神經(jīng)內(nèi)科常見疾病與抑郁障礙

神經(jīng)內(nèi)科常見疾病與抑郁障礙第1頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)容提要

腦血管病與抑郁障礙

阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁

癲癇伴發(fā)的抑郁

頭痛、頭暈與抑郁

神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療第2頁(yè)/共36頁(yè)腦血管病與抑郁障礙

卒中后抑郁：在DSM-Ⅳ中，卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。第3頁(yè)/共36頁(yè)腦血管病與抑郁障礙

早期行為改變的發(fā)生率為：攻擊性11%、被動(dòng)性24%、無(wú)病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%和明顯的悲傷72%。研究發(fā)現(xiàn)，患者早期行為改變與腦損傷的部位有關(guān)，哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；明顯悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。第4頁(yè)/共36頁(yè)腦血管病與抑郁障礙

1．卒中后抑郁的發(fā)病率重度抑郁發(fā)病率高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月，發(fā)病率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年內(nèi)，其發(fā)病率仍然很高。輕度抑郁在率中后2個(gè)月的發(fā)病率為22%，4個(gè)月時(shí)為8%。若不區(qū)分抑郁的嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%~70%，多數(shù)報(bào)道為40%~50%。第5頁(yè)/共36頁(yè)腦血管病與抑郁障礙

2．卒中后抑郁的病因病理學(xué)盡管DSM-Ⅳ分類標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提示卒中經(jīng)由直接的生物機(jī)制“導(dǎo)致”抑郁，但幾十年來(lái)的文獻(xiàn)中仍然對(duì)聯(lián)系卒中和抑郁的真正機(jī)制有爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為社會(huì)心理機(jī)制是其病因。第6頁(yè)/共36頁(yè)腦血管病與抑郁障礙

3．卒中后抑郁的生物學(xué)治療①使用三環(huán)類（TCAs）和5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）抗抑郁藥物治療卒中后抑郁有效；②有效者＞60%，目前還沒有證據(jù)顯示哪一種特異藥物明顯優(yōu)于其它藥物；但在用藥時(shí)需考慮安全性與合并用藥問題；③卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁藥；④現(xiàn)有證據(jù)提示在卒中患者中使用精神興奮劑是安全的，且耐受性好，對(duì)抑郁癥狀有積極的治療作用；⑤電休克治療對(duì)卒中后抑郁治療有效、安全，但還應(yīng)做進(jìn)一步的嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)確定該結(jié)論；⑥對(duì)卒中后抑郁的一級(jí)預(yù)防既迫切、又可行。第7頁(yè)/共36頁(yè)腦血管病與抑郁障礙

值得指出的是：①功能殘疾的嚴(yán)重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最強(qiáng)有力和最一致的危險(xiǎn)因素之一；②絕大多數(shù)的卒中后抑郁是多源性的，這與心身疾病的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相一致；③目前的證據(jù)提示：病灶的特異性部位在卒中后抑郁的發(fā)病中僅起較小作用；④在卒中后抑郁患者中，有認(rèn)知功能障礙的要比無(wú)認(rèn)知功能障礙的抑郁病程之慢性化更顯著；⑤在老年抑郁患者中，大腦影像上識(shí)別的腦紋狀體-額葉環(huán)路缺血性病灶與加重的認(rèn)知功能障礙以及抑郁病程的慢性化有關(guān)。第8頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)容提要

腦血管病與抑郁障礙

阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁

癲癇伴發(fā)的抑郁

頭痛、頭暈與抑郁

神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療第9頁(yè)/共36頁(yè)阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁

AD患者的癥狀中，除了以認(rèn)知功能下降為標(biāo)志癥狀外，精神障礙則是其病程進(jìn)展中出現(xiàn)的另一重要癥狀（AD患者中90%會(huì)出現(xiàn)精神障礙）：激動(dòng)、妄想、幻覺、抑郁、睡眠障礙和行為問題等。第10頁(yè)/共36頁(yè)阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁

