神經(jīng)病學(xué)賈建平頭痛

神經(jīng)病學(xué)賈建平頭痛第1頁/共43頁第七章頭痛第2頁/共43頁第七章頭痛概述

P157第一節(jié)偏頭痛

第三節(jié)緊張型頭痛第四節(jié)低顱壓性頭痛第二節(jié)叢集性頭痛第3頁/共43頁本章重點(diǎn)偏頭痛的臨床表現(xiàn)（掌握）偏頭痛的診斷（熟悉）偏頭痛的分類（熟悉）偏頭痛的治療（熟悉）第4頁/共43頁一種臨床常見的癥狀局限于上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛第七章頭痛概述

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顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)靜脈竇，腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜

顱外痛敏結(jié)構(gòu)顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動(dòng)脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等第七章頭痛概述

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機(jī)械

化學(xué)

生物刺激

體內(nèi)生化改變

顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)

頭痛第七章頭痛概述P157

第7頁/共43頁國際頭痛協(xié)會(huì)于1988年制定了頭痛的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分類，見表7-1

分類

第七章頭痛概述

第8頁/共43頁第9頁/共43頁第10頁/共43頁Migraine

第一節(jié)偏頭痛第11頁/共43頁本章重點(diǎn)偏頭痛的臨床表現(xiàn)（掌握）偏頭痛的診斷（熟悉）偏頭痛的分類（熟悉）偏頭痛的治療（熟悉）第12頁/共43頁

偏頭痛（migraine）第一節(jié)偏頭痛概述

臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％第13頁/共43頁

內(nèi)因

遺傳易感性

第一節(jié)偏頭痛病因

60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q22.1染色體上第14頁/共43頁

外因內(nèi)分泌和代謝因素第一節(jié)偏頭痛病因

女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止第15頁/共43頁

食物

藥物

第一節(jié)偏頭痛含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等病因

外因第16頁/共43頁

其他第一節(jié)偏頭痛強(qiáng)光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件病因

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血管學(xué)說第一節(jié)偏頭痛

認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛

近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。發(fā)病機(jī)制

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神經(jīng)學(xué)說第一節(jié)偏頭痛認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分激動(dòng)劑起作用發(fā)病機(jī)制

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三叉神經(jīng)血管學(xué)說第一節(jié)偏頭痛

三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機(jī)制

第20頁/共43頁視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制第一節(jié)偏頭痛視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一發(fā)病機(jī)制

第21頁/共43頁第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景第22頁/共43頁第七章頭痛

無先兆偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛第23頁/共43頁

有先兆偏頭痛第一節(jié)偏頭痛約占10％發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí),常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn)

第24頁/共43頁第一節(jié)偏頭痛最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運(yùn)動(dòng)先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘臨床表現(xiàn)

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視網(wǎng)膜性偏頭痛第一節(jié)偏頭痛反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常臨床表現(xiàn)

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常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征

第一節(jié)偏頭痛可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)

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第一節(jié)偏頭痛根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷診斷

腦部CTA腦部CT

腦部MRI

腦部MRA可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病第28頁/共43頁IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)偏頭痛（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時(shí)（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③中或重度頭痛；④日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng)（4）頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病診斷第29頁/共43頁（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運(yùn)動(dòng)無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）③完全可逆的言語功能障礙

伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)偏頭痛診斷第30頁/共43頁（3）至少滿足以下2項(xiàng)：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀②至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘③每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）～（4）項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病第一節(jié)偏頭痛診斷第31頁/共43頁1.叢集性頭痛（clusterheadache）2.緊張型頭痛3.Tolosa-Hunt綜合征4.癥狀性偏頭痛5.藥物過量使用性頭痛第一節(jié)偏頭痛鑒別診斷第32頁/共43頁常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時(shí)間頭痛持續(xù)4～72h不定頭痛持續(xù)15～180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動(dòng)加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對(duì)光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及\或眼瞼下垂第一節(jié)偏頭痛鑒別診斷第33頁/共43頁減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)

偏頭痛的治療目的第一節(jié)偏頭痛治療

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藥物治療

非藥物治療

第一節(jié)偏頭痛加強(qiáng)宣教尋找并避免各種偏頭痛誘因

治療

發(fā)作期治療預(yù)防性治療第35頁/共43頁

發(fā)作期的治療藥物選擇第一節(jié)偏頭痛治療

通常在癥狀起始時(shí)立即服藥治療藥物

伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物第36頁/共43頁單用NSAIDs如對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度頭痛第一節(jié)偏頭痛治療

第37頁/共43頁第一節(jié)偏頭痛治療

中-重度頭痛直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS第38頁/共43頁②曲普坦類①麥角類制劑第一節(jié)偏頭痛5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動(dòng)劑。常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治療

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麥角類和曲普坦類藥物副作用

禁忌第一節(jié)偏頭痛惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會(huì)引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天治療

重高血壓、心臟病和孕婦患者第40頁/共43頁

預(yù)防性治療