低滲透性腦水腫液體靜壓力性腦水腫瀏覽缺血性腦血管病下第51頁臨床尚同一病因?？赏瑫r(shí)或先后發(fā)生不一樣類型腦水腫，極少以單一類型出現(xiàn)，所以要注意區(qū)分清哪種類型腦水腫為主。瀏覽缺血性腦血管病下第52頁腦水腫處理標(biāo)準(zhǔn)：（l）降低顱內(nèi)壓；（2）維持足夠腦血液灌注，防止缺血惡化；（3）預(yù)防腦疝。急性缺血性腦卒中治療應(yīng)限制液體，5%葡萄糖液體可能加重腦水腫，故應(yīng)慎用。瀏覽缺血性腦血管病下第53頁可能增加顱內(nèi)壓一些原因（如缺氧、高二氧化碳血癥及高熱等）應(yīng)予糾正。腦水腫顱內(nèi)壓增高患者能夠給予過分通氣、高滲利尿和提升膠體滲透壓。慣用有效降顱內(nèi)壓藥品仍為甘露醇，現(xiàn)多用半量（0.5g/Kg），也可用果糖甘油，利尿劑中慣用速尿，速尿與甘露醇常交替使用。提升膠體滲透壓慣用白蛋白，重癥病人可三者聯(lián)合應(yīng)用。

瀏覽缺血性腦血管病下第54頁1、時(shí)機(jī)掌握:發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)水腫較輕，72小時(shí)達(dá)高峰，依據(jù)梗塞面積，水腫范圍調(diào)整，假如有中線或結(jié)構(gòu)性移位者一定及時(shí)應(yīng)用；2、藥品選擇:主要選取甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；3、量使用:成人可按0.75～1.0g／kg／次，老人減半；提議半量使用／次，增加次數(shù)，在甘露醇后３０分鐘加用速尿效果更加好，液體總量不應(yīng)包含脫水藥品。瀏覽缺血性腦血管病下第55頁尤其提醒：關(guān)注高鈉和低鈉血癥，尤其是在老年人和較長時(shí)間意識(shí)障礙病人或者突然意識(shí)改變，更要給予關(guān)注腦外髓鞘脫失。瀏覽缺血性腦血管病下第56頁甘露醇為何能降顱壓？作用機(jī)制：經(jīng)過滲透性脫水而降低腦組織水含量。研究表明，甘露醇只能降低腦組織含水量20％左右。Winkler認(rèn)為甘露醇還可能存在比滲透性脫水降壓更有效作用機(jī)制。瀏覽缺血性腦血管病下第57頁當(dāng)快速靜點(diǎn)后，CSF中甘露醇去除比血清中去除慢，使甘露醇在CSF中滯留。其可增加震顫及缺血區(qū)腦血流量，降低血漿粘度及紅細(xì)胞聚集性，增加紅細(xì)胞變形性，從而保護(hù)缺血區(qū)微循環(huán)。在改進(jìn)微循環(huán)同時(shí)，也促進(jìn)了組織水平氧轉(zhuǎn)運(yùn)，最終使腦動(dòng)脈血管反射性收縮，從而降低腦血容量，降低顱內(nèi)壓。瀏覽缺血性腦血管病下第58頁甘露醇及其腦水腫程度于改進(jìn)缺血后神經(jīng)功效損害程度無關(guān)。也就是說，甘露醇除脫水降顱壓外，還可能經(jīng)過其它路徑改進(jìn)腦缺血后神經(jīng)功效損害。主要是去除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，預(yù)防半暗帶不可逆損傷，降低梗塞面積。甘露醇連續(xù)慢點(diǎn)比快點(diǎn)在腦缺血后神經(jīng)功效損傷改進(jìn)程度上更顯著。瀏覽缺血性腦血管病下第59頁皮質(zhì)激素治療腦梗死后腦水腫及顱內(nèi)壓增高臨床研究已證實(shí)無效，而且增加感染機(jī)會(huì)，不宜使用。半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時(shí)，若應(yīng)用甘露醇無效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)減壓不失為一個(gè)救命辦法，但會(huì)遺留嚴(yán)重殘疾。瀏覽缺血性腦血管病下第60頁在早期發(fā)生腦水腫患者中，主動(dòng)控制顱內(nèi)壓并不是一個(gè)確定目標(biāo)。控制MCA梗死后腦水腫標(biāo)準(zhǔn)之一是預(yù)防組織移位和腦干移位引發(fā)深入惡化。

一樣，小腦腫脹處理應(yīng)包含枕骨下開顱減壓術(shù)以去除壞死組織。腦腫脹初步處理應(yīng)包含限制游離水以防止可能加重水腫低滲液體。床頭抬高20?！?0。以促進(jìn)靜脈回流。應(yīng)防止使用抗高血壓藥，尤其是含有腦血管擴(kuò)張作用藥品。瀏覽缺血性腦血管病下第61頁5、降低體溫能縮小梗死范圍，如患者發(fā)燒應(yīng)予病因治療并用退熱藥或用物理降溫控制體溫。降溫治療:①并發(fā)感染者,主動(dòng)選取抗生素.②物理降溫包含冰袋、冰帽及降溫床等.③必要時(shí)藥品降溫,甚至亞冬眠療法.瀏覽缺血性腦血管病下第62頁亞低溫對腦電活動(dòng)和腦細(xì)胞活動(dòng)都含有抑制作用，可顯著降低腦代謝和氧耗。國內(nèi)外通常將低溫分為:輕度低溫（33~35℃）、中度低溫（28~32℃）、深度低溫（17~27℃）和超深低溫（2~16℃），又將前兩這合稱為亞低溫。已經(jīng)有大量動(dòng)物模型試驗(yàn)證實(shí)，28~35℃亞低溫含有確切神經(jīng)保護(hù)作用。瀏覽缺血性腦血管病下第63頁低溫腦保護(hù)作用經(jīng)過多路徑、多步驟來實(shí)現(xiàn)。①降低乳酸蓄積；②降低EAA釋放，緩解有害物質(zhì)對腦組織損傷；③減輕腦缺血誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)性腦損傷；④抑制NO生成，減輕再灌注損傷；⑤促進(jìn)即刻早期基因（immediateearlygenes,IEGs）表示，抑制細(xì)胞凋亡；⑥降低Ca2+內(nèi)流，調(diào)整鈣調(diào)蛋白激酶活性；⑦穩(wěn)定細(xì)胞膜；⑧減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；⑨改進(jìn)腦血液循環(huán)，抑制缺血后再灌注高灌注，改進(jìn)缺血周圍區(qū)低灌注。另外瀏覽缺血性腦血管病下第64頁其機(jī)制可能包含：①降低腦耗氧量，每降低1℃腦組織耗氧量下降7%。②保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦水腫。腦缺血時(shí)血-腦脊液屏障遭到破壞，血-腦脊液屏障開放程度對腦組織溫度尤其敏感。③抑制內(nèi)源性有害因子生成和釋放，如谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸、自由基、NO、白三烯B4、乙酰膽堿等，從而延緩缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元變性死亡速度。④阻止Ca2+內(nèi)流，恢復(fù)鈣/鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ和蛋白酶C活化。⑤抑制炎癥反應(yīng)，低溫可抑制白細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞活化，抑制TNF-α、IL-1α、IL-6釋放，從而起到抑制凋亡作用。⑥抑制神經(jīng)元凋亡，和DNA裂解，細(xì)胞凋亡和DNA裂解是半暗帶內(nèi)神經(jīng)元破壞主要機(jī)制，低溫能顯著抑制凋亡，同時(shí)可增加內(nèi)源性抗凋亡蛋白Bcl-2含量。

