新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)

新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)第1頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

前言

超過(guò)90%的新生兒出生時(shí)幾乎不需要任何幫助。

約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸，少于1%的需要更強(qiáng)力的復(fù)蘇手段才能存活。新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，全球每年四百多萬(wàn)新生兒死亡中約有一百萬(wàn)死于新生兒窒息。

1985年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA)開發(fā)了培訓(xùn)教程。不斷修正，2012年國(guó)內(nèi)出版第六版。第2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六出生的過(guò)渡中可能出現(xiàn)的問(wèn)題1.肺不能充盈空氣，即使有自主呼吸：無(wú)足夠有力的呼吸排除肺液或胎糞等其他物質(zhì)。2.預(yù)期的血壓升高不能發(fā)生（體循環(huán)低血壓）：正常時(shí)臍動(dòng)脈收縮、臍帶結(jié)扎后臍動(dòng)脈和臍靜脈關(guān)閉去除了胎盤循環(huán)并提高了體循環(huán)。過(guò)度失血或低氧血癥和缺血引起心臟收縮力低下或心動(dòng)過(guò)緩和新生兒低血壓。3.生后肺動(dòng)脈的持續(xù)收縮：分娩前和分娩期間肺充氣擴(kuò)張不良或缺氧導(dǎo)致PPHN。第3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六新生兒的反應(yīng)組織氧供減少——血流重新分布——繼續(xù)缺氧，心肌功能減弱，血壓下降，不可逆的缺乏血液灌流和組織氧合，并導(dǎo)致腦損傷或其它器官損傷，死亡。呼吸抑制：腦供氧不足肌張力低下：腦、肌、其它器官缺氧心動(dòng)過(guò)緩：心肌、腦干缺氧呼吸增快：肺液吸收障礙紫紺、低氧飽和度、低血壓第4頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ABCDE復(fù)蘇方案：

A（Airway）氣道（擺正體位和清理氣道）

B（Breathing）建立呼吸

C（Circulation）循環(huán)（評(píng)估心率和氧合）

D（Drug）藥物治療

E（Evaluation）評(píng)價(jià)、監(jiān)護(hù)

復(fù)蘇中對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣是最重要和最有效的措施。第5頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六目標(biāo)和原則確保每次分娩時(shí)都要有1名受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員參與新生兒的初步復(fù)蘇，需要全程復(fù)蘇時(shí)，還需要其它受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員參加。在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：1、基本步驟，包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；

2、氣囊面罩正壓人工呼吸；

3、胸外按壓；

4、給予藥物或擴(kuò)容治療。第6頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六復(fù)蘇準(zhǔn)備檢查復(fù)蘇的設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好：1、首先準(zhǔn)備新生兒保暖設(shè)備；2、準(zhǔn)備氧氣源；3、準(zhǔn)備復(fù)蘇器械：復(fù)蘇氣囊、面罩、吸球、各種型號(hào)的一次性吸引管、負(fù)壓吸引器、胃管、注射器、聽(tīng)診器、氣管插管、復(fù)蘇藥物。一臺(tái)二氧三吸引，復(fù)蘇囊罩插管藥第7頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六操作觸覺(jué)刺激評(píng)價(jià)無(wú)呼吸正常呼吸決策需要人工呼吸進(jìn)一步評(píng)價(jià)操作正壓人工呼吸測(cè)心率評(píng)價(jià)與決策第8頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

Apgar評(píng)分-----------------------------------------體征

出生后一分鐘分鐘分鐘0分 1分 2分二評(píng)三評(píng)-------------------------------------------------------心率/分〈100 〉100 呼吸無(wú)淺表、哭聲弱佳、哭聲響肌張力松弛 四肢屈曲 四肢活動(dòng)好 彈足底等刺激無(wú)反應(yīng) 有些動(dòng)作 反應(yīng)好皮色紫或白軀干紅、四肢紫全身紅------------------------------------------------------第9頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六分度

0－3分重度窒息、4－7分輕度窒息、〉8分正常血?dú)庠谠u(píng)分7分和8分間有明顯差異第10頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第11頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第12頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（一）快速評(píng)估生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1、是否足月？2、羊水清嗎？（美國(guó)無(wú)此項(xiàng)）3、是否有哭聲或呼吸？注意喘息樣呼吸預(yù)示問(wèn)題嚴(yán)重（單次或多次的深吸氣）。4、肌張力好嗎？（二）初步復(fù)蘇

