2020中國(guó)高血壓急癥診治規(guī)范(完整版)

2020中國(guó)高血壓急癥診治規(guī)范（完整版）2020中國(guó)高血壓急癥診治規(guī)范（完整版）高血壓急癥(hyperten高血壓急癥(hypertensiveemergencies， HE) 是急診醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的急危重癥之一，由于病因復(fù)雜且病理生理變化多端，導(dǎo)致臨床救治困難重重。近些年來，國(guó)內(nèi)外在高血壓急癥領(lǐng)域的大量研究報(bào)道，不僅為診斷和治療提供了充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為起草制定符合中國(guó)臨床實(shí)際需要的相關(guān)規(guī)范提供了條件。因此，我們邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)十多位急危重癥領(lǐng)域的專家，在參考2016年以來國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)指南及共識(shí)，并在近年來發(fā)表的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究等的基礎(chǔ)上，起草了《中國(guó)高血壓急癥治療規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，供臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生診療使用。為了使《規(guī)范》更好地為臨床工作服務(wù)，在編寫過程中引入思維導(dǎo)圖(見圖 1)方式，旨在模擬臨床醫(yī)生的臨床診療思維習(xí)慣，使內(nèi)容能夠針對(duì)臨床診療中的問題展開，具有更強(qiáng)實(shí)用性。一相關(guān)概念1高血壓急癥(HE)原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征。與以往定1高血壓急癥(HE)原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征。與以往定義相比，2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓指南用血壓的突然、快速升高及所導(dǎo)致的調(diào)節(jié)機(jī)制失常來定義高血壓急癥，比使用特定的血壓閾值進(jìn)行定義要更加準(zhǔn)確；但需要注意，若比使用特定的血壓閾值進(jìn)行定義要更加準(zhǔn)確；但需要注意，若收縮壓(SBP220mmHg和(或)舒張壓(DBP140mmHg，則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥；某些患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷，未接受系統(tǒng)的降壓/器官保護(hù)治療，或降壓治療不充分，就診時(shí)血壓雖未顯著升高，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，也應(yīng)被視為高血壓急癥。2收縮壓(SBP220mmHg和(或)舒張壓(DBP140mmHg，則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥；某些患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷，未接受系統(tǒng)的降壓/器官保護(hù)治療，或降壓治療不充分，就診時(shí)血壓雖未顯著升高，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，也應(yīng)被視為高血壓急癥。2高血壓性腦病(hypertensiveencephalopathy)或多種癥狀：癲癇發(fā)作、嗜睡、昏迷和皮質(zhì)盲[皮質(zhì)盲(corticalblindness)是大腦枕葉皮質(zhì)受血管痙攣缺血或毒素影響而引起的一種中樞性視功能障礙，尤以血管痙攣性損害最為常見，臨床表現(xiàn)為雙眼視覺完全喪失，瞳孔光反射正常，眼底正常，可有偏癱等]等。需要強(qiáng)調(diào)的是，有超過 1/3 的高血壓性腦病患者缺乏晚期高血壓視網(wǎng)膜病變的改變，但上述典型癥狀出現(xiàn)前會(huì)表現(xiàn)出一些細(xì)微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此，需要格外注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。3惡性高血壓(malignanthypertension，MH)200/120mmHg)，同存期有限，這也是惡性高血壓一詞的由來。需要指出的是，全身微循環(huán)損傷是惡性高血壓的病理特征，在腎臟和腦急性微血身微循環(huán)損傷是惡性高血壓的病理特征，在腎臟和腦急性微血管損傷的患者中可能不同時(shí)存在視網(wǎng)膜病變。因此，有指南建議將“急性高血壓微血管病”作為惡性高血壓的替代術(shù)語，本《規(guī)范》仍然使用“惡性高血壓”一詞。4 高血壓血栓性微血管病(hypertensive thromboticmic管損傷的患者中可能不同時(shí)存在視網(wǎng)膜病變。因此，有指南建議將“急性高血壓微血管病”作為惡性高血壓的替代術(shù)語，本《規(guī)范》仍然使用“惡性高血壓”一詞。4 高血壓血栓性微血管病(hypertensive thromboticmicroangiopathy， HTM)HTM是指出現(xiàn)血壓顯著升高，伴有Coombs試驗(yàn)陰性的溶改善時(shí)，應(yīng)考慮此病。5高血壓亞急癥與高血壓危象高血壓亞急癥(hypertensive urgency)曾被用來描述血180/110mmHg，需要接受治療但沒有急性高血壓導(dǎo)致的靶器官損傷的情況。