瀏覽缺血性腦血管病下第65頁6、溶栓治療

幾項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果證實(shí)；鏈激酶（SK）溶栓死亡率高，效果差.組織型纖溶酶原激活物（t-PA）溶栓（發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)）研究結(jié)果表明，神經(jīng)功效恢復(fù)正常者較對照組增加ll%。盡管治療組36小時(shí)內(nèi)顱出血病例顯著增加（6.4%比0.6%），然而3個(gè)月后，對照組和治療組死亡率比較差異無顯著意義，t-PA治療未增加死亡率。l997年獲FDA同意。（因?yàn)槿芩ㄖ委熒刑幱谠缙谘芯侩A段，早期出血率高，其危險(xiǎn)/療效比還需明確。尤其國內(nèi)醫(yī)療糾紛日趨嚴(yán)重，所以，應(yīng)用溶栓治療應(yīng)極為慎重。）瀏覽缺血性腦血管病下第66頁加拿大激活酶治療卒中療效研究（CASES）[]深入證實(shí)了tPA療效。它包含60個(gè)醫(yī)學(xué)中心共1099例患者。治療后90d，30%患者無神經(jīng)功效缺損或僅有很小神經(jīng)功效缺損（NIHSS0~1分），46%患者能獨(dú)立生活（mRS0~2分），有癥狀出血率為4.6%。良好轉(zhuǎn)歸預(yù)測原因包含基礎(chǔ)NIHSS評分、基礎(chǔ)ASPECT評分、年紀(jì)、基礎(chǔ)血糖水平和房顫，有癥狀出血預(yù)測原因?yàn)槠骄鶆?dòng)脈血壓和血糖水平。

瀏覽缺血性腦血管病下第67頁溶栓治療在美國卻沒有得到充分應(yīng)用。Nilasena等[]分析了14295例急性缺血性卒中患者病案資料，發(fā)覺只有1.7%患者接收了溶栓治療。在接收治療患者中，有32%缺乏溶栓治療完整統(tǒng)計(jì)，49%與治療指導(dǎo)方針推薦劑量、時(shí)間或血壓控制存在偏差。瀏覽缺血性腦血管病下第68頁在北京、上海、廣州等城市溶栓率到達(dá)4～6%。年度基本到達(dá)歐美國家3年前水平，溶栓成功率在60%左右。不成功主要原因：入選標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、藥品劑量不規(guī)范、并發(fā)癥處理不恰當(dāng)?shù)?。瀏覽缺血性腦血管病下第69頁嚴(yán)格溶栓適應(yīng)癥和時(shí)間窗

(1)病例入選標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)病6小時(shí)內(nèi).②腦CT除外顱內(nèi)出血,沒有與神經(jīng)功效缺失相對應(yīng)低密度改變,可有與神經(jīng)功效缺失不相對應(yīng)腔隙性梗死.③無顯著意識(shí)障礙(昏迷).④肢體癱瘓肌力3級以下.⑤年紀(jì)小于75歲.⑥患者或家眷簽字同意.瀏覽缺血性腦血管病下第70頁溶栓治療對象溶栓治療對象:發(fā)病3-6小時(shí)以內(nèi)急性缺血性卒中，CT掃描除外腦出血。

溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。 TIA階段主動(dòng)使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治療，尤其是頻繁發(fā)作TIA；當(dāng)前認(rèn)為發(fā)作連續(xù)30分鐘以上TIA應(yīng)視為急性卒中。

瀏覽缺血性腦血管病下第71頁Maiza等發(fā)覺r-tPA溶栓效果與豆紋動(dòng)脈是否閉塞相關(guān)。豆紋動(dòng)脈不受累者，溶栓后效果良好率為85%，倘若豆紋動(dòng)脈閉塞，溶栓后效果良好率僅為45%。瀏覽缺血性腦血管病下第72頁HorizontalM1-segment

givesrisetothelaterallenticulostriatearterieswhichsupplypartofheadandbodyofcaudate,globuspallidus,putamen(豆、蒼白球、殼）andtheposteriorlimboftheinternalcapsule.

瀏覽缺血性腦血管病下第73頁病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①溶栓之前臨床表現(xiàn)已顯著改進(jìn).②全身活動(dòng)性出血傾向,血小板計(jì)數(shù)<10萬/mm3.③近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷.④近6個(gè)月有消化道出血,近3個(gè)月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎,以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷.⑤顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及可疑SAH.⑥嚴(yán)重心功效不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎,及已知嚴(yán)重肝腎功效不全.⑦妊娠.⑧正在使用肝素等抗凝治療.⑨未經(jīng)控制高血壓,收縮壓<200mmhg,舒張壓<100mmhg.⑩疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死.瀏覽缺血性腦血管病下第74頁(3)給藥方法:①尿激酶(UK):50-150萬單位(普通100萬單位)溶于100-200mlNSivgtt<2小時(shí).若肌力恢復(fù)>1度,放慢速度,再追加25萬單位.若肌力恢復(fù)<1度,再觀察15分鐘,恢復(fù)仍不顯著,無腦出血表現(xiàn)時(shí),可再追加25-50萬單位.②r-tPA:總量0.9mg/kg,總量10%IV,其余90%ivgtt<1小時(shí).(4)終止治療標(biāo)準(zhǔn)給藥過程中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng),如寒戰(zhàn)、過敏或病情加重疑有腦出血者.(5)合并用藥:①低分子右旋糖苷500ml,ivgtt,qd,10天.②可用甘露醇,制酸藥.③溶栓治療24小時(shí)內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥品.24小時(shí)后開始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg,qd,共10天,以后改為100mg,qd,共用90天.④可用降壓藥.瀏覽缺血性腦血管病下第75頁A:尿激酶（UK）尿激酶（UK）是當(dāng)前國內(nèi)溶栓最慣用溶栓藥品，它是一個(gè)蛋白水解酶，呈雙鏈型。既可裂解血栓表面纖維蛋白，又可裂解游離于血液中纖維蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)癥較多。瀏覽缺血性腦血管病下第76頁尿激酶直接激活纖溶酶原，療效確切。100萬～150萬u(最大量345萬u，我認(rèn)為很不安全，輕易醫(yī)療糾紛)其中10%首次靜推，其余置入葡萄糖注射液中靜滴。在6h內(nèi)經(jīng)動(dòng)脈或動(dòng)脈導(dǎo)管血栓內(nèi)注射尿激酶，治療大腦中動(dòng)脈(MCA)主干及主要分支、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈堵塞，可使相當(dāng)一部分患者動(dòng)脈再通，從而快速改進(jìn)病情。動(dòng)脈給藥量18萬～120萬u。

