臨床流行病學(xué)-診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

臨床流行病學(xué)

---診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、概述診斷的本質(zhì)就是把病人與非病人區(qū)分開(kāi)來(lái)。用于診斷的試驗(yàn)方法稱為診斷試驗(yàn)。診斷對(duì)指導(dǎo)治療具有決定性意義。結(jié)局疾病開(kāi)始篩檢出現(xiàn)癥狀診斷超前期1二一13醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題：

1.試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病的概率多大？

2.試驗(yàn)陰性時(shí)不患病的概率多大？3.如何選擇合適的診斷界值，做出合理的診斷，使患者獲得最好的處理？1二一13血清鐵蛋白水平缺鐵性貧血非缺鐵性貧合計(jì)陽(yáng)性<65mmol/l陰性≥65mmol/l730

80270

150010001580合

計(jì)810177025801.張三進(jìn)行此項(xiàng)檢查，漏診率？2.李四進(jìn)行此項(xiàng)檢查，誤診率？3.王五患有IDA，進(jìn)行此項(xiàng)檢查，能檢出的可能性多大？4.趙六沒(méi)有IDA，進(jìn)行此項(xiàng)檢查，檢不出的可能性多大？5.孫七進(jìn)行此項(xiàng)檢查結(jié)果為陽(yáng)性，患IDA可能性多大？6.宋八進(jìn)行此項(xiàng)檢查結(jié)果為陰性，不換IDA可能性多大？血清鐵蛋白診斷缺鐵性貧血（IDA）的臨床應(yīng)用價(jià)值二、診斷試驗(yàn)的基本方法首先，確定疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；其次，選擇研究對(duì)象，以金標(biāo)準(zhǔn)確定有病組和無(wú)病組組；第三，再用被研究的新診斷試驗(yàn)（診斷方法）測(cè)試這些研究對(duì)象，將獲得的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（金標(biāo)準(zhǔn)）的結(jié)果進(jìn)行盲法比較；第四，繪制四格表；第五，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、似然比、一致性評(píng)價(jià)Kappa值等，來(lái)評(píng)價(jià)該診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值。（一）金標(biāo)準(zhǔn)所謂金標(biāo)準(zhǔn)是指公認(rèn)的疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某種疾病最準(zhǔn)確的、可靠的方法。腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——病理學(xué)診斷冠狀動(dòng)脈造影（二）研究對(duì)象和樣本量（1）原則：受試對(duì)象應(yīng)能代表診斷試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。要求：病例組：疾病患者應(yīng)包括各種臨床類型和病期的病例。對(duì)照組：金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其它病例研究對(duì)象應(yīng)同期進(jìn)入研究，如連續(xù)樣本或抽樣。病例組與對(duì)照組在年齡、性別及某些重要的生理狀態(tài)等方面具有可比性。（二）研究對(duì)象和樣本量（2）樣本量的計(jì)算。相關(guān)因素①對(duì)試驗(yàn)靈敏度的要求；②對(duì)試驗(yàn)特異度的要求；③允許誤差。n：表示所需樣本量

：正態(tài)分布中累計(jì)概率等于α/2時(shí)的u值，一般取1.96δ

：表示容許誤差，一般定制0.05-0.10之間P:為待評(píng)價(jià)篩檢或診斷方法的靈敏度和特異度的估計(jì)值，計(jì)算病例組時(shí)P為靈敏度1二一13例B型超聲波對(duì)膽石癥診斷的估計(jì)靈敏度為80%，估計(jì)特異度為60%，試計(jì)算該診斷試驗(yàn)病例組和對(duì)照組各需多少例研究對(duì)象？設(shè)δ=0.08故診斷試驗(yàn)病例組有97人，對(duì)照組有145人（三）繪制四格表金標(biāo)準(zhǔn)病例組對(duì)照組診斷試驗(yàn)陽(yáng)性（+）真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)a+b(總陽(yáng)性數(shù))陰性（-）假陰性(c)真陰性(d)c+d(總陰性數(shù))合計(jì)a+c(總病人數(shù))b+d(總非病人數(shù))a+b+c+d(N)

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d（四）盲法比較診斷試驗(yàn)結(jié)果●盲法獨(dú)立評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果三、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)及臨床應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)病例組對(duì)照組診斷試驗(yàn)陽(yáng)性（+）真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)a+b(總陽(yáng)性數(shù))陰性（-）假陰性(c)真陰性(d)c+d(總陰性數(shù))合計(jì)a+c(總病人數(shù))b+d(總非病人數(shù))a+b+c+d(N)靈敏度＝a/a+c 假陰性率(漏診率)＝c/a+c＝1-靈敏度特異度＝d/b+d 假陽(yáng)性率(誤診率)＝b/b+d＝1-特異度準(zhǔn)確度(總符合率)＝a+d/N；患病率＝a+c/N約登指數(shù)(Youdenindex)又稱正確診斷指數(shù)＝(靈敏度+特異度)-1陽(yáng)性似然比＝靈敏度/1-特異度陰性似然比＝1-靈敏度/特異度