研究顯示，與未控制高血壓的患者相比，在急診接受降壓治療的高血壓患者，其6個(gè)月預(yù)后及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未改善；在急性高血壓導(dǎo)致的器官損傷的患者與無癥狀的未控制的高血壓患者之間，所采用的治療并無顯著差異性。因此，目前只使用高血壓急癥來指那些需要立即治療的情況，而不建議使用“高血壓亞急癥”和“高血壓危象”hypertensivecrisis)的表述。二二高血壓急癥的流行病學(xué)特點(diǎn)圍內(nèi)高血壓急癥的發(fā)病率和病死率卻沒有顯著下降。在過去20年中，歐美國(guó)家中每200例急診就診患者中，就有1例疑似高血壓急癥，且這一比例始終沒有太大改變；在我國(guó)，成人高血壓患病率為25.2%(預(yù)測(cè)人數(shù)圍內(nèi)高血壓急癥的發(fā)病率和病死率卻沒有顯著下降。在過去20年中，歐美國(guó)家中每200例急診就診患者中，就有1例疑似高血壓急癥，且這一比例始終沒有太大改變；在我國(guó)，成人高血壓患病率為25.2%(預(yù)測(cè)人數(shù)為2.7 億)，其中1%~2%高血壓患者可發(fā)生高血壓急癥受到族群、遺傳、生活方式、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等影響，高血壓急癥的發(fā)病率尤其是靶器官損傷存在較大差異：在美國(guó)，心力衰竭、中風(fēng)和心肌梗死在所有高血壓急癥中所占比例最大，其次是顱內(nèi)出血和主動(dòng)脈夾層，而高血壓急癥伴晚期視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率相當(dāng)?shù)?；在非洲裔人群中，在較年輕時(shí)發(fā)生高血壓及相關(guān)靶器官損傷、難治性高血壓和夜間高血壓的頻率更高，發(fā)生腎臟疾病、腦卒中、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高；在亞洲裔人群特別是東亞裔人中，高血壓患者對(duì)鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大。與西方人相比，東亞裔人更易罹患腦卒中(特別是出血性腦卒中)和非缺血性心力衰竭，且清晨高血壓和夜間高血壓也更常見高血壓急癥患者急性期病死率達(dá)69%，發(fā)病后90天病死率和再住院率達(dá)11%，其中約1/4是反復(fù)出現(xiàn)血壓突然和顯著升高；部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)50%高血壓急癥患者的高病死率與許多因素相關(guān)，社會(huì)醫(yī)療水平與條件以及患者對(duì)治療的依從性可能是最主要的原因。三高血壓急癥的病理生理變化死及繼發(fā)性組織損傷為主要特點(diǎn)，有多種復(fù)雜的神經(jīng)體液及內(nèi)分泌因素參與其中，且?guī)追N不同的病理生理改變?cè)诩膊〉倪M(jìn)展過程中相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。在應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、血管緊張素Ⅱ等)激活并釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高；與此同時(shí)，全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和6IL6)傷進(jìn)一步加重；升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)的進(jìn)一步釋放，形成病理損傷的惡性死及繼發(fā)性組織損傷為主要特點(diǎn)，有多種復(fù)雜的神經(jīng)體液及內(nèi)分泌因素參與其中，且?guī)追N不同的病理生理改變?cè)诩膊〉倪M(jìn)展過程中相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。在應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、血管緊張素Ⅱ等)激活并釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高；與此同時(shí)，全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和6IL6)傷進(jìn)一步加重；升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)的進(jìn)一步釋放，形成病理損傷的惡性循環(huán)；此外，由于腎素 -血管緊張素系統(tǒng)reninangiotensinsystem RAS)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血，導(dǎo)致高血壓急癥的靶器官功能損傷(見圖2)。需要指出的是，妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，尤其是兒童，發(fā)生高血壓急癥時(shí)血壓升高可能并不顯著，但靶器官損傷更加嚴(yán)重。四高血壓急癥的靶器官損傷控制不佳的關(guān)鍵。靶器官損傷直接決定了治療方案的選擇和患者的預(yù)后，而且，當(dāng)前血壓較基礎(chǔ)血壓升高的速率和幅度，比者的預(yù)后，而且，當(dāng)前血壓較基礎(chǔ)血壓升高的速率和幅度，比血壓的絕對(duì)值更為重要。因此，高血壓急癥的治療關(guān)鍵在于快速診斷并立即降低血壓，以避免發(fā)生進(jìn)行性器官衰竭。需要注意的是，急診醫(yī)師接診高血壓急癥患者時(shí)，需要從臨床癥狀入手，首先盡可能穩(wěn)定患者生命體征，同時(shí)完成針對(duì)性病史采集、體格檢查及輔助檢查等，始終遵循“先救命再治病原則”。1血壓的絕對(duì)值更為重要。因此，高血壓急癥的治療關(guān)鍵在于快速診斷并立即降低血壓，以避免發(fā)生進(jìn)行性器官衰竭。