瀏覽缺血性腦血管病下第77頁B、重組尿激酶原（rpro-UK）重組尿激酶原（rpro-UK）[]是由411個(gè)氨基酸殘基組成單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，能特異地與血栓部位纖維蛋白結(jié)合，并被血栓部位存在微量纖溶酶限制性水解成雙鏈尿激酶而展現(xiàn)活性，后者再將血栓吸附纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶。經(jīng)過一連串酶促反應(yīng)，rpro-UK活性大大增加，引發(fā)血栓局部纖溶現(xiàn)象，而對全身纖溶系統(tǒng)活性影響較小，其特殊血栓專一性可降低全身出血和腦出血，尿激酶原有抗血小板聚集功效可預(yù)防溶栓后再梗形成。瀏覽缺血性腦血管病下第78頁第30屆國際卒中大會(huì)報(bào)道:TonyFurlan報(bào)道了去氨普酶治療急性缺血性卒中劑量擴(kuò)大試驗(yàn)(DEDAS)研究結(jié)果。這項(xiàng)試驗(yàn)是最近公布去氨普酶治療急性缺血性卒中(DIAS)試驗(yàn)伴隨研究。共有38例病人在卒中癥狀發(fā)作3~9小時(shí)內(nèi)接收了撫慰劑治療、90mcg/kg去氨普酶治療或125mcg/kg去氨普酶（一個(gè)從吸血蝙蝠唾液中提取溶栓藥品）治療。

瀏覽缺血性腦血管病下第79頁C、去氨普酶和tPA相比去氨普酶含有潛在優(yōu)點(diǎn)，它不激活NMDA受體、半衰期更長、使用單次注射取代長時(shí)間輸液。受試者入選標(biāo)準(zhǔn)是MRI證實(shí)彌散灌注缺失面積達(dá)20%以上和皮層組織低灌注區(qū)域超出2cm。在第90天時(shí)，撫慰劑組有25%病人臨床結(jié)果有所改進(jìn)，90mcg/kg組有28.6%病人結(jié)果有所改進(jìn)，而125mcg/kg組百分比為60%。主要是，在接收治療病人中，無人出現(xiàn)癥狀性ICHs。當(dāng)前研究人員正在策劃一項(xiàng)更大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

瀏覽缺血性腦血管病下第80頁在全部卒中病例中，缺血性卒中占快要85%百分比。而對于這一嚴(yán)重疾病除了在缺血發(fā)生3小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療外，當(dāng)前尚沒有其它循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效方法能夠阻止卒中發(fā)生。瀏覽缺血性腦血管病下第81頁C:t-PA和/或者Rt-PA（詳見：急性缺血性卒中搶救溶栓治療路徑）組織纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)，減弱纖溶酶原激活物抑制因子(PAI)，促進(jìn)纖溶酶生成而溶解血栓，慣用量t-PA≤0.85mg/kg，動(dòng)脈給藥t-PA20～100mg/次。慣用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓，慣用量10～100mg，動(dòng)脈給藥20～200mg。病情嚴(yán)重者慎用。瀏覽缺血性腦血管病下第82頁7、超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療：動(dòng)脈溶栓普通方法是采取Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，借助DSA圖像跟蹤，由微導(dǎo)管導(dǎo)航進(jìn)入腦血管，可進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。大腦中動(dòng)脈是高度特異性易形成血栓栓塞部位，在腦梗塞發(fā)作3-6h內(nèi)施行動(dòng)脈內(nèi)溶栓，能夠在腦組織不可逆性損傷之前對缺血性腦組織進(jìn)行缺血再灌注，從而改進(jìn)腦梗塞預(yù)后。瀏覽缺血性腦血管病下第83頁超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓優(yōu)點(diǎn)治療用藥劑量小，局部藥品濃度高，溶栓效果確切，再通時(shí)間短，對纖溶系統(tǒng)影響小，時(shí)間長，較為適合大血管單一血栓或少許血塊栓塞以及術(shù)后暫不宜靜脈溶栓患者瀏覽缺血性腦血管病下第84頁但動(dòng)脈溶栓需要DSA等昂貴檢驗(yàn)設(shè)備、操作復(fù)雜、耗時(shí)長、需訓(xùn)練有素介入和神經(jīng)?？漆t(yī)師配合，這使得動(dòng)脈溶栓難以在更多醫(yī)院開展，甚至許多符合條件病人也不能及時(shí)被施行動(dòng)脈溶栓治療瀏覽缺血性腦血管病下第85頁8、抗凝治療抗凝治療:適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中（包含肝素、低分子肝素和口服抗凝劑）長時(shí)期用于預(yù)防血栓擴(kuò)延和進(jìn)展性腦卒中。短暫性腦缺血發(fā)作、椎-基底動(dòng)脈血栓形成和預(yù)防腦栓塞再發(fā)療效不確定，如使用不妥，可增加顱內(nèi)和全身出血危險(xiǎn)。肝素是最慣用抗凝藥品，相關(guān)安全及療效確實(shí)切資料有限，結(jié)果互有分歧。瀏覽缺血性腦血管病下第86頁抗凝治療病例入選標(biāo)準(zhǔn)①急性缺血性中風(fēng),發(fā)病6-72小時(shí)(進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長).②頭顱CT或MRI排除腦出血.③無出血病史及出血傾向.④無嚴(yán)重肝腎功效損害者.瀏覽缺血性腦血管病下第87頁抗凝治療病例排除標(biāo)準(zhǔn)①難治性高血壓,收縮壓>200mmhg,舒張壓.100mmhg.②腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫.③嚴(yán)重肝腎功效不全.④4周內(nèi)做過大手術(shù).⑤血小板計(jì)數(shù)10萬/mm3以下.瀏覽缺血性腦血管病下第88頁抗凝治療給藥方法①低分子肝素:低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射,q12h,共10天.③普通肝素證實(shí)無效,增加出血危險(xiǎn),不再推薦應(yīng)用.(4)終止治療①疑有腦出血,復(fù)查腦CT示有腦出血.②消化道、泌尿道出血.(5)監(jiān)測項(xiàng)目注意檢測凝血四項(xiàng).瀏覽缺血性腦血管病下第89頁最近，最少有6項(xiàng)臨床研究和一項(xiàng)薈萃分析對肝素治療急性缺血性腦卒中提出質(zhì)疑。另外，肝素對預(yù)防心源性腦栓塞復(fù)發(fā)療效資料亦少，難于提出提議。關(guān)于神經(jīng)缺損到何種程度，CT顯示腦梗死面積多大就忌用肝素，也有分歧。肝素除增加腦出血危險(xiǎn)外，亦可引發(fā)血小板降低。低分子肝素有幾項(xiàng)研究報(bào)道，安全性增加，但其治療急性缺血性腦卒中療效尚待評定，當(dāng)前已經(jīng)有資料難于作出必定結(jié)論。瀏覽缺血性腦血管病下第90頁低分子肝素鈣含有顯著抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性較低(30IU/ml)。藥效學(xué)研究表明低分子肝素鈣可抑制體內(nèi)、外血栓和動(dòng)靜脈血栓形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時(shí)，出血可能性較小。針對不一樣適應(yīng)癥推薦劑量，低分子肝素不延長出血時(shí)間。在預(yù)防劑量，它不顯著改變APTT。瀏覽缺血性腦血管病下第91頁皮下和靜脈注射過量處置皮下和靜脈注射過量主要臨床征象為出血，應(yīng)檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)和其它凝血指標(biāo)，輕度出血時(shí)應(yīng)減量或推遲應(yīng)用，普通不需尤其治療。嚴(yán)重病例可注射鹽酸魚精蛋白或硫酸魚精蛋白中和本品，1單位鹽酸魚精蛋白中和1.6抗Xa因子國際單位低分子肝素鈣。瀏覽缺血性腦血管病下第92頁總之，肝素和口服抗凝劑應(yīng)用只能取決于主管醫(yī)生選擇。有一點(diǎn)是明確，口服抗凝劑劑量較國外文件報(bào)道劑量要小，約為其l/3～l/2。瀏覽缺血性腦血管病下第93頁9、降纖治療

