新技術(shù)的應(yīng)用與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

新技術(shù)的應(yīng)用與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六檢測技術(shù)手段的來源血壓血脂血糖吸煙用藥人們擔心和害怕的往往是自己知道和了解的但了解多少？第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六人們更需要健康?。《粌H僅是沒有疾病第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六亞健康－一個讓人誤解的概念占據(jù)人群比例大動態(tài)，關(guān)鍵階段缺乏特異性與未病的關(guān)系未病也是病，所以才有治未病未病也需要分類未病學(xué)的發(fā)展：未病專業(yè)、未病學(xué)院、未病中心等第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六病人看病的目的減輕癥狀、提高生存質(zhì)量延長生存時間這兩個最簡單的問題，其實醫(yī)生、病人都沒有去認真思考

前者較好，后者不明

其實沒有達到目的第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六健康管理－

體檢的目的生活水平的提高、物質(zhì)的豐富，對健康提出更高的要求生活方式、生活環(huán)境的改變，健康狀況發(fā)生改變：傳染病－慢性非傳染性疾病不再滿足于沒有病，而是追求更加健康沒有病≠健康，健康不能用排除法健康、亞健康、疾病是動態(tài)的，健康、亞健康界定必須用直接法第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六傳統(tǒng)技術(shù)與健康體檢的矛盾日顯尷尬體檢中心的設(shè)備與技術(shù)手段大多是傳統(tǒng)的用于病人的人們對于疾病以外的生理和病理過程知道的較少無法檢測、無法干預(yù)、無法預(yù)測使得花大價錢體檢黯然失色健康體檢必須有新的理念、新的技術(shù)作為依托第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六未來健康體檢技術(shù)的發(fā)展趨勢早期：功能性改變階段，功能與結(jié)構(gòu)全面：各組織、臟器、系統(tǒng)、整體；疾病與風(fēng)險；猝死的警示快捷：能夠很快報告檢測結(jié)果，甚至即檢即出準確：能夠確切反映機體的健康狀態(tài)，盡量減少誤差無創(chuàng)：盡量避免由于健康體檢對機體造成額外的傷害經(jīng)濟：價格必須盡量在體檢者能夠接受的范圍內(nèi)，便于推廣動態(tài)：健康狀況是變化的，檢查必須是動態(tài)的第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六一、

全自動動脈硬化檢測系統(tǒng)

第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六此動脈硬化非彼動脈硬化動脈僵硬度與動脈粥樣硬化部位不同發(fā)病機理不同后果不同檢測手段不同第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六檢測大動脈硬化的背景導(dǎo)管、支架，冠脈搭橋等手段也沒有取得理想效果國外尸檢結(jié)果顯示：相當比例的冠心病人群，并沒有發(fā)生冠脈的狹窄或堵塞；發(fā)生意外的部位大多也不在狹窄部有相當比例的高血壓、冠心病人群從未檢測、從未治療可以生存到高齡大量證據(jù)表明，中小動脈上游的大動脈病變是多種疾病的病理基礎(chǔ)第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的弊端健康的人亞健康的人患病的人干預(yù)的策略與結(jié)果風(fēng)險的大小同一疾病的差異性標準是什么？如何區(qū)分？猝死的警世：第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六動脈硬化早期診斷－內(nèi)皮損傷階段第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六對心血管疾病死亡率的預(yù)測價值（預(yù)后1）第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六對死亡的強烈預(yù)測價值（預(yù)后2）

GuerinAP,etal.Circulation.2001,20;103(7):987-92.MBP和PWV的變化。在生存者中，主動脈PWV變化與血壓變化平行，血壓下降時PWV降低。在死亡者中，血壓下降，PWV仍然升高?？梢?，PWV是晚期腎病心血管死亡的重要預(yù)測因素。第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六是心血管死亡的最佳預(yù)測指標