需要注意的是，急診醫(yī)師接診高血壓急癥患者時(shí)，需要從臨床癥狀入手，首先盡可能穩(wěn)定患者生命體征，同時(shí)完成針對(duì)性病史采集、體格檢查及輔助檢查等，始終遵循“先救命再治病原則”。1臨床表現(xiàn)1 常見臨床表現(xiàn)高血壓急癥常見臨床表現(xiàn)包括：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、眩暈、視物模糊與視力障礙、煩躁、胸痛、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)，此外還可能出現(xiàn)一些不典型的臨床表現(xiàn)，如胃腸道癥狀(腹痛、惡心、厭食等)等(見表1)。一些非靶器官損傷癥狀如植物神經(jīng)功能紊亂等容易被誤判為靶1 常見臨床表現(xiàn)高血壓急癥常見臨床表現(xiàn)包括：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、眩暈、視物模糊與視力障礙、煩躁、胸痛、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)，此外還可能出現(xiàn)一些不典型的臨床表現(xiàn)，如胃腸道癥狀(腹痛、惡心、厭食等)等(見表1)。一些非靶器官損傷癥狀如植物神經(jīng)功能紊亂等容易被誤判為靶器官損傷，需要注意區(qū)分。2 嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，大量?jī)翰璺影丰尫湃搜?，?dǎo)致血壓急劇升高，出現(xiàn)心、腦、腎等臟器功能損傷，甚至危及生命。2 嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，大量?jī)翰璺影丰尫湃搜?，?dǎo)致血壓急劇升高，出現(xiàn)心、腦、腎等臟器功能損傷，甚至危及生命。3 交感神經(jīng)反應(yīng)亢進(jìn)由于各種原因所導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，而引起效應(yīng)器官由于各種原因所導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，而引起效應(yīng)器官表現(xiàn)出的一系列綜合癥狀。其中苯丙胺類藥物中毒，如安非他命、擬交感神經(jīng)藥物或可卡因中毒而引起的高血壓急癥在急診均可能遇到包。表現(xiàn)出的一系列綜合癥狀。其中苯丙胺類藥物中毒，如安非他命、擬交感神經(jīng)藥物或可卡因中毒而引起的高血壓急癥在急診均可能遇到包。2 病史采集且完整的病史收集有助于了解高血壓的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、合并癥、藥物使用情況，以及是否有心血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。病史采集時(shí)，應(yīng)著重詢問患者有無高血壓病史。如有高血壓病史，應(yīng)繼續(xù)詢問藥物治療和平時(shí)血壓控制情況。應(yīng)注意此次有無導(dǎo)致血壓快速升高的誘因，包括：突然停止降壓治療、急性感染、急性尿潴留、急慢性疼痛、驚恐發(fā)作、服用擬交感神經(jīng)藥品或限制降壓治療效果的藥物等。3 體格檢查發(fā)性高血壓的可能，特別是對(duì)于癥狀不典型但血壓顯著升高的急診就診患者，系統(tǒng)、詳實(shí)的體格檢查有助于盡早明確高血壓急癥的診斷。①在保障患者安全的前提下，測(cè)量患者平臥和站立兩種姿勢(shì)下的血壓，以評(píng)估患者容量狀態(tài)；②雙上臂血壓差2 病史采集且完整的病史收集有助于了解高血壓的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、合并癥、藥物使用情況，以及是否有心血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。病史采集時(shí)，應(yīng)著重詢問患者有無高血壓病史。如有高血壓病史，應(yīng)繼續(xù)詢問藥物治療和平時(shí)血壓控制情況。應(yīng)注意此次有無導(dǎo)致血壓快速升高的誘因，包括：突然停止降壓治療、急性感染、急性尿潴留、急慢性疼痛、驚恐發(fā)作、服用擬交感神經(jīng)藥品或限制降壓治療效果的藥物等。3 體格檢查發(fā)性高血壓的可能，特別是對(duì)于癥狀不典型但血壓顯著升高的急診就診患者，系統(tǒng)、詳實(shí)的體格檢查有助于盡早明確高血壓急癥的診斷。①在保障患者安全的前提下，測(cè)量患者平臥和站立兩種姿勢(shì)下的血壓，以評(píng)估患者容量狀態(tài)；②雙上臂血壓差異明顯需警惕大血管病變，如主動(dòng)脈夾層或大動(dòng)脈炎；③循環(huán)系統(tǒng)查體側(cè)重于心力衰竭的判定，如頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、病理性第三心音或奔馬律；④神經(jīng)系統(tǒng)查體注意評(píng)估意識(shí)狀病理性第三心音或奔馬律；④神經(jīng)系統(tǒng)查體注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、腦膜刺激征、視野改變及病理征等；⑤眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫均提示高血壓急癥可能。4 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、血?dú)夥治龊托碾妶D，還可進(jìn)一步完善心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽(態(tài)、腦膜刺激征、視野改變及病理征等；⑤眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫均提示高血壓急癥可能。4 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、血?dú)夥治龊托碾妶D，還可進(jìn)一步完善心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽(BNP/NT-proBNP)等項(xiàng)目。