左主干病變的介入治療

左主干病變的介入治療第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六學習要點明確左主干病變介入治療的適應癥和禁忌癥；掌握左主干病變的評價方法；學習左主干病變介入治療的技巧。第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM病變的概念左主干病變是指左冠狀動脈主干的病變，通常由動脈粥樣硬化、多發(fā)大動脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。

第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM病變的特點更多的纖維組織；更大的彈性回縮力。第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM病變分類按部位分為：開口；干段/體部；末段。按側支情況分為：有保護主干病變：指以前經冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側支循環(huán)；無保護左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側支循環(huán)。第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六分類－－按部位第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六分類－－按側枝第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六有保護左主干病變第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六無保護左主干病變第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六無保護左主干（ULMCA）病變的特點無保護左主干血流被阻斷，后果嚴重，將易出現嚴重的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟停或心源性休克；主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動脈壁，具備所有開口病變的特點，富含彈性纖維；左主干遠端病變，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點；左主干病變具有血管腔徑較大、病變長度較短及較少扭曲的特征；開口病變及分叉病變比例較高。

第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六ULMCA不同治療方法的

臨床療效評價第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六冠狀動脈旁路移植術（CABG）八十年代初，冠脈搭橋術以其顯著改善病人的生存率而成為ULMCA病人的首選治療手段；與藥物治療相比，明顯降低無保護左主干病變病人的死亡率。第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六單純球囊成形術（PTCA）一般認為，ULMCA病變以其管腔大、短病變及少扭曲等特征應是PTCA術的良好適應癥；研究結果表明單純球囊成形術早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠期預后較差；美國心臟學會將無保護左主干病變指定為球囊成形術的絕對禁忌癥。第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六單純球囊成形術（PTCA）Keefe等于1989年報道127例ULMCA病人的近期和遠期療效，其中33例擇期的ULMCA病人術中死亡率為9.1%，隨訪20個月的死亡率達65%，表明其早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠期預后較差。第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六冠脈內支架術無保護左主干病變選擇性支架術可以減少球囊擴張后血管急性閉塞的危險性、增加術后即刻獲得管徑且降低再狹窄率；研究顯示介入治療在多數情況下可達到CABG同樣的效果，藥物洗脫支架的出現明顯的降低了介入術后再狹窄率和靶血管重建率；多項研究結果表明，外科搭橋高風險病人的支架術后死亡率明顯高于外科低風險病人。外科高風險病人：年齡>75歲；LVEF<40%；腎功能衰竭；阻塞性肺病。第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六左主干病變PCI：PTCA、BMS與DES評價PTCA－左主干病變?yōu)镻TCA的禁忌證；

BMS－適合CABG的嚴重左主干病變?yōu)镻CI的Ⅲ類適應證；DES－左主干病變仍應首選CABG，高危無保護左主干只有在沒有其他治療選項時才能選擇DES（Ⅱa/C）。第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南指南臨床/重建方式適應證/證據2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI適合CABG者不適合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不適合CABG者適合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急診CABG－年齡大于75歲者－年齡小于75歲者－心梗后擇期CABGIIa/BI/BI/A2005ESCPCI不適合CABG者置入DESIIb/CIIa/C第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六實踐－DESinLMRegistries作者ParkChieffoValgimigli例數1028595(12例心源性休克)入選標準適合的解剖適合的解剖&CABG禁忌與外科醫(yī)生協(xié)商排除標準EF<40%；AMIAMI連續(xù)入選擇期/急診擇期擇期擇期&急診EF(%)60.451.141無保護比例(%)10010084開口&體部/分叉(%)29/7119/8135/65院內事件－心源性死亡(%)0010.5－支架血栓(%)0----0－QMI(%)004長期隨訪時間1年6月16月－心源性死亡(%)03.510.5－MI(%)014－TLR(%)214.16(均為分叉病變）－無事件生存率(%)9875.376第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六實踐－ACC-NCDRP<0.0001P<0.00012002至2004年美國無保護LM；N=32562