（預(yù)后3）高血壓病人心血管危險的優(yōu)勢比C-FPWV升高與致死和非致死心血管事件發(fā)生的風(fēng)險密切有關(guān)。在任何年齡水平主動脈PWV都是心血管病死亡率的最佳預(yù)測指標。BlacherJ,etal.Hypertens,1999;33:1111-1117第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六對腦血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測價值（預(yù)后4）參數(shù)RR95%CIP單變量分析PWV(4m/s)1.681.44-1.92<0.0001多變量分析PWV(4m/s)1.391.08-1.720.022年齡(10years)1.801.37-2.35<0.001吸煙 3.341.06-10.500.03通過PWV分析中風(fēng)死亡的相關(guān)危險因素與性別,脈壓和平均血壓(收縮壓和舒張壓),hyperCT,糖尿病的相關(guān)性:無統(tǒng)計學(xué)意義。LaurentSetal.,Stroke2003第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六與糖尿病藥物治療抗糖尿病藥物影響主動脈PWVHeart,2005,91:589–94該研究納入181例血糖正常、有胰島素抵抗的非洲裔美國人，隨機給予格列吡嗪（5mg/d），二甲雙胍（500mg/d）或安慰劑治療24個月。結(jié)果顯示，接受格列吡嗪和二甲雙胍治療的患者（P值均<0.05），主動脈PWV顯著增加，而安慰劑組PWV保持不變。第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六指導(dǎo)藥物治療Rajzer&aiAmjHypertens2003G1=喹那普利20mg/d;G2=絡(luò)活喜10mg/d;G3=氯沙坦50mgx2/dPWV與抗高血壓治療(喹那普利/鈣拮抗劑/氯沙坦)

血壓下降程度相同,而PWV變化不同

第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六新型降低PWV的藥物ProcNatlAcadSciUSA.2001Jan30;98(3):1171-5連續(xù)11次用藥，每兩天一次；藥效可以維持39周第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六PWV是動脈硬化診斷的國際“金標準”EuropeanHeartJournal，2006動脈硬化檢測的國際專家共識第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六二、無創(chuàng)中心動脈壓檢測技術(shù)第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六概念中心動脈壓（CAP）：主動脈根部受到的側(cè)壓力，以血壓充盈壓為基礎(chǔ)，有節(jié)律的心室收縮射血和外周阻力共同形成。包括中心動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓（CPP）。種種研究顯示，CAP的價值由于外周血壓測量有證據(jù)表明中心動脈PP的增高是發(fā)生心血管危險的最強預(yù)報因子。第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六技術(shù)有創(chuàng)無創(chuàng)：波形分析產(chǎn)品：SphygmoCorPx：無創(chuàng)中心動脈壓測量的鼻祖和權(quán)威第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六對于血壓測量的假設(shè)是心臟血壓與袖帶測量的血壓相等。

GraphA

顯示了這種假設(shè)的錯誤，特別是在收縮期.GraphB

顯示如果采用SphygmoCor測量中心血壓則會消除這種錯誤這是一個無創(chuàng)測量外周和中心動脈壓的研究Bloodflowinarteries–thedynamics&principles

Aortic&RadialPressureDifferencesPaucaetal,Hypertension2001;38,932-937第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六Research&ClinicalProblems兩個病人（紅色&藍色）…外周袖帶血壓相同（140/80）但是......兩個病人的中心收縮壓顯著不同結(jié)論：臂袖帶血壓不能充分反映收縮壓

中心收縮壓為何不同？…兩個病人的動脈僵硬度不同!第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六Case#2:VariancesinCuffBPvs.CentralBP同一病人-給藥前&給藥后（三磷酸鳥苷，心絞痛）外周袖帶血壓不變

…但是….主動脈收縮壓發(fā)生了很大變化 結(jié)論：管理心血管藥物治療需要主動脈血壓數(shù)據(jù)

高血壓、糖尿病、腎病、心衰=>都需要心血管藥物治療Research&ClinicalProblems第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六若干參數(shù)SphygmoCor可以根據(jù)升主動脈壓力波計算以下參數(shù)：左心室負荷 As中心脈壓 Pp動脈狀態(tài)下收縮后負荷AIx冠脈灌注壓冠脈灌注質(zhì)量