需要指出的是，對(duì)患者靶器官損傷的評(píng)估應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，必要時(shí)復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目。5影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括胸部X線、超聲心動(dòng)圖、頭顱CT/MRI部/腹部CT、血管造影術(shù)等。6 嚴(yán)重程度評(píng)估1評(píng)估可以從以下三個(gè)方面對(duì)高血壓急癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估：①通過了解基礎(chǔ)血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評(píng)估對(duì)臟器損傷存在的風(fēng)險(xiǎn)；②急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，血壓緩慢升高和(或)持續(xù)時(shí)間短則嚴(yán)重性較輕，反之則較重；③影響短期預(yù)后的臟器損傷表現(xiàn)，包括肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。1評(píng)估可以從以下三個(gè)方面對(duì)高血壓急癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估：①通過了解基礎(chǔ)血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評(píng)估對(duì)臟器損傷存在的風(fēng)險(xiǎn)；②急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，血壓緩慢升高和(或)持續(xù)時(shí)間短則嚴(yán)重性較輕，反之則較重；③影響短期預(yù)后的臟器損傷表現(xiàn)，包括肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。2整體評(píng)價(jià)流程高血壓急癥治療前必須關(guān)注血壓急性升高導(dǎo)致的關(guān)鍵靶器官高血壓急癥治療前必須關(guān)注血壓急性升高導(dǎo)致的關(guān)鍵靶器官損傷范圍與程度，更重要的是，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損傷和正在發(fā)生的靶器官損傷(見圖3)。損傷范圍與程度，更重要的是，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損傷和正在發(fā)生的靶器官損傷(見圖3)。3 其他評(píng)估工具目前臨床上被用于評(píng)估、分析危重患者病情的工具主要為各類評(píng)分表格，如格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS3 其他評(píng)估工具目前臨床上被用于評(píng)估、分析危重患者病情的工具主要為各類評(píng)分表格，如格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、急性生埋和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)和多器官障礙綜合征(MODS)評(píng)分等。五五高血壓急癥的降壓原則1 指導(dǎo)原則損傷，同時(shí)避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，積極尋找血壓升高的誘因并盡快糾正。所有高血壓急癥都應(yīng)當(dāng)給予起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)單用一種或者聯(lián)合使用靜脈降壓藥物進(jìn)行快速而又平穩(wěn)的降壓，最終達(dá)到目標(biāo)血壓。本《規(guī)范》主要對(duì)高血壓急癥的血壓控制進(jìn)行規(guī)范，不同疾病的其他治療方法和手段不在此進(jìn)行討論但也非常重要1 指導(dǎo)原則損傷，同時(shí)避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，積極尋找血壓升高的誘因并盡快糾正。所有高血壓急癥都應(yīng)當(dāng)給予起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)單用一種或者聯(lián)合使用靜脈降壓藥物進(jìn)行快速而又平穩(wěn)的降壓，最終達(dá)到目標(biāo)血壓。本《規(guī)范》主要對(duì)高血壓急癥的血壓控制進(jìn)行規(guī)范，不同疾病的其他治療方法和手段不在此進(jìn)行討論但也非常重要(謹(jǐn)記)。降壓目標(biāo)、降壓速度也不盡相同，因此我們制定一個(gè)高血壓急癥總體降壓原則作為指導(dǎo)，當(dāng)明確診斷后再根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和速度進(jìn)行控制性降壓。1：高血壓急癥早期降壓原則：①初始階段(1h內(nèi))血降壓目標(biāo)、降壓速度也不盡相同，因此我們制定一個(gè)高血壓急癥總體降壓原則作為指導(dǎo)，當(dāng)明確診斷后再根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和速度進(jìn)行控制性降壓。1：高血壓急癥早期降壓原則：①初始階段(1h內(nèi))血MAP平的 25%；②在隨后的 2~6h將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，但需根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進(jìn)行后續(xù)的血壓管理：③當(dāng)病情穩(wěn)定后，24~48h血壓逐漸降至正常水平。