AD中抑郁狀態(tài)的自然病程：尚無(wú)定論，但抑郁往往是AD中的一個(gè)癥狀；流行病學(xué)資料提示：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見（可能是在重度AD中的情感癥狀難以識(shí)別的緣故）。有30~40%抑郁癥狀時(shí)常在AD病程中時(shí)起時(shí)伏（可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月）。第11頁(yè)/共36頁(yè)阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁

AD中出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)是可以治療的，其治療效果對(duì)逆轉(zhuǎn)AD的發(fā)展后果有影響（這里是指發(fā)展后果，而非指AD病程的發(fā)展），至少對(duì)減少AD的附加殘廢程度和生活質(zhì)量是有所幫助的。第12頁(yè)/共36頁(yè)阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁

AD病中抑郁的病因和病理生理：至今尚未明確，有些資料稱：AD的神經(jīng)病理特征對(duì)產(chǎn)生抑郁有所影響。據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)：AD患者藍(lán)斑區(qū)存在去甲腎上腺素能細(xì)胞選擇性缺失；AD伴抑郁者產(chǎn)生背側(cè)腹蓋5-HT能神經(jīng)核喪失，提示AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。第13頁(yè)/共36頁(yè)阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁

AD中的抗抑郁藥物治療：1、抗抑郁藥治療：在抑郁消除后至少應(yīng)維持幾個(gè)月之久（一般認(rèn)為應(yīng)維持治療6個(gè)月）藥物劑量原則上不變動(dòng)；2、在6個(gè)月的維持治療后，經(jīng)與患者及其家屬、監(jiān)護(hù)人深入交談了解病情后再作出劑量調(diào)整的決定；3、是否停藥，必須慎重，應(yīng)在隨訪觀察劑量調(diào)整后的狀況才能作出決定，同時(shí)應(yīng)注意防止停藥后抑郁病情的可能復(fù)發(fā)；4、如有復(fù)發(fā)（抑郁），則應(yīng)重新進(jìn)行藥物治療，并進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)期的維持治療。第14頁(yè)/共36頁(yè)阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁

若使用劑量得當(dāng)、并對(duì)老年個(gè)體的劑量調(diào)整適宜，抗抑郁藥治療AD中的抑郁是安全的各類抗抑郁藥的療效相差無(wú)幾，但癡呆患者對(duì)TCA的耐受性遠(yuǎn)不如SSRI對(duì)于老年人，抗抑郁劑的使用尤其需要關(guān)注安全性及合并用藥問題應(yīng)選擇對(duì)認(rèn)知功能無(wú)影響或影響小的藥物第15頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)容提要

腦血管病與抑郁障礙

阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁

癲癇伴發(fā)的抑郁

頭痛、頭暈與抑郁

神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療第16頁(yè)/共36頁(yè)癲癇中的抑郁癥

在反復(fù)發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為20~55%；在癲癇患者的死因中，自殺是具有最高的標(biāo)準(zhǔn)死亡率（SMR）之一；癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍。第17頁(yè)/共36頁(yè)癲癇中的抑郁癥

瑞典報(bào)告：成年起病診斷為癲癇的群體病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，患者組的抑郁發(fā)作史比正常對(duì)照組高出6倍；當(dāng)側(cè)重分析癲癇部分發(fā)作的患者組，則高出17倍。美國(guó)報(bào)告：關(guān)于≥55歲新發(fā)癲癇之發(fā)病率的人群對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照人群相比，癲癇患者在首發(fā)之前曾有抑郁發(fā)作史者要高出3.7倍（在控制抑郁癥的藥物治療條件下）；患者組重度抑郁的發(fā)作與第一次癲癇發(fā)作的時(shí)間很相近（推測(cè)這兩種共病的發(fā)作都與顳葉密切相關(guān)，而抑郁的發(fā)作可能促使癲癇的發(fā)生）。第18頁(yè)/共36頁(yè)癲癇中的抑郁癥

癲癇與抑郁癥的高共病率可能起因于兩種疾病有著共同發(fā)病機(jī)制：據(jù)單胺類假說，5-HT能和去甲腎上腺素（NE）能功能低下是抑郁癥的核心病理機(jī)制。某些癲癇的動(dòng)物模型顯示這些神經(jīng)遞質(zhì)功能低下對(duì)癲癇病灶的點(diǎn)燃過程起著促進(jìn)作用，可加劇癲癇發(fā)作的嚴(yán)重度和易感性。第19頁(yè)/共36頁(yè)癲癇中的抑郁癥