Ad射血時間

ED心內(nèi)膜下層活性率指數(shù) SEVR

進一步，還可以更快和更容易無創(chuàng)提供所有中心脈壓參數(shù)和關(guān)鍵的心功能參數(shù)SphygmoCor是心血管病人評價&管理的強大武器第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六2929多年，NIH-資助的3,520例美國本土病人–一組高危人群“中心動脈壓比上臂血壓更能強烈預(yù)測心血管事件”“當中心動脈壓和上臂血壓同時列入統(tǒng)計學(xué)研究模型時，上臂血壓不再有統(tǒng)計學(xué)意義”“中心動脈壓比上臂血壓更能直接反映心臟、冠脈和外周動脈的負荷，更能直接反映靶器官的損害和臨床心血管疾病”RomanMJetal.,Hypertension,2007,50:1-7HazardRatiosforCVDEvents___________________________________________________________________Age(p<0.001),smoking(p<0.05),HDL(NS),creatinine(p<0.01),fibrinogen(p<0.01),diabetes(p<0.001),andheartrate(p<0.05)wereincludedinthemodels0.0011.07-1.251.15CentralPP*0.011.03-1.181.10BrachialPP*pvalue95%CIBetaPARAMETER*per10mmHg中心動脈壓比外周血壓更能預(yù)測事件的發(fā)生第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六30中心動脈脈壓比上臂血壓更能預(yù)測事件的發(fā)生*

NSfromQ1**p<0.003fromQ1*

NSfromQ1**p<0.003fromQ1

*

NSfromQ1**p<0.003fromQ1

*

NSfromQ1**p<0.003fromQ1

Roman,etal.,Circulation.2008;118:S_1157

最近研究的數(shù)據(jù)顯示中心動脈脈壓對于心血管事件的發(fā)生有一個確定的“閾值”：中心動脈脈壓>50mmHG時心血管事件發(fā)生率明顯增高上臂血壓則沒有觀察到有類似的“閾值”這是第一項有關(guān)中心上臂血壓脈壓與心血管事件發(fā)生的“閾值”研究，在過了閾值之后，心血管事件突然增加第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六WhymeasuringcentralBP?

CentralandperipheralBParedifferent31McEneiryetal,Hypertension.2008:51:1-7“70%有正常高值血壓的人群的中心動脈壓與一期高血壓的血壓重疊”Men(n=3603)Women(n=3176)第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六3232CAFEStudy>2,000patientsBrachialBPcontrolledinbothstudyarmsOnestudyarmhadupto30%>CVeventsthantheotherarmAttheendofthestudy,patientswithalowercentralpressurehadagreaterbenefitWilliamsBetal.,Circulation2006;113:1213-25藥物治療對中心動脈壓的影響第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六CAFE研究

2005年11月3日,在美國心臟學(xué)會(AHA)年會上,LateBreakingSession發(fā)布了ASCOT最新的亞組研究——CAFE(ConduitArteryFunctionEvaluation)結(jié)果,并于2006年3月7日正式發(fā)表在Circulation(2006,113;1213)上,這有助于解釋以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)方案的原因。

CAFE研究的目的為:①主要評估上述兩種降壓方案對中心動脈壓(CAP)及外周肱動脈血壓(PBP)的不同影響。②評估CAP是否可作為心血管事件的獨立預(yù)測因素。第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六CAFE研究該研究結(jié)果顯示,①兩組降低肱動脈血壓的幅度相似,②阿替洛爾組的中心主動脈收縮壓與中心主動脈脈壓顯著高于氨氯地平組,③阿替洛爾組的中心主動脈輸出動脈波(P1高度)顯著高于氨氯地平組,④阿替洛爾組的脈搏波增強和反射波在中心動脈壓力波所占百分比顯著大于氨氯地平組。從ASCOT整體研究人群中隨機選取2199例患者,其選取特征與整體ASCOT研究基線資料相匹配?？偸录?shù)為305件。結(jié)果表明：以氨氯地平為基礎(chǔ)組在降低中心動脈壓和脈壓方面要優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)組,這恰好解釋了兩組的PBP降幅相似但氨氯地平組在減少心血管事件方面卻明顯優(yōu)于阿替洛爾組的原因。第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六三、鷹演DDFAO