2 相關(guān)疾病的降壓原則1急性冠脈綜合征(ACS)ACS患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制血壓和心率，主要目的是降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。建議ACS患者血壓控制在130/81急性冠脈綜合征(ACS)ACS患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制血壓和心率，主要目的是降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。建議ACS患者血壓控制在130/80mmHg 以下，但維持DBP>60mmHg。推薦藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、地爾硫?。硝酸酯類是ACS 治療的首選擴(kuò)血管藥物，當(dāng)合并血壓升高或心率偏快時(shí)需要在控制心率的情況下降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，而不影響舒張期充盈時(shí)間，如果能除外急性左心衰建議硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。如果硝酸酯類聯(lián)合β受體阻滯劑情況下血壓仍難以控制，可以選用烏拉地爾降壓，也可聯(lián)合使用血管緊張 素 轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制 劑 (張 素 轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制 劑 (angiotensinconvertingenzymeinhibitinhibitors ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinreceptorblockersARB)及利尿劑。ACS不推薦應(yīng)用硝普鈉降壓，因?yàn)槠淇赡芤鸸诿}竊血，并誘發(fā)反射性心動(dòng)過速，增加心肌耗氧。ACS 合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑無效情況下可應(yīng)用地爾硫草。規(guī)范2：建議ACS患者血壓控制在130/80mmHg以下，但維持DBP60mmHg。推薦藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、地爾硫草；利尿劑及ACEIARB。2 急性心力衰竭急性心力衰竭常常表現(xiàn)為充血性急性左心衰，并伴有肺水腫的發(fā)生。大部分急性心力衰竭患者血壓往往升高SBP1402 急性心力衰竭急性心力衰竭常常表現(xiàn)為充血性急性左心衰，并伴有肺水腫的發(fā)生。大部分急性心力衰竭患者血壓往往升高SBP140mmHg)，部分患者血壓正?；蚪档?。急性心力衰竭發(fā)作時(shí)降低心臟前、后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)是治療關(guān)鍵所在。主要是靜脈給予襻利尿劑和血管擴(kuò)張藥。急性心力衰竭合并血壓升高時(shí)應(yīng)盡快降壓，但在初始1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP降至140mmHg 以下，但為保證冠脈灌注血壓應(yīng)不低于120/70mmHg。推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾，并聯(lián)合ACEI/ARB等藥物。嚴(yán)重心衰發(fā)作合并血壓升高時(shí)建議應(yīng)用硝普鈉擴(kuò)張血管。如果硝普鈉有禁忌，可以選擇烏拉地爾。規(guī)范規(guī)范3：急性左心衰患者在初始1h內(nèi)MAP的降低幅度不超過治療前水平的2超過治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP140mmHg，但不低于120/70mmHg。在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾和ACEIARB。3 急性缺血性卒中一般情況下缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎。但當(dāng)血壓持續(xù)升高BP3 急性缺血性卒中一般情況下缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎。但當(dāng)血壓持續(xù)升高BP>220mmHg 或DBP>120mmHg ，或伴有其他高血壓急癥，或需要溶栓治療伴有血壓>180/110mmHg可給予降壓治療，但SBP不低于160mmHg。降壓目標(biāo)為1h內(nèi)MAP降低不超過15%，急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg。推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平，必要時(shí)可選用硝普鈉。規(guī)范4：急性缺血性卒中溶栓患者血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg ；不溶栓患者 降壓應(yīng)謹(jǐn)慎 ，當(dāng)SBP220mmHg或DBP120mmHg，可以控制性降壓，1h內(nèi)MAP降低15SBP不低于160mmHg；推薦降壓藥物優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平，次選硝普鈉。