1、保暖:創(chuàng)造保暖小環(huán)境（保暖臺(tái)），迅速揩干羊水，及早母嬰接觸。

2、體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。

3、必要時(shí)吸引：手?jǐn)D、球囊吸及負(fù)壓吸引，先口后鼻，，每次時(shí)間〈10秒？，注意避免刺激迷走神經(jīng);胎糞污染，并且呼吸抑制、肌張力低下和或心率＜100次/分時(shí)，立即插管吸引胎糞。無(wú)臨床研究證明根據(jù)胎糞粘稠度決定是否吸引胎糞。復(fù)蘇的步驟第13頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4、誘發(fā)呼吸：快速擦干全身或給予刺激。（用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效則需要即刻正壓人工呼吸）。

注意：過(guò)強(qiáng)的刺激不能幫助新生兒產(chǎn)生呼吸，可以引起嚴(yán)重傷害，不要搖動(dòng)新生兒。處于繼發(fā)性呼吸暫停時(shí)，再多的刺激也無(wú)效。5、常壓給氧：出生后如呼吸、心率正常，但中心性紫紺，則常壓給氧。第14頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（三）復(fù)蘇囊的應(yīng)用使用指征：A、出生后經(jīng)觸覺(jué)刺激后沒(méi)有呼吸（呼吸暫停）或喘息樣呼吸。B、有呼吸但心率〈100次/分。C、氧濃度上升至100%常壓給氧下，血氧飽和度仍在目標(biāo)值以下。第15頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六復(fù)蘇囊的使用：A、肺的通氣是新生兒復(fù)蘇時(shí)最重要和最有效的步驟。國(guó)內(nèi)進(jìn)行正壓人工呼吸最常用的自動(dòng)充氣式氣囊?？捎?00%的氧，也可用＜100%的氧或空氣。B、使用：緊貼面部形成一個(gè)密閉的空間。正確使用：加壓給氧時(shí)胸廓必須同步隨氣體進(jìn)出而起伏。不能用于常壓給氧、CPAP。第16頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六復(fù)蘇囊的應(yīng)用速度：40-60次/分（胸外按壓時(shí)為30次/分）。呼吸………2………3（捏）（放……）壓力：第一口呼吸：30－40cmH2O

以后：15－20cmH2O

順應(yīng)性差：20－40cmH2O檢查密閉性和減壓閥！第17頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六復(fù)蘇囊的應(yīng)用C、充分的正壓人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，成功的正壓通氣最重要的指征是心率提高。心率〉100次/分，有自主呼吸，停用。心率60－80次/分，無(wú)增快趨勢(shì)，改用氣管插管。心率60-80次/分，加用胸外按壓。第18頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六檢查正壓通氣的方法MRSOPA5-10次呼吸沒(méi)有有效通氣表現(xiàn)M調(diào)整面罩R重新擺正體位S吸引口鼻O輕微張口P增加壓力至看到胸廓運(yùn)動(dòng)A改變氣道第19頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（四）胸外心臟按壓1、使用指征：100%的氧充分正壓人工呼吸30秒后心率＜60次/分，開始胸外按壓，并繼續(xù)正壓人工呼吸。2、并發(fā)癥：肋骨骨折、氣胸、出血、肝損傷第20頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六方法位置：胸骨下1/3處，下壓1－2CM。手法：1、雙指法：中、食指垂直按壓。2、拇指法：雙手環(huán)繞兒背，雙拇指并列或重疊下壓。C、頻率：90次/分，每按壓3次，加壓給氧1次。D、監(jiān)測(cè)：大約45-60秒鐘再測(cè)心率。研究顯示自主循環(huán)可能按壓開始后1分鐘左右恢復(fù)。第21頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

用藥：★大部分窒息兒并不需要用藥原則A、心率減慢：1：10000腎上腺素。（指征：在30秒的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/分）B、急性失血并低血容量：擴(kuò)容劑（指征：有低血溶量的新生兒、已懷疑失血或新生兒休克且對(duì)其它復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)溶）C、酸中毒：5％NaHCO3必須在建立有效通氣下使用D、母用麻醉藥：鈉絡(luò)酮E、休克：多巴胺第22頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六用法及注意事項(xiàng)A、1：10000腎上腺素：用于ABC復(fù)蘇后心率〈60次/分及生后無(wú)心跳者；推薦靜脈給藥0.1-0.3ml/kg，1－5分鐘可重復(fù)用iv。正在建立靜脈液路時(shí)，考慮給一次0.5-1ml/kg氣管內(nèi)給藥。B、5％NaHCO3：用于長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇不佳，有代酸臨床表現(xiàn)或血?dú)怙@示，在建立有效通氣下使用，否則可致呼酸和顱內(nèi)出血。

