常見急危重傷病醫(yī)院急診科診療規(guī)范

PAGEPAGE10常見急危重傷病醫(yī)院急診科診療規(guī)范一、急癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范（一）休克。1.休克體位。保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測生命體征。立即建立靜脈通路。補(bǔ)充血容量。血管活性藥物的應(yīng)用。各種休克的個(gè)性化治療。低血容量性休克治療為快速輸液，必要時(shí)可使用壓”策略。收縮壓維持在80～85mmHg90～110mmHg。過敏性休克的治療：去除過敏原，抗過敏治療。①保持氣道通暢。②腎上腺素0.3～0.5㎎肌肉注射。③抗組胺藥。心源性休克治療：可考慮強(qiáng)心治療，如室性心動(dòng)心包穿剌。感染性休克治療：抗感染治療和積極循環(huán)支持。（二）胸痛。1.一般處理。立即行心電圖檢查。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。心肺及腹部查體，注意觸診腹部是否有搏動(dòng)性包塊。建立靜脈通路，同時(shí)抽血快速檢測心肌標(biāo)志物、血電解質(zhì)、血糖、腎功能、血常規(guī)等。評(píng)估血管內(nèi)容量，開始靜脈補(bǔ)液。動(dòng)脈血?dú)?，床旁胸片。針?duì)有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸痛患者的治療。1）血容量不足：配血，行術(shù)前準(zhǔn)備；2）血容量相對(duì)過多：張力性氣胸 一經(jīng)診斷，立即排氣。心包填塞 一經(jīng)診斷，立即心包穿刺。心源性休克（心律失常相關(guān)：①嚴(yán)重的緩慢性心律失常：提高心率治療；起搏治療。②嚴(yán)重的快速心律失常：立即給予電轉(zhuǎn)復(fù)。心源性休克（泵衰竭：①對(duì)于無肺水腫表現(xiàn)的患者，可適當(dāng)補(bǔ)液。給予血管活性藥物。③鎮(zhèn)痛。④無禁忌可考慮擴(kuò)冠治療。大面積肺栓塞：①補(bǔ)液治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。即開始肝素治療。3）血容量相對(duì)過多伴有正常或升高的血壓。體位為半臥位或坐位。利尿。鎮(zhèn)痛。擴(kuò)冠治療。針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的胸痛患者的治療。吸氧。心電監(jiān)護(hù)。建立靜脈通路。心電圖檢查。鎮(zhèn)痛。粉酶、心肌酶。糾正心律失常。拍胸片。（三）腹痛。【緊急醫(yī)療救治原則】1.監(jiān)測生命體征。開通靜脈通道。做好術(shù)前準(zhǔn)備。除外外科疾病前需禁食。腸減壓。有手術(shù)治療指征時(shí)請(qǐng)會(huì)診。12（四）呼吸困難?！揪o急醫(yī)療救治原則】1.基本處理。保證氣道通暢。吸氧。必要時(shí)機(jī)械通氣。心電、血壓、血氧監(jiān)測。建立靜脈通路，補(bǔ)液。2.病因治療。心源性肺水腫。①利尿治療。②擴(kuò)血管治療。哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病。①擴(kuò)張支氣管。②合并感染者給予抗感染治療。急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征。①給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。②去除誘因。重癥肺炎，吸入性肺炎。①給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。②抗感染治療。張力性氣胸。①胸腔穿刺抽氣。②胸腔閉式引流。氣道異物。①手法解除氣道梗阻。②必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。神經(jīng)肌肉疾病。①給氧，呼吸衰竭患者機(jī)械通氣。②注意呼吸道管理。③病因治療。（五）嘔血?！揪o急醫(yī)療救治原則】1.建立靜脈通路。完善實(shí)驗(yàn)室檢查。補(bǔ)液。必要時(shí)輸血。給氧。導(dǎo)尿。插入鼻胃管，必要時(shí)三腔二囊管壓迫止血。止血治療。（六）大咯血?！揪o急醫(yī)療救治原則】絕對(duì)臥床，體位引流，避免氣道梗阻。高流量吸氧。適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。劇咳者適當(dāng)止咳，但窒息者禁用。建立靜脈通道，維持循環(huán)穩(wěn)定。酌情使用止血藥物。（七）昏迷?！揪o急醫(yī)療救治原則】1.基本治療。開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能?；颊咦鲊I反射和嗆咳反射消失立即氣管插管。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。外傷患者要注意保護(hù)頸椎。2.支持治療。伴有顱高壓表現(xiàn)時(shí)予以脫水治療。