4 急性腦出血急性腦出血應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓，減少出血進(jìn)一4 急性腦出血急性腦出血應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓，減少出血進(jìn)一步加重風(fēng)險(xiǎn)既往可把160/90mmHg 作為參考的降壓目標(biāo)值多多項(xiàng)研究表明發(fā)病6h內(nèi)把SBP降至140mmHg 以下是安全的。所以推薦強(qiáng)化降壓治療，的。所以推薦強(qiáng)化降壓治療，當(dāng) SBP150~220mmHg 時(shí)，沒有明顯禁忌證情況下，快速把SBP降至140mmHg 是安全有效的但最新的指南建議當(dāng)SBP>180mmHg 時(shí)給予降壓治療SBP維持在130~180mmHg 是恰當(dāng)?shù)摹ＤX出血量大占位效應(yīng)明顯需要使用甘露醇等脫水治療。推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。規(guī)范5：腦出血患者血壓升高時(shí)，沒有明顯禁忌證情況下，把SBP維持在130~180mmHg；推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾?？陕?lián)合甘露醇等脫水治療。5蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)SAH分為外傷性和非外傷性，后者主要原因是動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤手術(shù)之前控制血壓是主要治療之一，降低血壓減少出血加重風(fēng)險(xiǎn)，但要避免血壓過低影響腦灌注。一般建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓5蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)SAH分為外傷性和非外傷性，后者主要原因是動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤手術(shù)之前控制血壓是主要治療之一，降低血壓減少出血加重風(fēng)險(xiǎn)，但要避免血壓過低影響腦灌注。一般建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上 20%。動(dòng)脈瘤手術(shù)之后 SBP 可以維持在140~160mmHg推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。規(guī)范6SAH患者建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%，動(dòng)脈瘤手術(shù)之后SBP可以維持在140~160mmHg；推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。66高血壓腦病高血壓腦病的診斷必須要除外出血性、缺血性卒中。高血壓腦病的降壓策略是控制性降壓，避免血壓下降過快導(dǎo)致腦灌注不足。第 1 小時(shí)高血壓腦病的診斷必須要除外出血性、缺血性卒中。高血壓腦病的降壓策略是控制性降壓，避免血壓下降過快導(dǎo)致腦灌注不足。第 1 小時(shí)將 MAP 降低 20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg，等病情平穩(wěn)后逐漸降至正常水平。推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可以聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。規(guī)范7：高血壓腦病血壓急劇升高時(shí)，建議第1小時(shí)將MAP20~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。7主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵就是快速降低血壓和控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平。目標(biāo)血壓SBP至少<120mmHg，心率(7主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵就是快速降低血壓和控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平。目標(biāo)血壓SBP至少<120mmHg，心率(HR5060次/分。推薦首先使用β受體阻滯劑，并聯(lián)合硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等藥物把血壓和心率控制到目標(biāo)水平。規(guī)范 8：在保證組織灌注條件下，目標(biāo)血壓 SBP 至少<120mmHg，心率 50~60 次/分。推薦首選β受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。88子癇前期和子癇在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征。對(duì)重度先兆子癇或子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征。對(duì)重度先兆子癇或子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110mmHg，當(dāng)存在臟器功能損傷時(shí)血壓控制在<140/90mmHg，但要避免降壓過快影響胎兒供血。推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。硝普鈉可致胎兒氰化物中毒，不能應(yīng)用。規(guī)范9：對(duì)重度先兆子癇或子癇，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓160/110mmHg。推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。9惡性高血壓惡性高血壓可同時(shí)存在急性腎衰