血漿纖維蛋白原是參加血栓形成主要原因。降纖治療能降解纖維蛋白原，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞血管通透性和變形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，療效良好瀏覽缺血性腦血管病下第94頁慣用藥品包含：蛇毒降纖酶（defibrase）、巴曲酶（batoxobin）以及ancrod等。這種療法也應(yīng)早期應(yīng)用（發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)），尤其是合并有高纖維蛋白原血癥患者。大樣本、隨機(jī)、對照及雙盲研究報(bào)道不多，仍處于研究階段。瀏覽缺血性腦血管病下第95頁全國降纖酶臨床再評價(jià)研究協(xié)作組進(jìn)行二次大規(guī)模雙盲臨床研究證實(shí)了降纖酶安全性、有效性，同時(shí)也提出大面積腦梗塞應(yīng)作為降纖酶治療排除標(biāo)準(zhǔn)之一。？？瀏覽缺血性腦血管病下第96頁何種情況進(jìn)行降纖酶治療？降纖酶治療：血漿纖維蛋白原含量高于400mg%者可選取降纖酶治療瀏覽缺血性腦血管病下第97頁除纖至何種程度？怎樣降低出血并發(fā)癥問題應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢驗(yàn)纖維蛋白原:1.6g/L以下有效,1.0g/L以下慎用,0.5g/L以下停用

瀏覽缺血性腦血管病下第98頁降纖酶近期國內(nèi)完成大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照臨床試驗(yàn)證實(shí),應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平,改進(jìn)神經(jīng)功效,并降低卒中復(fù)發(fā)率.值得注意是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向.10u溶于NS250ml,ivgtt,共3天(或10u,5u,5u)瀏覽缺血性腦血管病下第99頁A、蛇毒降纖酶臨用前，用注射用水或生理鹽水適量使之溶解，加入至無菌生理鹽水100ml－250ml中，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。急性發(fā)作期：一次10單位，一日1次，連用3～4日。非急性發(fā)作期：首次10單位，維持量5～10單位，一日或隔日1次，二周為一療程。瀏覽缺血性腦血管病下第100頁B、巴曲酶巴曲酶當(dāng)前最為慣用，使用方法為：方案1：成人首次劑量為10u，以后隔天一次，5u，共用3次；方案2：首次10u,隔天10u,共用3次；方案3：10u，連續(xù)用3次。瀏覽缺血性腦血管病下第101頁注射用降纖酶與水楊酸類藥品（如阿司匹林）能否適用？抗凝血藥可加強(qiáng)降纖酶作用，引發(fā)意外出血；抗纖溶藥可抵消降纖酶作用，禁止聯(lián)用。瀏覽缺血性腦血管病下第102頁10、血液稀釋療法腦梗死時(shí)毛細(xì)血管血流變慢瘀滯，全血粘度可增加10—20倍。

紅細(xì)胞與血小板聚集形成微血栓。

不過據(jù)國外多中心、大規(guī)模研究結(jié)果證實(shí)，該療法無效，不值得推薦。瀏覽缺血性腦血管病下第103頁血液稀釋療法是指輸入適當(dāng)各種稀釋液或和放血、以期使血液濃度變稀，血細(xì)胞比容、血液粘稠度降低，血流阻力減小，從而改進(jìn)、增加腦局部血流量，到達(dá)治療疾病為目標(biāo)一個(gè)治療方法。血液稀釋能夠分3種：等容性稀釋、低容性稀釋、高容性稀釋、瀏覽缺血性腦血管病下第104頁我們臨床實(shí)踐中碰到患者確有血液粘度過高、血容量不足時(shí)，適量應(yīng)用低分子右旋糖酐（extran-40）和烴乙基淀粉注射劑（706代血漿）等改進(jìn)其循環(huán)情況，對患者還是有益。

但血壓過高不宜瀏覽缺血性腦血管病下第105頁11、抗血小板藥品抗血小板藥品能降低血小板聚集和血粘度。當(dāng)前，最慣用為阿司匹林、銀杏葉制劑和氯吡格雷，慣用于二期預(yù)防。瀏覽缺血性腦血管病下第106頁A:阿司匹林阿司匹林以小劑量為宜，普通50～l00mg/d為宜，（有資料顯示50mg以下不能到達(dá)預(yù)防目標(biāo))。因阿司匹林即刻作用，用于急性卒中可能有效。注意質(zhì)量胃內(nèi)崩解度。最近兩項(xiàng)隨機(jī)、撫慰劑對照臨床結(jié)果驗(yàn)證，中國急性卒中臨床研究（CAST）及國際卒中臨床研究（EST，36國參加）結(jié)果顯示，急性期使用阿司匹林160mg/d，共入選40,541例證實(shí)有效，可降低病死率和復(fù)發(fā)率。瀏覽缺血性腦血管病下第107頁B:血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑：Ridogrel(利多格雷)、Ozagrel(OKY-046，奧扎格雷)、Isbogrel(cv-4151)等。瀏覽缺血性腦血管病下第108頁奧扎格雷鈉是血栓素A2合成酶抑制劑，亦是抗血小板聚集藥，能抑制血栓素A2生成，同時(shí)促前列環(huán)素I2生成，所以具抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、增加血流量和供氧量作用，對腦梗塞有溶通和預(yù)防作用，抑制腦血管痙攣。對增加頸動(dòng)脈血流量和流速有一定作用，改進(jìn)微循環(huán)有相看成用［］，可使缺血半暗帶血供盡快恢復(fù)，深入促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)［］。瀏覽缺血性腦血管病下第109頁奧扎格雷鈉用多久？1-2周怎樣檢測？以下情況者禁用：1、出血性腦梗塞，或大面積腦梗塞深度昏迷者。2、有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功效不全，如嚴(yán)重心律不齊、心肌梗塞者。3、有血液病或有出血傾向者。4、嚴(yán)重高血壓收縮壓超出200毫米汞柱以上）。5、對本品過敏者。瀏覽缺血性腦血管病下第110頁12、腦保護(hù)劑：神經(jīng)元保護(hù)在分子水平上起作用，意在經(jīng)過藥品或其它伎倆，阻斷缺血后細(xì)胞壞死不一樣機(jī)制，延長細(xì)胞生存能力，也可用于高?；颊哳A(yù)防，促進(jìn)后期神經(jīng)元功效恢復(fù)，以到達(dá)治療目標(biāo)，是當(dāng)今研究熱點(diǎn)。瀏覽缺血性腦血管病下第111頁最新概念：保護(hù)神經(jīng)血管單元60-70年代:神經(jīng)保護(hù)主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥品和能量合劑等。80-90年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引發(fā)神經(jīng)元死亡過程，需要線粒體攝取大量鈣瀏覽缺血性腦血管病下第112頁半個(gè)多世紀(jì)以來，人們一直在追求和尋找一個(gè)含有神經(jīng)保護(hù)作用藥品，期望能夠保護(hù)缺血腦組織，減輕腦損傷，但頻頻遭到失敗，至今依然沒有一個(gè)全球公認(rèn)有效神經(jīng)保護(hù)劑。