全自動無創(chuàng)全身健康掃描系統(tǒng)第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)代健康體檢技術(shù)的先驅(qū)全面：無與倫比，幾百項指標同步檢測，革命性的檢測技術(shù)，幾乎無遺漏的技術(shù)。PET？熱成像？核磁？無創(chuàng)：無侵入檢測快捷：一例僅僅需要約5-8分鐘準確：與其他各種技術(shù)相互吻合率達80%經(jīng)濟：檢測一例約300-500元無限量病例存儲第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六原理E.S.G.（體電圖掃描技術(shù):ElectroScanGraphy）通過6個電極，在人體22個體區(qū)誘導(dǎo)一個1.28伏特的持續(xù)電刺激，電信號在人體組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為離子流，依據(jù)離子流在陰、陽極間的極化運動，明確測量組織的電阻、電轉(zhuǎn)導(dǎo)性、PH值、電壓以及所穿過細胞膜的動作電位，形成全身各個部位的三維圖像。是量子物理理論、神經(jīng)生理學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等多門學(xué)科的結(jié)晶。第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六總覽第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六體重（BMI）第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六氧自由基和神經(jīng)遞質(zhì)第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六植物神經(jīng)、消化系統(tǒng)及代謝第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六植物神經(jīng)功能亢進第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六脂質(zhì)、電解質(zhì)、間質(zhì)血氣、激素第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六腦部功能狀態(tài)用發(fā)生腔隙性腦梗死第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六心臟功能第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六頸總動脈第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六肝臟第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六應(yīng)用（一）早期檢測：可在各器官、組織、系統(tǒng)、代謝狀態(tài)等處于功能性病變階段即可發(fā)現(xiàn)，是迄今最全面的早期檢測裝置。健康體檢：全身進行健康篩查，全面評估健康狀況，重點發(fā)現(xiàn)健康隱患。健康狀況追蹤：對健康狀態(tài)的變化進行有效評價。全面篩查：全身健康掃描，尤其是對傳統(tǒng)檢測技術(shù)無法企及的部位和狀態(tài)進行重點檢測和評價。第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六應(yīng)用（二）檢測應(yīng)急、補漏：對于傳統(tǒng)方法無法檢測、判斷、診斷的病理狀態(tài)、疑難雜癥是一有力的工具。藥物療效觀察：通過觀察用藥前后機體、組織、器官、系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，來判斷藥物的效應(yīng)。藥物不良反應(yīng)觀察：藥物不良反應(yīng)對于個體有時具有很強的隱蔽性，通過DDFAO檢測可以及時發(fā)現(xiàn)潛在的危害。第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六評價與臨床的區(qū)別：產(chǎn)品的針對性指標：如轉(zhuǎn)氨酶階段：糖尿病（糖、胰島素、肝糖原）、腫瘤、膽囊炎用藥前后藥效評價藥物不良反應(yīng)評價發(fā)展方向仍然需要不斷的數(shù)據(jù)積累期望成為您的有力工具和手段第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六四、AGEs（終末糖基化

產(chǎn)物）與AGEReader第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六05001000150020002500300019921993199419951996199719981999200020012002200320042005YearPubmed