CatheterCardiovascInterv.2006;68:867-872第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六實踐－SYNTAXEurJCardiothoracSurg.2006;29:486-491104個中心04年3個月中3VD&LM；N=12072第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LMPCI所面臨的問題缺乏RCT研究；缺乏長期隨訪結果；LM分叉病變PCI效果不滿意（LCX開口再狹窄率高）；器材受限（大直徑的支架）；……第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六左主干病變介入治療的

適應癥和禁忌癥第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六有保護左主干病變有保護左主干病變由于存在橋血管或側支血管的保護，其介入治療適應癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六無保護左主干病變適應癥左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術者，如開口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞；由于進展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴重衰竭而不能耐受外科手術或外科手術高危病人；合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六無保護左主干病變相對禁忌癥左心功能差（LVEF<40%）；合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合冠脈搭橋術且左心功能差；右冠脈閉塞；血管嚴重鈣化的左主干病變；左主干短（<8mm）；LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。

第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六左主干病變理想的暴露體位第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六左主干開口第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六左主干開口通常在頭位顯示更清楚，根據在左竇內開口位置選擇左右前斜和正位投照，尤其是短LM；LM開口病變是最危險的病變，也是最容易被忽視的病變；在左冠脈造影時應首先觀察該部位情況，如發(fā)現病變更應輕柔操作并盡快結束造影。第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM體部/干段第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM體部/干段根據動脈粥樣硬化斑塊負荷情況和冠狀動脈走形在頭位和足位均可清楚暴露該部位病變；相對左主干開口，體部病變是較容易顯示和發(fā)現的。第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM末端第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM末端左主干末端病變往往累及前降支和回旋支開口，通常在足位會顯示更加清楚；蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短縮的，如上述位置均受累，在右前斜足位應該能充分顯示整個病變情況。第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六器械選擇及手術技巧第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六手術路徑－－與選擇的器械大小及病變特點有關

盡量采用股動脈路徑：－操作簡單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術順利、快速完成；－一旦需要更換特殊器械可不受導管和路徑的限制。如股動脈入路困難也可選則橈動脈或肱動脈入路。但當病變累及左主干分叉時，橈動脈入路將會使介入手術受到很大限制。第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六導引導管

－－不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則左主干開口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠端灌注的導引導管，我們的經驗是常規(guī)選擇短頭的導引導管。如JLST。大腔的6F導管雖然可不阻塞左主干開口，但更容易深插、損傷開口斑塊，還有遺漏開口狹窄的可能；而且較軟，當導管撤離時提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左導引導管，避免損傷血管；左主干分叉病變：常需雙球囊對吻技術，或斑塊旋切術的應用，因此推薦使用7F導引導管，以減少由于腔徑勉強通過雙球囊或旋切器械，而造成手術當中操作的風險。多選用支持力好的Voda、XB、EBU等導引導管。第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六導引導絲－－良好地支持一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；對于開口病變，由于操作中常需將導管撤離左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導引鋼絲；如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導引導絲。第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六球囊－－充分預擴張

一般不推薦直接支架術，除非病變經仔細觀察除外鈣化。省略預擴張可能增加支架不能充分釋放的手術風險，影響支架術后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良；預擴張均選用直徑為2.5mm的半順應性球囊，擴張的時間<10秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；如果病變?yōu)閲乐剽}化，可先旋磨，再擴張，再植入支架，以減少術后亞急性血栓的發(fā)生。第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六支架－－良好的支撐植入支架的時間<10s，壓力12atm~16atm，用于開口病變的壓力較大；左主干開口和干段應選擇強支持力的管狀支架；分叉處可選用開環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán)狀支架，或纏繞支架；直接支架，建議選用外徑小易通過的管狀支架；支架的大小，在不影響分支的前提下，盡量長地覆蓋所有病變;LM支架務必使其貼壁，一旦出現血栓形成，風險巨大。第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六不同病變的處理原則第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM-PCI－－左主干開口病變選擇7F帶側孔的導引導管；應用短時、高壓預擴張；為了支撐延至主動脈竇壁上的動脈粥樣硬化斑塊，應選擇支持力好的閉環(huán)支架，將支架近端放置在左冠脈開口外0.5-1.0mm，同時避免所植入的支架影響前降支和回旋支開口，16-18atm高壓擴張使開口外支架呈喇叭狀；為充分暴露開口病變，推薦多個加頭體位定位。第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM-PCI－－左主干開口病變第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM-PCI－－左主干干段病變

