麻醉藥品精神藥品臨床應(yīng)用

麻醉藥品精神藥品臨床應(yīng)用第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容1、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則2、精神藥品臨床應(yīng)用指導原則3、醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告4、麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應(yīng)的防治

第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則

麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。麻醉藥品≠麻醉藥第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二共123個品種2005年8月，國務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，于2005年11月1日起施行。

氯胺酮和布桂嗪最新目錄（2007年版）第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害。本指導原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。

第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二一、疼痛治療的基本原則：規(guī)范的疼痛處理（GPM）無痛—現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二疼痛是什么？

WHO(1979)和IASP(國際疼痛研究協(xié)會)(1986)：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗JamesCampbell(美國疼痛學會主席)(1995)：第五大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇(2001)：消除疼痛是患者的基本權(quán)利10屆IASP(2002)：慢性疼痛是一種疾病第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞Aδ

C新發(fā)的、針刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機械損傷溫度變化化學因素釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢脊髓丘腦大腦

第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二生命體征血壓體溫呼吸脈搏疼痛第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二疼痛的分類依病理學特征傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛依持續(xù)時間、性質(zhì)急性疼痛——短期存在（少于2個月）

慢性疼痛——持續(xù)3個月

第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二臨床常用疼痛評估方法

主觀感受——主觀描述數(shù)字分級法（NRS）程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二數(shù)字分級法第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二疼痛的規(guī)范化處理原則

明確治療目的疼痛的診斷和評估制定治療計劃和目標采取有效的治療藥物治療的基本原則第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM（一）明確治療目的：緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護和改善。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM

（二）疼痛的診斷和評估疼痛病史及疼痛對社會、職業(yè)、生理和心理功能的影響既往接受的診斷評估方法、其他來源的咨詢結(jié)果和結(jié)論以及手術(shù)和藥物治療史藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，評估合并疾病或其他情況有目的地進行體格檢查疼痛程度評估第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM

定期再評價不同的患者，評價時間不固定一般來講，對慢性疼痛患者應(yīng)該每個月至少進行1次評價，內(nèi)容包括治療的療效與安全性(如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善)，患者的依從性等使用強阿片藥物的患者應(yīng)注意異常行為

第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM

（三）制定治療計劃和目標

規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM

規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉藴适牵簲?shù)字評估法的疼痛強度<3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3次；24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3次。國外也有學者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM

治療計劃的制定需要考慮疼痛強度，疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。要重視對不良反應(yīng)的處理，預防為主，決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM（四）采取有效的治療采用多種形式綜合療法治療疼痛

藥物治療

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非藥物治療第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM藥物治療：對乙酰氨基酚，非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥等

抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素等

非藥物療法：外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法、神經(jīng)刺激療法物理治療等第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二GPM（五）藥物治療的基本原則

1、選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量2、選擇給藥途徑3、制定適當?shù)慕o藥間期4、調(diào)整藥物劑量5、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理6、輔助治療第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

1、首選無創(chuàng)途徑（口服）給藥

2、按階梯給藥

3、按時用藥

4、個體化給藥

5、注意具體細節(jié)

第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二醫(yī)師的權(quán)力和責任1、采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。2、醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識，強調(diào)功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二醫(yī)師的權(quán)力和責任3、開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。4、強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二醫(yī)師的權(quán)力和責任5、對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴格。6、住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二阿片（Opium）

來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，含有25種以上的生物堿，分為菲類和異喹啉兩大類，具有鎮(zhèn)痛作用和松弛平滑肌擴張血管的作用。適應(yīng)證：主要用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘。應(yīng)用原則：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止瀉。慎用及禁忌：肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結(jié)腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產(chǎn)婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二羥考酮(Oxycodone)羥考酮屬阿片受體激動劑，用于緩解中度疼痛。口服用藥的鎮(zhèn)痛效力為注射給藥的50%，普通片劑藥效4～6小時，緩釋片在給藥10小時后仍可維持高血藥濃度。常與解熱止痛藥或解痙藥配伍用于止痛或解痙。適應(yīng)證:用于中度疼痛的止痛或解痙，常與解熱止痛藥或解痙藥配伍使用

慎用及禁忌:呼吸功能不全、顱腦損傷、哺乳期婦女、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用；嚴重肝腎功能障礙者慎用。

不良反應(yīng):同嗎啡類似，包括眩暈、嘔吐、惡心、便秘等，但反應(yīng)較輕；過量使用可引起呼吸中樞抑制；長期連續(xù)使用可產(chǎn)生藥物依賴

第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二精神藥品臨床應(yīng)用指導原則精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生精神依賴性的藥品。第一類精神藥品第二類精神藥品第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二精神藥品目錄由國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布。（國食藥監(jiān)安[2005]481號）第一類精神藥品53個品種。第二類精神藥品79個品種。