中AGE相關(guān)文獻數(shù)量AdvancedGlycation+Diabetes+Renal+Heart第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六背景晚期糖基化終產(chǎn)物advancedglycationendproductsAGEs1912年，Maillard最早報道了AGEs的形成這種反應(yīng)最早被應(yīng)用于食品工業(yè)，烤火雞時對其進行的褐色處理Maillard當時已經(jīng)設(shè)想AGEs在糖尿病并發(fā)癥中的重要作用。第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六AGEs形成過程葡萄糖或其它醛糖和蛋白質(zhì)的氨基基團發(fā)生非酶化學(xué)反應(yīng)形成可逆的早期糖基化產(chǎn)物希夫堿(Schiffbase)這種希夫堿會重排成更穩(wěn)定的Amadori型早期糖基化產(chǎn)物然后經(jīng)過一系列復(fù)雜的化學(xué)重排反應(yīng)后形成不可逆的AGEs，如22(22furoyl)24(5)2(22furanyl)21H2imi2dazole，它是AGEs中能夠產(chǎn)生熒光的主要化合物之一，測定其產(chǎn)生的熒光值就可以定量AGEs的生成量。第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六AGE的其他形成過程其他途徑：葡萄糖羰基+蛋白質(zhì)AGEAGE-多肽反應(yīng)加速隨食物攝入自身氧化酶解第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六化學(xué)過程第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六病理作用已經(jīng)證明了AGEs在糖尿病并發(fā)癥中發(fā)揮著重要作用在人體的正常老化、動脈粥樣硬化的退行性病變、心血管和腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的改變等過程中也具有重要作用這種老化反應(yīng)能夠現(xiàn)狀增加發(fā)病率和死亡率。盡管反應(yīng)機制復(fù)雜，但主要歸因于AGEs的累積。第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六AGEs的作用機制主要機制：通過細胞外基質(zhì)原件來發(fā)揮作用。這種AGEs依賴性的變化增加血管的僵硬度和通透性，這些物質(zhì)在細胞膜降解的下降，會增加其與血漿蛋白的結(jié)合，進一步加劇了AGEs的累積。例如：AGE修飾了血漿脂蛋白，會增加血管中低密度脂蛋白（LDL）的沉積，結(jié)果削弱了LDL受體介導(dǎo)的脂蛋白清除，加劇了炎癥反應(yīng)和動脈粥樣硬化的發(fā)展。第二主要機制：AGEs與之特異性的受體（RAGE）作用，盡管RAGE是第一個被認可的AGE受體，另外一個觀點卻把它認為是免疫球蛋白超家族成員中amulti配體的受體。通過與這種受體結(jié)合，AGEs誘導(dǎo)或持續(xù)作用于細胞傳導(dǎo)機制，產(chǎn)生了一組表面受體，如內(nèi)皮黏附分子和細胞毒素（白細胞介素－1，腫瘤壞死因子）第三：AGE的積聚也可直接作用于內(nèi)皮的一氧化氮合成酶（eNOS）的產(chǎn)生，并因此導(dǎo)致內(nèi)皮的功能失調(diào)，內(nèi)皮的RAGE被認為是這種反應(yīng)過程的關(guān)鍵因素第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六AGEs的檢測AGEs的熒光發(fā)射光波譜是440nm，激發(fā)光波長為370nm，被用來確定組織中AGE的含量。例如，從皮膚組織中測量。生物化學(xué)和免疫化學(xué)分析可以同時測量熒光AGEs和非熒光AGEs高效液相色譜HPLC被認為是特定AGE測量的“金標準”，但操作非常復(fù)雜，費用高昂，重復(fù)性差，限制了這種技術(shù)的普遍使用。血液中的AGE和尿液中的AGE也不能確切反應(yīng)組織中AGEs的水平。第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六AGE的測量原有方法熒光測定法最廉價HPLC精確MS(表面增強激光解析離子化飛行時間質(zhì)譜)最精確昂貴ELISA最有前途不具可比性不足：有創(chuàng)（血液、皮膚）血液不穩(wěn)定皮膚標本制備費時第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六無創(chuàng)測量－開創(chuàng)AGEs檢測的新紀元荷蘭DiagnOptics公司推出了全球第一臺AGEs無創(chuàng)測量裝置：自動熒光測量（AFR,AutoFluorescenceReader）設(shè)備，可以無創(chuàng)快速測量AGEs研究表明：AFR的皮膚自動熒光測量與健康人、糖尿病病人、透析病人在很大的年齡范圍都有極高的相關(guān)性第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六第63頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六Fig.2.(A)TheAutofluorescenceReaderilluminatesaskinsurfacewithanexcitationlightsourcebetween300to420nm.Onlylightfromtheskinismeasuredwithaspectrometer.(B)Variousfluorescencespectrumresultsfromdifferentsubjects:healthysubject(blackline),diabeticpatientwithoutcardiovascularcomplications(blueline),diabeticpatientwithperipheralarteryocclusivedisease(greenline),hemodialysispatientwithrecentmyocardialinfarction(redline).I＝intensity(a.u.).第64頁，共70頁，2023年，2月20日，星期六AGE-reader臨床研究糖尿病視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變SkinAutofluorescence:aTooltoIdentifyType2DiabeticPatientsatRiskforDevelopingRetinopathyorNeuropathy，AmericanDiabetesAssociation2007annualmeetin