如無鈣化且主干長度＞8mm，可以16-18atm高壓力直接擴張支架，如支架不能充分擴張，可給予20atm行支架后擴張，或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴張，直到最后腔徑滿意為止。第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM-PCI－－左主干干段病變第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六LM-PCI－－左主干遠端分叉病變

分叉病變PCI（病變部位、特點決定）－邊支（LCX/LAD）是否會發(fā)生閉塞；－1個支架/2個支架；根據病變的不同形態(tài)靈活掌握。第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六影響無保護左主干介入治療成功率的因素

年齡>75歲；左心功能不全，LVEF<40%；嚴重鈣化；左主干分叉病變；術者經驗。第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六術前、術后處理第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六術前術后處理阿司匹林和氯吡格雷血小板治療；監(jiān)測血小板聚集率；定期隨診；6個月復查造影。第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例及病例討論第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例1男性，54歲，快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院。既往HBP病史10年，口服藥物治療。吸煙1包/日。實驗室檢查:TRIG275mg/dl;TCHO308mg/dl。LVEF65％。

第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例1－－LM體部局限病變，狹窄90％

第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例1－－6FJL4ST－Supersoft－BXSonic4.0×8mm

第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例1－－手術技巧提示選擇短頭導引導管是為了避免導引導管插入過深，造成嵌頓或左主干夾層；LM支架應選擇支撐力好的管狀雕刻支架，而不應選擇柔軟支撐力差的纏繞支架；LM體部支架定位以不影響LM遠端三分叉和LM開口并完全覆蓋病變?yōu)橐?；支架釋放應采取短暫高壓力釋放。釋放時應同時推注造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配。如小于參考血管直徑，應增大壓力直至兩者相匹配；壓力泵內造影劑應經過≤1:1（造影劑:水）的稀釋，使擴張后球囊能夠迅速回縮，減少對血流的影響；必要時可應用IVUS指導支架釋放，務必使支架貼壁良好。

第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例2女性，66歲。步行500米或上3～4層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解。近1周癥狀發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加重，硝酸甘油20分鐘緩解。既往HBP病史20年，間斷藥物治療。實驗室檢查正常。LVEF63％。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例2－－LM開口90％狹窄，LCX遠段60％狹窄

第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例2－－6FJL4ST－Supersoft－Larus2.0×10mm

第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例2－－Cypher3.0×13mm

第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例2－－手術技巧提示造影發(fā)現LM開口病變后應在清楚暴露病變的前提下盡快結束造影；術前應先將球囊和支架選好備用；應盡量使用短頭帶側孔的導引導管，或將導引導管置入LM開口外，導絲懸空進入左冠內（要求較高的手術技巧）；球囊定位應突出LM開口1-2mm；支架定位應選擇LM開口的切線位。支架到位后，支架近端“mark”應距離導引導管頭端2-3mm，鎖死“Y”接頭，使支架和導引導管同步運動，回撤導引導管將支架定位于突出LM開口1-2mm的位置上，高壓力短暫釋放；支架釋放同時推注造影劑，如有造影劑進入支架球囊和LM血管壁之間的縫隙，則應增大擴張壓力，或稍稍回撤球囊進行高壓后擴張；由于支架突出于LM開口，支架釋放后導引導管很難再次到位。支架釋放后先將支架囊留于冠脈內，借支架囊“坐”好導引導管后，再將支架囊退出，進行造影明確術后效果；如果LM開口病變合并LAD和/或LCX的復雜病變，手術風險大，應盡量選則搭橋。第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例3：患者男性，72歲，不穩(wěn)定心絞痛；既往無高血壓和糖尿病史。冠脈造影結果：左主干遠端狹窄90%，累及左前降支和左回旋支開口；前降支開口狹窄95%，近中段彌漫長病變伴重