手足口病的臨床癥狀和重癥識別

手足口病的臨床癥狀和重癥識別第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六手足口病流行概況手足口病是全球性傳染病，許多國家均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病，1959年提出手足口病命名。我國1981年由上海首次報道了HFMD。在80年代，中國手足口病的流行主要以CoxA16為主。而近10年來，EV71成為了引起手足口病爆發(fā)的主要病原體。EV71感染的HFMD患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高。手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六

EV71流行概況

1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,68例死亡。1997年馬來西亞：5999例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,31例患兒死亡。1998年我國臺灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六EV71流行概況1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等。2009年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實驗室檢查97.5%為EV71陽性。荷澤36例實驗室檢查100%為陽性。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六手足口病---病原體腸道病毒：為RNA病毒。臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對醋、來蘇水、乙醚、乙醇無效，低溫?zé)o意義；對熱、紫外線及干燥敏感，病毒在50度可被迅速滅活。對含氯消毒劑、含碘均敏感。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六流行病學(xué)

流行特征：夏秋季，2-3年暴發(fā)一次。隱性：顯性

100：1受感染后可獲得免疫力，但各型之間無交叉免疫。

傳染源：患者和隱性感染傳播途徑：①糞-口傳播②日常接觸③空氣飛沫④醫(yī)源性

易感性：人，主要是兒童4歲以下兒童占85-95%

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為什么要關(guān)注EV71病毒感染？

手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為什么現(xiàn)在連續(xù)幾年引起廣泛關(guān)注？EV71在手足口病暴發(fā)流行中占到主要流行株的地位。較其它腸道病毒引起的手足口病病情嚴(yán)重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識對重癥病例的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，影響了救治。第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六

EV71特點

（1）很強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行（2）較高的重癥率和病死率（3）較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情突然加重。（4）較難做到重癥病例的早期識別第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六EV71引發(fā)重癥的原因？有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)病機(jī)制病毒直接侵犯：腦組織、脊髓組織感染后免疫炎癥反應(yīng)神經(jīng)源性肺水腫：是指在沒有心肺原發(fā)性疾病和損傷的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病引起的肺水腫。尤其是腦干與呼吸中樞和血管舒縮有關(guān)的區(qū)域受損，以及腦水腫致顱內(nèi)壓升高，均可引起肺水腫。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六EV71感染重癥病例臨床救治專家共識2011年6月第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六共識的主要內(nèi)容臨床分期重癥病例早期識別治療要點治療措施診療流程第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六重癥臨床分期第一期：手足口出疹期第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢復(fù)期第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥

中國大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六EV71是重癥及死亡病例的主要病原類型病例數(shù)實驗室確診數(shù)實驗室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)潛伏期：2—7天急性起病，約半數(shù)人發(fā)熱手足口病表現(xiàn)：口腔出現(xiàn)較早，舌下、兩頰、唇齒側(cè)多見。手掌或腳掌出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六

臨床表現(xiàn)

皮疹特點：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體較少；5天左右變暗、消退，延掌紋縱向分布；離心性分布，很少融合，疹壁較厚。疹子四不象①不象蚊子叮的②不象藥疹③不象口唇皰疹④不象水痘四不①不疼②不癢③不結(jié)痂④不留痕第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六EV71感染的皮疹特點？小、厚、硬不癢，不疼，消退后不留痕跡第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第4期（心肺功能衰竭期）可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六降低病死率的關(guān)鍵？

及時準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候

3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段

第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六重癥病例早期表現(xiàn)持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六及時準(zhǔn)確地甄別2、3期最關(guān)鍵2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六監(jiān)測指標(biāo)血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血象、胸片、血氣。及時的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了機(jī)會。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（一）某某，女，4歲3月主訴：發(fā)熱伴嗜睡4天，加重1天。入院2日后出現(xiàn)皮疹，查體肺呼吸音粗，無羅音?；灒貉獁bc22.05ｘ109/L胸片：右肺大片實變影出院診斷：手足口病重癥（腦干腦炎）、肺炎、多臟器功能衰竭第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（二）某某某，女，3歲6月主訴：發(fā)熱4天，精神差2天。入院查體時發(fā)現(xiàn)口腔有潰瘍，腦征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音?；灒貉獁bc26.44ｘ109/L胸片：雙肺紋理增多，內(nèi)中帶見點片狀模糊影。出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（三）某某某，男，5月22天主訴：發(fā)熱、咳嗽4天，氣促、煩躁2天，加重5小時入院。入院后咳出粉紅色泡沫痰，16小時后雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在細(xì)濕羅音。化驗：血wbc20.04ｘ109/L胸片：雙肺大片狀模糊陰影，以右肺明顯出院診斷：手足口病重癥、肺炎、肺出血、腦干腦炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌損害、高鉀血癥第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（四）某某，男，3月4天主訴：發(fā)熱3天，嘔吐2天，腹瀉12小時，抽搐1次入院后查體發(fā)現(xiàn)手足幾個散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在濕性羅音，頸抵抗陽性?；灒貉獁bc21.26ｘ109/L出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、神經(jīng)源性休克、多臟器功能不全、代謝性酸中毒、高鈉血癥、低鉀血癥第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（五）某某某，女，6月主訴：發(fā)熱4天，呼吸困難、青紫、昏睡7小時入院。入院后咳出粉紅色泡沫痰，5小時后足底出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺可聞干濕羅音?；灒貉獁bc27.14ｘ109/L出院診斷：手足口病重癥、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、休克、呼衰、應(yīng)激性潰瘍第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（六）患兒女，6個月主訴：腹瀉數(shù)日伴喘息、呼吸困難2日，精神差4小時體檢發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、口唇發(fā)紺，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺廣泛中小水泡音，心率184次?；灒喊准?xì)胞總數(shù)26.9ｘ109/L附近醫(yī)院救治在吸痰時吸出淡紅色血性分泌物，因病情重2小時后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院途中呼吸心跳停止。死亡診斷：重癥肺炎、肺出血、多臟衰尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病例（七）患兒男，11月，因發(fā)熱2天，腹瀉1天伴嘔吐，精神差4小時而就診。體檢：神志不清，面色蒼白，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺濕羅音，四肢末梢循環(huán)差，肝肋下5cm。化驗：白細(xì)胞總數(shù)22.7ｘ109/L胸片：雙肺大片實變搶救2小時后無效死亡。死亡診斷：感染性休克、肺出血、多臟衰尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六2011某院重癥手足口病分析全年共報告手足口病重癥病例23例7月份有11例平均年齡1.6歲重癥病例皮疹均不典型第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及主要死因依次為：腦疝；肺水腫、肺出血；頑固性休克平均死亡年齡為1.5歲第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六重癥病例出現(xiàn)癥狀構(gòu)成比危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h~5d（平均2.1d）危重癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)（嗜睡或昏睡平均2.1天、昏迷2.9天、抽搐2.4天）；呼吸系統(tǒng)（呼吸促或減慢平均2天、肺部羅音2.5天、泡沫痰或血性痰2.7天、肺水腫2.7天）；心血管系統(tǒng)（心率快>180次/分平均2.4天、四肢末梢涼1.9天）。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六治療要點根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六診療要點門診醫(yī)生在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六診療要點3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，針對病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐肢體肌陣攣、無力或癱瘓呼吸淺促、困難面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六重癥病例的救治從何時開始從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例）部分發(fā)展為危重病例危急生命從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六

治療（一）普通病例一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六2期治療的要點降低顱內(nèi)高壓：