第23頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六C、擴(kuò)容劑：用于補(bǔ)充血容量不足NS

10ml/kg.iv

推薦時(shí)間5-10分鐘以上D、鈉絡(luò)酮:拮抗麻醉劑引起的呼吸抑制

0.1mg/kgiv、H、IT、imE、多巴胺、多巴酚丁胺：可加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，升高血壓。5ug/kg/miniv.dripF、其它：

鈣劑：只適用于高血K+（〉15mmol/L）時(shí)，鈣++細(xì)胞內(nèi)流可引起細(xì)胞壞死。

阿托品：用于心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，0.03mg/kg，一般不主張用

可iv、H。第24頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心率〈60次/分或外周脈搏缺失，嬰兒不可避免會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒，PH幾乎必定會(huì)低于6.8，如果直接從氣管插管內(nèi)給予1：10000的腎上腺素0.5ml，常能立即見(jiàn)效。第25頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

心電監(jiān)測(cè)和生命體征監(jiān)護(hù)①心肺復(fù)蘇應(yīng)盡量接心電監(jiān)護(hù)以了解恢復(fù)情況，無(wú)條件時(shí)，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)心跳情況。②復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)：包括：T、R、HR、BP、膚色、抽搐、酸中毒、二便、喂養(yǎng)情況。第26頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

心電監(jiān)測(cè)和生命體征監(jiān)護(hù)

▲▲重度窒息兒應(yīng)在正規(guī)NICU監(jiān)護(hù)至少3天！第27頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：指征羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的正壓通氣無(wú)效或需要延長(zhǎng)胸外按壓需要注入腎上腺素特殊指征：極度早產(chǎn)兒，注入PS，懷疑膈疝時(shí)?2000AAP/AHA第28頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：設(shè)備設(shè)備應(yīng)清潔，避免污染最好是管徑一致、一次性的無(wú)菌氣管導(dǎo)管?2000AAP/AHA第29頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管導(dǎo)管的特點(diǎn)無(wú)菌，一次性內(nèi)徑一致刻有cm讀數(shù)和聲帶線無(wú)防護(hù)圈?2000AAP/AHA首選粗細(xì)均勻的氣管內(nèi)導(dǎo)管給新生兒第30頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管導(dǎo)管:選擇型號(hào)根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)可修短導(dǎo)管至13-15cm可使用金屬導(dǎo)管芯

型號(hào)(mm)

體重 孕周

(內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38?2000AAP/AHA第31頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備選擇鏡片型號(hào)：--0號(hào)用于早產(chǎn)兒--1號(hào)用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)到100mmHg使用大號(hào)吸引管(≥10F)吸引分泌物小號(hào)吸引管用于氣管導(dǎo)管?2000AAP/AHA第32頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六插管的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧源取聽(tīng)診器剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器?2000AAP/AHA第33頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：上呼吸道解剖?2000AAP/AHA第34頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：解剖標(biāo)志?2000AAP/AHA喉鏡所見(jiàn)的聲門和其周圍組織第35頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：新生兒擺位?2000AAP/AHA正確（上）和不正確的（中和下）插管位置第36頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：喉鏡握持?2000AAP/AHA新生兒插管時(shí)手握喉鏡的正確方法第37頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管

步驟1：插管準(zhǔn)備固定頭部

提供常壓氧?2000AAP/AHA插入喉鏡的準(zhǔn)備第38頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管

步驟2：插入喉鏡順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置?2000AAP/AHA放置喉鏡的解剖標(biāo)志第39頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管：

步驟3：抬起鏡片上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片?2000AAP/AHA抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部第40頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管

步驟4：尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來(lái)象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物?2000AAP/AHA第41頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管

步驟5：插入導(dǎo)管右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試?2000AAP/AHA從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管第42頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣管內(nèi)插管

步驟6：退出喉鏡用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡(及金屬芯，如果有的話)?2000AAP/AHA撤出喉鏡時(shí)固定導(dǎo)管第43頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器堵住控制口進(jìn)行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸?2000AAP/AHA第44頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期六通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3~5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率：-心率正常如有指征再次插管、抽吸-心率下降正壓通氣?2000