癲癇伴發(fā)抑郁的治療對(duì)其的治療是基于一種未經(jīng)驗(yàn)證的假說——共患抑郁癥和癲癇的患者對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)應(yīng)該與無(wú)癲癇的抑郁癥患者是一樣的。然而，對(duì)此開展藥物治療必須謹(jǐn)慎，因?yàn)閿?shù)種抗抑郁藥有誘發(fā)癲癇的作用。同時(shí)，抗癲癇藥的血藥濃度變化會(huì)引起發(fā)作的反復(fù)，因此抗抑郁劑與抗癲癇藥的藥物相互作用越小越好。在抗抑郁藥物治療前，應(yīng)首先排除因治療癲癇的藥物量改變而導(dǎo)致抑郁發(fā)作的藥源性病因，此時(shí)可用SSRI來(lái)治療抑郁發(fā)作。第20頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)容提要

腦血管病與抑郁障礙

阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁

癲癇伴發(fā)的抑郁

頭痛、頭暈與抑郁

神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療第21頁(yè)/共36頁(yè)頭痛與抑郁（1）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高 伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加。第22頁(yè)/共36頁(yè)（2）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥 不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來(lái)說，持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多。 此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。頭痛與抑郁第23頁(yè)/共36頁(yè)（3）5-HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處 從病理生理機(jī)制來(lái)看，頭痛和抑郁癥可能都是因?yàn)槟X中5-HT或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實(shí)，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-HT水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。 在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等。頭痛與抑郁第24頁(yè)/共36頁(yè)（4）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系

抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長(zhǎng)期頭痛的后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥的誘發(fā)因素之一。 最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。頭痛與抑郁第25頁(yè)/共36頁(yè)頭暈與抑郁研究對(duì)象:納入條件神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月—2002年1月就診患者以頭暈為主訴，既往無(wú)腦卒中史；臨床可診斷為ACI,查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死，以及頸動(dòng)脈B超檢出異常。依照VBI藥物治療半年以上，頭暈癥狀無(wú)明顯緩解的患者；排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者。第26頁(yè)/共36頁(yè)與頭暈相伴發(fā)的其它

軀體癥狀治療前后變化

氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無(wú)力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治療前后的其他軀體癥狀例(%)治療后，癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥，肢體無(wú)力，慢性疼痛，氣短，心悸；有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。表1第27頁(yè)/共36頁(yè)

應(yīng)轉(zhuǎn)向

生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

以頭暈為主訴的就診于神經(jīng)內(nèi)科的患者，當(dāng)輔助檢查未見其它病變時(shí)大都就作為VBI來(lái)診治，然而當(dāng)治療半年以上仍未見效時(shí)，在醫(yī)療思維上就不應(yīng)僅受診治軀體疾病的局限，而應(yīng)考慮到患者的主訴可能是某種心理障礙的軀體癥狀。第28頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)容提要

腦血管病與抑郁障礙

阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁

癲癇伴發(fā)的抑郁

頭痛、頭暈與抑郁

神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療第29頁(yè)/共36頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁的

抗抑郁藥物治療

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁治療時(shí)，選擇抗抑郁藥物的原則：藥物安全性高藥物療效確切無(wú)/少有藥物相互作用第30頁(yè)/共36頁(yè)心臟直立性低血壓

高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速泌尿生殖器勃起障礙

射精困難性感缺乏持續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈

頭痛

震顫鎮(zhèn)靜

嗜睡

失眠認(rèn)知損害神經(jīng)質(zhì)

食欲不振飽感胃腸道惡心

便秘消化不良嘔吐腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干

尿潴留視力模糊多汗抗抑郁劑治療可能引起的副反應(yīng)第31頁(yè)/共36頁(yè)SSRI與作用的受體

西酞普蘭帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林StahlSM,JClinPsychiatry1998喜普妙作用機(jī)理最純粹，臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)最少第32頁(yè)/共36頁(yè)喜普妙引起的藥物相互作用最少1.GreenblattDJetal,19982.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普蘭（去甲基代謝物