瀏覽缺血性腦血管病下第113頁經(jīng)典腦保護(hù)藥品主要有3種(1)腦保護(hù).①鈣離子拮抗劑(尼莫地平):作為腦保護(hù)劑,臨床研究無效.②興奮性氨基酸拮抗劑(MK801):副作用大,停頓臨床試驗(yàn).③自由基去除劑:當(dāng)前尚無特異性自由基去除劑(2)促腦細(xì)胞代謝劑:腦保護(hù)機(jī)制不清,療效不必定,可依據(jù)情況適當(dāng)選擇.①與蛋白代謝相關(guān)制劑:各種動(dòng)物腦蛋白水解物(國家藥檢局已經(jīng)提醒存在過敏反應(yīng)提議慎用)及小牛血清蛋白水解物.②與脂類代謝相關(guān)制劑:胞二磷膽堿,神經(jīng)節(jié)苷酯.③與糖類代謝相關(guān)制劑:1-6二磷酸果糖(FDP).④與神經(jīng)介質(zhì)相關(guān)制劑:腦復(fù)康.瀏覽缺血性腦血管病下第114頁13、保護(hù)神經(jīng)血管單元盡管對于神經(jīng)保護(hù)劑國際多中心研究頻頻失敗，不過“保護(hù)神經(jīng)血管單元”這種治療腦卒中思緒，一直是堅(jiān)定不移。在過去幾年里，我國應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑反抗急性鈣超載，保護(hù)血管平滑肌穩(wěn)定性，使神經(jīng)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞免受鈣超載損害。其它神經(jīng)保護(hù)治療包含依達(dá)拉奉去除自由基，且與溶栓治療聯(lián)合得到了良好結(jié)果；腺苷增效劑也可提升內(nèi)源性腺苷能量供給并含有修復(fù)功效等。瀏覽缺血性腦血管病下第115頁腦保護(hù)治療(NPT)神經(jīng)保護(hù)劑種類繁多，包含:鈣通道拮抗劑（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基去除劑――抗氧化劑（Ebselen，Tirilazad）；BABA激動(dòng)劑（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗劑（AMPA拮抗劑，海人酸拮抗劑，競爭性NMDA拮抗劑）；生長因子（成纖維生長因子）；白細(xì)胞黏附抑制劑（抗ICAM抗體，Hu23F2G）；一氧化氮抑制劑（Lubeluzole）；阿片樣物質(zhì)拮抗劑（納絡(luò)酮，納美芬）；磷脂酰膽堿前體（胞二磷膽堿）；5－羥色胺激動(dòng)劑；鈉通道阻滯劑（磷苯妥因）；鉀通道開放劑（BMS－204352）；作用機(jī)制不明或多重作用藥品（腦活素，腦復(fù)康，Lubeluzole）；等等。在國內(nèi)神經(jīng)保護(hù)劑使用非常泛濫，五花八門，其原因多出自僅憑動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果、商家和媒體操作。

瀏覽缺血性腦血管病下第116頁按作用于腦缺血與再灌注損傷

過程不一樣分類：NPT藥品可分為：自由基去除劑、神經(jīng)元凋亡抑制劑、NO調(diào)整劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子和促代謝劑等。Toyoda等［］報(bào)道應(yīng)用自由基去除劑依達(dá)拉奉(Edaravone)治療急性大面積腦梗塞患者時(shí)能夠降低病死率，但不能顯著改進(jìn)存活者神經(jīng)功效缺損。

瀏覽缺血性腦血管病下第117頁A：去除氧自由基Edaravone必存(Edaravone)去除氧自由基，抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；

★抑制脂質(zhì)過氧化，縮小梗塞面積；

★抑制炎癥介質(zhì)白三烯形成，減輕腦水腫*必存不但廣泛用于急性腦梗死，而且已用于其它腦血管疾?。耗X血出、腦外傷、脊髓損傷等。*必存不影響凝血和纖溶系統(tǒng)，不引發(fā)或加重出血，用于腦出血是安全；瀏覽缺血性腦血管病下第118頁B:鈣通道拮抗劑；能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，解除血管痙攣，增加血流量，改進(jìn)微循環(huán)。對短暫性腦缺血發(fā)作、椎-基底動(dòng)脈供血不足或預(yù)防性用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后或術(shù)中，可能有益。當(dāng)前對鈣通道拮抗劑療效提出了質(zhì)疑，尤其是歐洲一些學(xué)者持否定態(tài)度。瀏覽缺血性腦血管病下第119頁脂溶性鈣離子拮抗劑尼莫地平缺血性損傷使鈣急劇升高引發(fā)一系列細(xì)胞漿和細(xì)胞核內(nèi)病理性反應(yīng)造成細(xì)胞骨架崩解致N元死亡。脂溶性鈣離子拮抗劑尼莫地平易于經(jīng)過血腦屏障，即可抑制Ca2+向細(xì)胞內(nèi)流也抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，使Ca2+濃度保持一定水平，尼莫地平擴(kuò)血管作用還能夠改進(jìn)微循環(huán)，對腦水腫有防治和治療作用，極少數(shù)ACI患者靜滴尼莫地平時(shí)BP和HR異常下降，故使用時(shí)加強(qiáng)血壓和心電監(jiān)護(hù)。在缺血性損傷中發(fā)病6～12h內(nèi)給予尼克功或尼莫通10mg靜脈點(diǎn)滴，N功效可得到顯著改進(jìn)。