伴有高熱的昏迷患者應(yīng)給予降溫治療。3.病因治療。者給予高壓氧治療。藥物中毒者，可將活性炭（1h1～2mg/kg）稀釋后注入鼻胃管內(nèi)。（八）小兒熱性驚厥?！揪o急醫(yī)療救治原則】保持呼吸道通暢，頭側(cè)位，防止嘔吐物誤吸。吸氧。用紗布裹壓舌板置于上、下磨牙之間，防止舌咬傷。降溫治療?？贵@厥藥物治療。二、危重癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范（一）循環(huán)系統(tǒng)。1.心臟驟停?！揪o急醫(yī)療救治原則】2.急性冠脈綜合征?！揪o急醫(yī)療救治原則】一般處理。①患者臥床，停止任何主動(dòng)活動(dòng)。②吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。④心電圖。⑤胸片。物凝血功能。⑧請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確定并安排進(jìn)一步治療。⑨及時(shí)處理各種并發(fā)癥。藥物治療。①擴(kuò)冠治療。②鎮(zhèn)痛。③抗凝抗血小板治療。④溶栓治療。3.急性左心衰竭?！揪o急醫(yī)療救治原則】保持呼吸道通暢，吸氧。使患者呈坐位或半臥位，雙小腿下垂。擴(kuò)張血管治療。保持靜脈通道暢通，利尿治療。3～5mg。4.心律失常?！揪o急醫(yī)療救治原則】1）快速心律失常。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（T。①興奮迷走神經(jīng)。②普羅帕酮。③有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者首選胺碘酮。④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定考慮直流電復(fù)律。室性心動(dòng)過速（T。①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室性心動(dòng)過速，立即直流電復(fù)律。多卡因等治療。③尖端扭轉(zhuǎn)性室速，首選硫酸鎂，禁用電復(fù)律。心室纖維顫動(dòng)（VF）/心室撲動(dòng)。①立即非同步直流電復(fù)律。②查找并糾正病因或誘因。③心肺復(fù)蘇。快速心房顫動(dòng)（f/心房撲動(dòng)（F。①以控制心室率為主。②急性心肌梗死、心力衰竭病人應(yīng)選用胺碘酮。注意：預(yù)激綜合癥合并房顫時(shí)①不用作用于房室結(jié)的藥物。②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即同步直流電復(fù)律。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可選用靜脈胺碘酮或普羅帕酮。2）緩慢心律失常。無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，心率≥45次/療。臨時(shí)體外起搏。房室傳導(dǎo)阻滯。①Ⅰ度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因。如無條件起搏，可試用阿托品或腎上腺素靜脈滴注。重度房室傳導(dǎo)阻滯可試用異丙基腎上腺素。5.高血壓危象。【緊急醫(yī)療救治原則】11查找和去除誘因。對(duì)高血壓急癥進(jìn)行評(píng)估、分層。連續(xù)監(jiān)測血壓等生命體征。6.急性心包壓塞?！揪o急醫(yī)療救治原則】改善血流動(dòng)力學(xué)。①快速靜脈輸注生理鹽水。②正性肌力藥。降低心包腔內(nèi)壓。①心包穿刺術(shù)。②心包切開引流術(shù)。③心包切除術(shù)。（二）呼吸系統(tǒng)。1.支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)?！揪o急醫(yī)療救治原則】去除誘因，脫離致敏環(huán)境。吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。2.呼吸衰竭。【緊急醫(yī)療救治原則】一般治療。PAGEPAGE12①加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防誤吸。②維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。a.適當(dāng)限制液體量。b.維持理想的血糖水平。c.能量的供給。3.重癥肺炎。【緊急醫(yī)療救治原則】抗生素的治療。其他治療。①機(jī)械通氣。②抗炎藥物。③治療合并的感染性休克。析等治療。4.肺栓塞。【緊急醫(yī)療救治原則】一般治療。對(duì)癥、支持療法；對(duì)呼吸、心跳停止予鎮(zhèn)痛。溶栓?？鼓＃ㄈ┫到y(tǒng)。上消化道出血?！揪o急醫(yī)療救治原則】一般治療。質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般無需使用抗生素。補(bǔ)充血容量。上消化道大量出血的止血處理。①胃內(nèi)降溫。②口服止血?jiǎng)?。③抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜。④內(nèi)鏡直視下止血。⑤食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療。1）氣囊壓迫。2）降低門脈壓力的藥物治療。手術(shù)處理。急性重癥胰腺炎?！揪o急醫(yī)療救治原則】液體復(fù)蘇。解痙鎮(zhèn)痛。生長抑素。應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。腹腔灌洗機(jī)械通氣和氧療。中藥治療。CT營養(yǎng)支持。胰腺假性囊腫的處理。3.急腹癥?！揪o急醫(yī)療救治原則】一般治療。時(shí)輸血，以防止失血性休克。3者一般情況好，炎癥已局限，或患者一般狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)探查和手術(shù)治療者大多采用非手術(shù)療法。手術(shù)治療。（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)。1.糖尿病酮癥酸中毒?！揪o急醫(yī)療救治原則】并發(fā)癥，降低病死率。補(bǔ)液。胰島素治療。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。2.非酮性高滲性糖尿病昏迷。【緊急醫(yī)療救治原則】CT補(bǔ)液。胰島素治療。補(bǔ)鉀原則與酮癥酸中毒素相同。一般不需補(bǔ)堿，血糖不宜下降過速。其它治療：①去除誘因：感染者應(yīng)用抗生素。②糾正休克：經(jīng)補(bǔ)液后休克仍未糾正，可輸血漿。③應(yīng)防治動(dòng)靜脈血栓及彌散性血管內(nèi)凝血C止治療過程中并發(fā)腦水腫?！揪o急醫(yī)療救治原則】血糖檢查。4.甲亢危象?！揪o急醫(yī)療救治原則】一般治療。①全身支持療法。②積極治療誘發(fā)因素。③退熱鎮(zhèn)靜。④腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。⑤積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能?？诜辜谞钕偎幬镆种萍谞钕偎厣锖铣?。①抑制甲狀腺激素生物合成。②抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中釋放。③降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)?？祻?fù)治療。腎上腺皮質(zhì)功能危象?！揪o急醫(yī)療救治原則】補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。預(yù)防和治療低血糖。處理誘因。垂體危象?！揪o急醫(yī)療救治原則】搶救低血糖。解除急性腎上腺功能減退危象。有循環(huán)衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者尼松或氫化可的松。糾正低溫。7.嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。【緊急醫(yī)療救治原則】代謝性酸中毒的治療。①預(yù)防和治療原發(fā)病。腎功能。③補(bǔ)充堿性藥物。呼吸性酸中毒的治療。①防治原發(fā)病。②增加肺泡通氣量。③適當(dāng)供氧不宜單純給高濃度氧。④謹(jǐn)慎使用堿性藥物。代謝性堿中毒的治療。①治療原發(fā)病，積極去除能引起代謝性堿中毒的原因。③鹽皮質(zhì)激素過多的病人應(yīng)盡量少用髓袢或噻嗪類利引起者，則需同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀促進(jìn)堿中毒的糾正。④使用含氯酸性藥。呼吸性堿中毒的治療。①防治原發(fā)病，去除引起通氣過度的原因。②吸入含CO2的氣體。急性呼吸性堿中毒可吸入和H2CO3。③對(duì)癥處理。有反復(fù)抽搐的病人，可靜脈注射鈣劑；有明顯缺K+者應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；缺氧癥狀明顯者，可吸氧。低鈉血癥的治療。①去除病因。②糾正低鈉血癥。③對(duì)癥處理。④治療合并癥。高鈉血癥的治療。①失水過多性高鈉血癥除病因治療外，主要是糾正失水。②補(bǔ)充液體的溶液首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1∶3或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。一般用于輕癥病人。④對(duì)鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療主要是排除體起腦水腫。低鉀血癥的治療?？刂芅a+的攝入和輸入，增加K+的補(bǔ)充，避免堿中毒和血糖的下降速度過快。高鉀血癥的治療。因?yàn)楦哜浹Y多有明確的誘發(fā)因素，應(yīng)以預(yù)防為主。1）對(duì)抗K+對(duì)心肌的毒性作用。①鈣鹽的應(yīng)用。②鈉鹽的應(yīng)用。③控制心律失常。2