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d1.靈敏度(Se)又稱真陽(yáng)性率，即實(shí)際有病且診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的概率(百分率)；反映被評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力；該值越大越好。靈敏度只與有病組有關(guān)。靈敏度

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d假陰性率又稱漏診率，是實(shí)際患病但診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性的概率。與靈敏度為互補(bǔ)關(guān)系，該值越小越好。假陰性率(漏診)＝1-靈敏度靈敏度高的試驗(yàn)一般用于疾病的篩查，若陰性臨床價(jià)值大。2.特異度(Sp)又稱真陰性率，是實(shí)際未患病且診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性的概率，反映鑒別未患病者的能力，該值越大越好。特異度只與無(wú)病組有關(guān)。特異度

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d假陽(yáng)性率又稱誤診率，是實(shí)際未患病而診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的概率。與特異度為互補(bǔ)關(guān)系，該值越小越好。假陽(yáng)性率(誤診率)＝1-特異度特異度高的試驗(yàn)一般用于肯定診斷，若陽(yáng)性臨床價(jià)值大。靈敏度與特異度靈敏度與特異度均為100%的試驗(yàn)診斷方法最為理想，但臨床實(shí)踐中難以實(shí)現(xiàn)。靈敏度和特異度一般呈反比關(guān)系。劃分臨界點(diǎn)（cut-offpoint）很關(guān)鍵

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差法（正態(tài)分布數(shù)據(jù)）百分位數(shù)法（偏態(tài)分布或分布類型不明的數(shù)據(jù)）ROC曲線法（受試者工作特性曲線）臨床判斷法

如：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，將血清膽固醇≤6.5mmol/L定為正常3.準(zhǔn)確度（總符合率）準(zhǔn)確度又稱總符合率、粗一致性，表示診斷試驗(yàn)中真陽(yáng)性例數(shù)和真陰性例數(shù)之和占全部受檢總?cè)藬?shù)的百分比。反映正確診斷病人與非病人的能力。準(zhǔn)確度高，真實(shí)性好。準(zhǔn)確度(總符合率)＝a+d/a+b+c+d

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d4.預(yù)測(cè)值和患病率預(yù)測(cè)值的高低還與患病率有關(guān)（a+c/a+b+c+d）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：陽(yáng)性結(jié)果患某病的可能性=a/(a+b)×100%陰性預(yù)測(cè)值：陰性結(jié)果未患某病的可能性=d/(c+d)×100%

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d（一）預(yù)測(cè)值：反映應(yīng)用新診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果來(lái)估計(jì)受試者患病或不患病可能性大小的指標(biāo)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：是診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者中真正病人所占的比例。即試驗(yàn)診斷為陽(yáng)性者，確為患者的概率。陰性預(yù)測(cè)值：是診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性者中真正無(wú)病人的比例。即試驗(yàn)診斷為陰性者，確為非患者的概率。同樣是試驗(yàn)陽(yáng)性，在不同人群有不同的臨床意義肝硬化慢乙肝一般人群攜帶者5.似然比陽(yáng)性似然比＝靈敏度/1-特異度（真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。陰性似然比＝1-靈敏度/特異度（真陰性率與假陰性率之比）。是判定患病的可能性是不患病可能性的倍數(shù)。為肯定診斷之目的：高陽(yáng)性似然比的診斷試驗(yàn)為排除診斷之目的：低陰性似然比的診斷試驗(yàn)

是否陽(yáng)性a

b陰性c

d反映靈敏度和特異度特征的復(fù)合指標(biāo)，從而全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值。似然比比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率影響；但是該指標(biāo)比不是率。四、受試者工作特性曲線（1）ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的有效方法，ROC曲線下的面積(AUC)反映了診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便直觀；綜合反映靈敏度和特異度的相互變化；與基礎(chǔ)患病率無(wú)關(guān)。受試者工作特征曲線（ROC）；以真陽(yáng)性率（靈敏度）為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)；表示靈敏度與特異度相互關(guān)系的方法。四、受試者工作特性曲線（2）常用于：1.ROC曲線常被用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，確定診斷試驗(yàn)的參考值。2.可用來(lái)比較兩種或多種診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師正確選用診斷試驗(yàn)。除了上述目測(cè)方法外，還可計(jì)算ROC曲線下的面積(areaundertheROCcurve，AUC)，來(lái)定量比較幾種診斷試驗(yàn)的診斷效率，AUC越大，越接近1.0，其診