瀏覽缺血性腦血管病下第120頁C:其它腦保護(hù)劑如谷氨酸拮抗劑、鈉通道括抗劑及GABA增強(qiáng)劑等，在理論上有一定依據(jù)，但迄今還未找到經(jīng)臨床研究證實(shí)確實(shí)有效制劑，故當(dāng)前不宜用于臨床。γ-氨基丁酸（簡稱GABA）是一個(gè)天然存在非蛋白質(zhì)氨基酸，是哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要抑制性神經(jīng)傳達(dá)物質(zhì)，約50%中樞神經(jīng)突觸部位以GABA為遞質(zhì)。在人體大腦皮質(zhì)、海馬、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和小腦中起主要作用，并對機(jī)體各種功效含有調(diào)整作用。當(dāng)人體內(nèi)GABA缺乏時(shí)，會(huì)產(chǎn)生焦慮、不安、疲憊、憂慮等情緒瀏覽缺血性腦血管病下第121頁14、促代謝劑促代謝劑這類藥品種類繁多，其確切藥理作用不清，多中心、雙盲對照臨床研究資料不多，難以做出評價(jià)，臨床醫(yī)師可酌情用之。瀏覽缺血性腦血管病下第122頁促代謝劑藥品種類:1）與蛋白質(zhì)代謝相關(guān)，愛維治和動(dòng)物腦各種水解制劑如腦組織液、腦活素、腦多肽、腦復(fù)素等。2）與脂類代謝相關(guān)，胞二磷膽堿、GM-l（神經(jīng)節(jié)甘脂）。3）與糖類代謝相關(guān)：1-6二磷酸果糖（FDP）瀏覽缺血性腦血管病下第123頁神經(jīng)活化劑應(yīng)用：神經(jīng)活化劑能改進(jìn)腦代謝，預(yù)防腦壞死、變性，預(yù)防梗塞后癡呆。慣用藥品有:ATP、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、Y-氨絡(luò)酸、活血素、腦復(fù)新、腦復(fù)康、神經(jīng)生長因子等。終究哪種藥品效果更加好尚難必定。急性期,腦細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài),這類藥能使缺血缺氧細(xì)胞進(jìn)一走衰竭死亡.所以不能在急性期應(yīng)用。瀏覽缺血性腦血管病下第124頁腦蛋白水解物作為腦細(xì)胞活化劑，適宜在水腫高峰期過后、病情穩(wěn)定后應(yīng)用。因?yàn)槟X出血或者腦梗塞早期應(yīng)用后會(huì)加重腦細(xì)胞損傷。瀏覽缺血性腦血管病下第125頁r-氨酪酸acidumr-aminobu-tyricum(GABA)

口服0.5~1g/次，2~3次/日;靜滴：1~3g/日能提升葡萄糖磷酸化酶活性，參加腦組織蛋白質(zhì)和糖代謝大劑量可引發(fā)血壓下降，呼吸抑制。瀏覽缺血性腦血管病下第126頁腦復(fù)康piracetam口服：0.8~1.6g/次，3次/日促進(jìn)大腦半球經(jīng)由胼胝體信息傳遞速度，增加大腦對磷脂及氨基酸利用和蛋白質(zhì)合成，激活體內(nèi)腺苷酸激酶活性，能提升人學(xué)習(xí)和記憶力。瀏覽缺血性腦血管病下第127頁胞二磷膽堿cytidinediphosphatecholine

靜滴：500~750mg/次參加體內(nèi)卵磷脂生物合成，有改進(jìn)腦代謝作用。瀏覽缺血性腦血管病下第128頁Warach等[]經(jīng)過MRI證實(shí):胞磷膽堿能夠抑制梗死灶發(fā)展。在兩項(xiàng)臨床研究中，治療組分別接收胞磷膽堿500mg/d和mg/d治療6周，在癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)和12周后分別進(jìn)行MRI檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)覺，梗死灶體積與胞磷膽堿劑量有顯著相關(guān)性，mg/d治療組在12周后平均梗死灶體積增加1.8%，500mg/d治療組增加34%，而對照組增加84.7%。這說明神經(jīng)保護(hù)劑對人類卒中是有效，需要進(jìn)行更大規(guī)模前瞻性研究來深入證實(shí)卒中患者能夠從胞磷膽堿治療中獲益。

瀏覽缺血性腦血管病下第129頁三磷酸腺苷adenosinetriphosphas(ATP)口服：20mg/次，3次/日;肌注或靜滴：20~40mg/次是一個(gè)高能磷酸化合物，參加脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝及核苷酸合成，能在體內(nèi)釋放能量。輔酶Acoenzymum肌注或靜滴：50/次，1~2次/日

為身體內(nèi)乙?；o酶，對糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝有主要影響。瀏覽缺血性腦血管病下第130頁腦活素cerebrolysin靜滴：10~30ml/次/日為各種小分子肽，能改進(jìn)腦代謝，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成。神經(jīng)生長因子(NGF)肌注：2~4ml/日能加速受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。瀏覽缺血性腦血管病下第131頁腦缺血后可誘導(dǎo)許多神經(jīng)保護(hù)因子表示:包含神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子。外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子類藥品在細(xì)胞培養(yǎng)中雖效果顯著，但在動(dòng)物模型和臨床上效果不佳，可能與局部藥品濃度及其它原因相關(guān)。

瀏覽缺血性腦血管病下第132頁NGF蛋白立體結(jié)構(gòu)

圖片瀏覽缺血性腦血管病下第133頁神經(jīng)生長因子（NerveGrowthFactor，NGF）是神經(jīng)營養(yǎng)因子中最早被發(fā)覺，當(dāng)前研究最為透徹，含有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突起生長雙重生物學(xué)功效一個(gè)神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)整因子，它對中樞及周圍神經(jīng)元發(fā)育、分化、生長、再生和功效特征表示均含有主要調(diào)控作用。

瀏覽缺血性腦血管病下第134頁15、神經(jīng)生長因子(NGF)與

神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)(NGF)與(GM1)在神經(jīng)細(xì)胞生物學(xué)領(lǐng)域已引發(fā)關(guān)注和重視。動(dòng)物試驗(yàn)研究揭示神經(jīng)節(jié)苷脂及神經(jīng)生長因子含有復(fù)雜生物學(xué)效應(yīng)，并對移植神經(jīng)再生含有顯著促進(jìn)作用。神經(jīng)生長因子是一個(gè)神經(jīng)營養(yǎng)性因子，而神經(jīng)節(jié)苷脂則是內(nèi)源性營養(yǎng)因子前體增強(qiáng)劑。對這兩種物質(zhì)研究證實(shí)，二者對神經(jīng)系統(tǒng)功效重建及神經(jīng)移植物存活含有不可忽略協(xié)同作用。瀏覽缺血性腦血管病下第135頁16、改進(jìn)腦血循環(huán)藥：恢復(fù)血運(yùn)，普通采取擴(kuò)容和血管擴(kuò)張劑治療，能夠改進(jìn)腦血循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，以圖縮小梗塞范圍。

慣用藥品有低分子右旋糖酐、706代血漿、煙酸、罌粟堿、維腦路通、654-2、復(fù)方丹能注射液、川芎嗪、銀杏葉針、抗栓丸、已酮可可堿、培他定、西比靈等。低分子右旋糖酐有擴(kuò)充血容量，降低血粘度，改進(jìn)微循環(huán)，預(yù)防紅細(xì)胞凝聚作用。每日靜滴250—500毫升，連用7—10天。

瀏覽缺血性腦血管病下第136頁血管擴(kuò)張劑爭議依據(jù)局部腦血流測定，近年對急性期大劑量血管擴(kuò)張劑治療有可能引發(fā)盜血綜合征，可使顱內(nèi)壓升高加重腦水腫、提出2周后才能應(yīng)用。而主張應(yīng)用者則認(rèn)為早期使用血管擴(kuò)張劑有益無害，因?yàn)楸I血現(xiàn)象臨床上并不多見，主要見于嚴(yán)重大面積腦梗死急性期，多數(shù)腦梗死在使用擴(kuò)血管藥后使腦血流改進(jìn)

瀏覽缺血性腦血管病下第137頁原發(fā)性高血壓與深部腦梗塞

對腦血流動(dòng)力學(xué)研究急性期深部腦梗塞與原發(fā)性高血壓腦血流動(dòng)力學(xué)無顯著差異;左側(cè)和右側(cè)腦梗塞平均血流動(dòng)力學(xué)無顯著差異;左側(cè)腦梗塞病灶側(cè)較對側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)也無顯著差異。但右側(cè)腦梗塞病灶側(cè)較對側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)有顯著差異。結(jié)論

提醒原發(fā)性高血壓與深部腦梗塞對腦血流動(dòng)力學(xué)有相同不良影響.

瀏覽缺血性腦血管病下第138頁相對共同點(diǎn)：(1)病程在一周以上腦水腫已消退，病情平穩(wěn)時(shí)能夠使用。(2)病情輕、梗死面積小，不伴有高顱壓腦梗死發(fā)病后即可使用。（3）病情較重、梗死面積較大，有腦水腫者不用血管擴(kuò)張藥。缺血性腦血管病慣用擴(kuò)張血管藥品有川芎嗪、丹參液、鹽酸罌粟堿等。瀏覽缺血性腦血管病下第139頁17、自由基去除劑缺氧后產(chǎn)生自由基連鎖反應(yīng)，可使細(xì)胞膜發(fā)生過氧化損害，從而造成腦水腫和微循障礙，所以應(yīng)去除自由基。瀏覽缺血性腦血管病下第140頁慣用藥品如地塞米松(或強(qiáng)松)、巴比妥類、維生素E、維生素C，氯丙嗪、甘露醇和過氧化物歧化酶(SOD)、Edaravone等。地塞米松含有穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜作用，抑制花生四酸從細(xì)胞膜上釋放，從而抑制自由基對腦血管壁損害，研究中曾發(fā)覺地塞米松可促進(jìn)消化道出血，尤其合并新抗凝片時(shí)，消化道出血發(fā)生率時(shí)顯增加應(yīng)慎用。瀏覽缺血性腦血管病下第141頁超氧化物歧化酶Orgotein(SuperoxideDismutase,SOD)，別名肝蛋白

SOD是一個(gè)源于生命體活性物質(zhì)，能消除生物體在新陳代謝過程中產(chǎn)生有害物質(zhì)。對人體不停地補(bǔ)充SOD含有抗衰老特殊效果。瀏覽缺血性腦血管病下第142頁18、促紅細(xì)胞生成素（EPO）

EPO在動(dòng)物卒中模型中是一個(gè)有效神經(jīng)保護(hù)劑，有抗氧化、抗炎癥和其它有益作用。Ehrenreich等[]報(bào)道了他們在20例大腦中動(dòng)脈卒中患者癥狀出現(xiàn)8h內(nèi)用重組人EPO（rh-EPO）進(jìn)行探索性試驗(yàn)2期結(jié)果。與撫慰劑組相比，rh-EPO治療患者在功效等級評分量表上臨床轉(zhuǎn)歸更加好，腦損傷標(biāo)志物S100蛋白血清水平更低，而且MRI證實(shí)梗死體積發(fā)展更少。為了深入證實(shí)這一結(jié)果，3期試驗(yàn)正在計(jì)劃之中。

瀏覽缺血性腦血管病下第143頁19、干擾素-β（INF-β）

炎癥過程可引發(fā)白細(xì)胞黏附和微血管閉塞，從而加重卒中后損傷。INF-β是一個(gè)炎癥調(diào)整因子，為評價(jià)其是否含有神經(jīng)保護(hù)作用，Veldhuis等[24]用雄性Fischer大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞模型進(jìn)行了研究，分別在術(shù)前2d、再灌注時(shí)、卒中后4h和6h皮下注射INF-β，對照組則注射生理鹽水。結(jié)果發(fā)覺，治療組梗死灶顯著縮小，局部腦血流顯著增加，4個(gè)治療組之間沒有顯著差異。說明INF-β能夠?qū)δX缺血提供主要神經(jīng)保護(hù)作用，可能存在6h或更長治療時(shí)間窗，其作用機(jī)制可能是改進(jìn)灌注狀態(tài)。

瀏覽缺血性腦血管病下第144頁20、免疫抑制劑神經(jīng)保護(hù)特征FK506是一個(gè)免疫抑制劑，在各種腦缺血模型中都顯示出神經(jīng)保護(hù)特征。Furuichi等[]檢測了FK506在大鼠永久性和短暫性局灶性大腦中動(dòng)脈閉塞模型中神經(jīng)保護(hù)作用和機(jī)制。結(jié)果發(fā)覺，F(xiàn)K506在兩種模型中都有很強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)作用，在0.1~1mg/kg劑量范圍內(nèi)，能顯著減輕缺血性損傷，而且呈劑量依賴關(guān)系。其作用機(jī)制可能是抑制神經(jīng)元凋亡和非神經(jīng)元細(xì)胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)果提醒，F(xiàn)K506在急性卒中治療中有潛在應(yīng)用價(jià)值。

瀏覽缺血性腦血管病下第145頁21、非受體結(jié)合雌激素類似物

業(yè)已證實(shí)，雌激素含有很強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)作用，而含有神經(jīng)保護(hù)活性但沒有激素特征雌激素類似物應(yīng)含有良好臨床應(yīng)用前景。Yang等[]用大腦中動(dòng)脈閉塞動(dòng)物模型檢測了非受體結(jié)合雌激素類似物ZYC3作用。結(jié)果發(fā)覺，ZYC3可顯著降低谷氨酸細(xì)胞毒性，其效果超出雌激素2倍，而且不與雌激素受體結(jié)合；在大腦中動(dòng)脈閉塞前2h或閉塞前馬上應(yīng)用ZYC3，可顯著縮小梗死體積，增加雙側(cè)腦組織局部腦血流，顯示出有效神經(jīng)保護(hù)和血管擴(kuò)張作用。瀏覽缺血性腦血管病下第146頁22、鎂劑含有神經(jīng)保護(hù)作用初步臨床試驗(yàn)也證實(shí)其應(yīng)用是安全，含有良好耐受性。一項(xiàng)探索性研究[]發(fā)覺，搶救人員在救護(hù)車上就對急性卒中患者應(yīng)用硫酸鎂是可行和安全。由搶救人員確定卒中患者，排除其它疾病，在救護(hù)車上給予4g硫酸鎂，入院后24h內(nèi)再給予16g。結(jié)果表明，從搶救人員抵達(dá)現(xiàn)場到給藥只需要29min，而在醫(yī)院平均時(shí)間為191min。20%患者癥狀改進(jìn)，7%患者癥狀惡化，73%患者沒有改變。抵達(dá)醫(yī)院時(shí)平均NIHSS評分為7分，3個(gè)月后，67%患者功效轉(zhuǎn)歸良好，20%患者死亡。這么在臨床研究中給藥時(shí)間就和動(dòng)物試驗(yàn)相同，使大規(guī)模院前神經(jīng)保護(hù)劑治療研究成為可能。

瀏覽缺血性腦血管病下第147頁

神經(jīng)保護(hù)劑臨床

研究失敗原因:

神經(jīng)保護(hù)劑臨床研究失敗原因可能是沒在恰當(dāng)初間內(nèi)給藥。動(dòng)物試驗(yàn)通常在卒中發(fā)作后1~2h給藥，而臨床研究中最早給藥時(shí)間通常是卒中后2~3h。

瀏覽缺血性腦血管病下第148頁23、神經(jīng)保護(hù)研究新思緒

GeoffreyA.Donnan教授認(rèn)為：卒中發(fā)生后神經(jīng)保護(hù)是從基礎(chǔ)到臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化研究中最困難嘗試之一。數(shù)十年試驗(yàn)研究已經(jīng)為缺血瀑布形成中神經(jīng)保護(hù)提供了一套很好生物框架，阻斷這個(gè)瀑布不一樣部分能夠在從細(xì)胞結(jié)構(gòu)到腦缺血灶模型不一樣層次上表現(xiàn)出神經(jīng)保護(hù)作用?，F(xiàn)在有許多化合物在動(dòng)物模型上被證實(shí)能夠降低梗死范圍，改進(jìn)預(yù)后。不過這些研究經(jīng)常沒有被最優(yōu)化，而這可能是從動(dòng)物模型到臨床轉(zhuǎn)化失敗主要原因之一。瀏覽缺血性腦血管病下第149頁最近，由自由基去除劑NXY-059在SAINTⅠ期臨床試驗(yàn)中陽性結(jié)果所激起成功希望在更大規(guī)模SAINTⅡ期試驗(yàn)中破滅了，這表明了在神經(jīng)保護(hù)研究中存在一個(gè)分水嶺。假如STAIR工作組所提議嚴(yán)格指導(dǎo)意見值得堅(jiān)持話，那么很顯著這個(gè)領(lǐng)域轉(zhuǎn)化研究工作需要進(jìn)行全方面重新評定。所以提出了一套新神經(jīng)保護(hù)研究線路。第一步是從那些在動(dòng)物模型中有效藥品中選擇時(shí)需要愈加慎重。對NXY-059項(xiàng)目標(biāo)重新評定提醒它并不象開始所設(shè)計(jì)那么嚴(yán)格。只有那些能滿足預(yù)先制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求化合物才能進(jìn)入人類研究。瀏覽缺血性腦血管病下第150頁第二步是需要認(rèn)識(shí)到?jīng)]有神經(jīng)保護(hù)劑在人類任何組織任何水平上都有效。所以采取人腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和組織薄片氧和葡萄糖剝奪模型以證實(shí)其功效研究是必要，假如這些試驗(yàn)?zāi)艿玫匠晒?，那么為篩選出有希望神經(jīng)保護(hù)劑還應(yīng)該進(jìn)行正常人和缺血性卒中病人正電子計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（PET）研究以了解其在體分布情況。需要說明神經(jīng)保護(hù)劑是否能經(jīng)過血腦屏障抵達(dá)缺血半暗帶靶點(diǎn)，并測定所抵達(dá)適當(dāng)濃度。瀏覽缺血性腦血管病下第151頁最終，使用人類腦缺血模型（如缺血過程開啟之后、TIA后早期高危階段以及小卒中等）進(jìn)行新、預(yù)先證實(shí)有效神經(jīng)保護(hù)劑研究，預(yù)后評定應(yīng)該基于影像學(xué)或聯(lián)合影像學(xué)和臨床評分。只有這些障礙被克服了，標(biāo)準(zhǔn)臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究才能進(jìn)行。在這個(gè)思緒下，進(jìn)入Ⅲ期試驗(yàn)藥品會(huì)更少。不過，假如這些藥品已經(jīng)在人類組織水平上表現(xiàn)出神經(jīng)保護(hù)作用，轉(zhuǎn)化成功可能性也會(huì)所以提升。瀏覽缺血性腦血管病下第152頁24、高壓氧治療：在腦梗塞急性期用高壓氧輔助治療可能有一定效果。治療是在密閉型加壓艙內(nèi)進(jìn)行，吸氧時(shí)間總共為90—110分鐘，每日1次，10次為1療程。有些人用5%二氧化碳高壓混合氧治療腦梗塞，效果比單純用氧更加好些。盡管高壓氧和混合高壓氧治療腦梗塞有些報(bào)道有效，不過也有些人認(rèn)為效果并不可靠，所以當(dāng)前未能廣泛開展。

急性缺血性卒中患者處理綜合性指南申明也沒有支持常規(guī)應(yīng)用。瀏覽缺血性腦血管病下第153頁高壓氧治療機(jī)制提升血氧分壓及血氧含量，提升組織氧貯備：提升組織內(nèi)毛細(xì)血管氧彌散能力：增加椎-基底動(dòng)脈及缺血區(qū)血流量：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：降低血液粘稠度：刺激病灶區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立：有利于去除氧自由基：瀏覽缺血性腦血管病下第154頁（一）絕對禁忌證

1.未經(jīng)處理氣胸、縱隔氣腫

2.肺大皰

3.活動(dòng)性內(nèi)出血及出血性疾病

4.結(jié)核性空洞形成并咯血

（二）相對禁忌證

1.重癥上呼吸道感染

2.重癥肺氣腫

3.支氣管擴(kuò)張癥

4.重度鼻竇炎

5.心臟Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯

6.血壓過高者（160/100mmHg）

7.心動(dòng)過緩＜50次/分

8.未做處理惡性腫瘤

9.視網(wǎng)膜脫離

10.早期妊娠（3個(gè)月內(nèi)）瀏覽缺血性腦血管病下第155頁25、腦卒中----干細(xì)胞治療

干細(xì)胞研究被認(rèn)為開始于1960年代，在加拿大科學(xué)家恩尼斯特·莫科洛克和詹姆士·堤爾研究之后干細(xì)胞用途非常廣泛，包括到醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域。當(dāng)前，科學(xué)家已經(jīng)能夠在體外判別、分離、純化、擴(kuò)增和培養(yǎng)人體胚胎干細(xì)胞，并以這么干細(xì)胞為“種子”，培育出一些人組織器官。美國《科學(xué)》雜志于1999年將干細(xì)胞研究列為世界十大科學(xué)成就第一瀏覽缺血性腦血管病下第156頁年，國家干細(xì)胞工程技術(shù)研究中心醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化基地在上海成立，干細(xì)胞技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。神經(jīng)干細(xì)胞移植是修復(fù)和代替受損腦組織有效方法，能重建部分環(huán)路和功效。因?yàn)槊绹鴮Ω杉?xì)胞臨床應(yīng)用有嚴(yán)格法律限制，最終在臨床應(yīng)用階段走在前面是韓國醫(yī)學(xué)家們。瀏覽缺血性腦血管病下第157頁經(jīng)過高新技術(shù)培養(yǎng)、含有修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞及分泌多巴胺神經(jīng)素高活性、高濃度神經(jīng)干細(xì)胞移植到腦中風(fēng)病變部位，使其損壞腦細(xì)胞功效恢復(fù)，起到治療腦中風(fēng)后遺癥作用。瀏覽缺血性腦血管病下第158頁體外培養(yǎng)神經(jīng)干細(xì)胞（經(jīng)過熒光染色）瀏覽缺血性腦血管病下第159頁加州大