第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二精神藥品臨床應(yīng)用指導原則許多鎮(zhèn)靜催眠藥物和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性以及軀體和心理依賴性。第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二鎮(zhèn)靜催眠藥物一、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類按化學結(jié)構(gòu)分為苯二氮卓類、巴比妥類和其它類三類。二、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇有效的催眠藥應(yīng)具有吸收快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點。入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達唑侖；對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。對睡眠中斷者可選用扎來普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二鎮(zhèn)靜催眠藥物三、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物。四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。禁止用于對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感，易導致中樞抑制，故需慎用。妊娠早期應(yīng)避免使用。哺乳期婦女使用可導致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避免使用。第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二鎮(zhèn)靜催眠藥物五、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則應(yīng)詳細詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)??；有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考慮加量或換藥。用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二鎮(zhèn)靜催眠藥物六、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見疾病中的應(yīng)用

1、器質(zhì)性精神障礙

2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙

3、中毒所致精神障礙

4、精神分裂癥

5、抑郁癥

6、雙向情感障礙

7、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二中樞興奮藥物中樞興奮劑在精神科使用適應(yīng)證很有限，最多用于兒童注意缺陷多動障礙、成年注意缺陷多動障礙。此外可以用于發(fā)作性睡病。第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二地西泮Diazepam作用時間長的苯二氮卓類藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制。隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷。具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，以及骨骼肌松弛作用。適應(yīng)證

:主要用于焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，還可用于抗癲癇、減輕骨骼肌痙攣、肌緊張性頭痛、可用于麻醉前給藥，減輕焦慮和緊張禁用：急性閉角型青光眼，未治療的開角型青光眼、對本藥過敏、妊娠期婦女、6個月內(nèi)的兒童。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二毒品

指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。

毒品的危害：“毀滅自己，禍及家庭，危害社會。”第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要體驗它的精神效應(yīng)，有時也是為了避免由于斷藥所引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性。同一個可以對一種以上的藥物產(chǎn)生依賴性。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二醫(yī)源性藥物依賴也稱為醫(yī)源性成癮,是指人在醫(yī)療過程中形成的對某種藥物的依賴性。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二藥物依賴性的分類及關(guān)系生理依賴性、心理依賴性、交叉依賴性心理依賴性生理依賴性誘導強化第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二致依賴性藥物的分類

藥理學分類：中樞神經(jīng)抑制劑，中樞神經(jīng)興奮劑，致幻劑和烴類溶劑。根據(jù)國際公約分類：麻醉藥品：阿片類、可卡因類和大麻類。精神藥品:苯丙胺類中樞興奮劑、鎮(zhèn)靜催眠藥和致幻劑。

第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二有關(guān)國際公約規(guī)定：需要進行管制的120種麻醉藥品，111種精神藥品，22種可制造上述藥品的化學原料等。我國常見的品種有：阿片類、可卡因類、乙醇、苯丙胺類、咖啡因、苯二氮卓類、巴比妥類以及解熱鎮(zhèn)痛藥等第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二常見容易導致依賴性的藥物藥物類別名稱麻醉藥品阿片類嗎啡、可待因、海洛因（二乙酰嗎啡）等可卡因類可卡因等大麻類大麻、大麻酚等人工合成鎮(zhèn)痛藥類哌替啶、美沙酮、芬太尼等精神藥品中樞抑制藥巴比妥類、苯二氮卓類、安眠酮、水合氯醛、氯胺酮（K粉）、非那西丁、丁丙諾啡等中樞興奮藥麻黃堿、甲基麻黃堿（冰毒）、咖啡因、哌甲酯等其他致幻劑麥角二乙胺（LSD）、苯環(huán)利定（PCP）等嗜好品尼古丁、乙醇等揮發(fā)性有機溶劑天拿水、強力膠（含甲苯）、乙醚、汽油、丙酮、二甲苯、苯、四氯化碳、“笑氣”（氧化亞氮）等第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二藥物依賴性的特征

1、嗎啡型是指以嗎啡為代表的所有阿片類藥物，其特點是連續(xù)用藥后便很快出現(xiàn)嚴重的精神依賴性，身體依賴性和耐受性；與類似藥物有交叉耐受現(xiàn)象；自然斷藥或用受體拮抗劑（如納洛酮）催促能產(chǎn)生明顯戒斷癥狀。2、巴比妥型是以巴比妥類為代表的鎮(zhèn)靜催眠藥，此類藥物能產(chǎn)生嚴重的精神依賴性和身體依賴性，但發(fā)展較緩慢，耐藥性比嗎啡輕；與酒精，氯醛，眠爾通，導眠能，安眠酮以及苯二氮棹類有交叉耐受性；斷藥后可產(chǎn)生明顯戒斷癥狀，此種狀態(tài)比之嗎啡更危險，甚至可以造成死亡。3、苯丙胺類是指苯丙胺及同類物，此類藥物可產(chǎn)生嚴重精神依賴性，可能有輕度身體依賴性；產(chǎn)生耐受性；嚴重濫用可產(chǎn)生苯丙胺精神病。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二4、大麻型有中度精神依賴性，可疑有身體依賴性；稍有耐受性；斷藥后無特異的戒斷癥狀。5

、可卡因型有嚴重精神依賴性，可疑有身體依賴性；無耐受性；嚴重濫用可出現(xiàn)精神病態(tài)和攻擊行為。6

、酒精型有嚴重精神依賴性和身體依賴性；有耐受性并與鎮(zhèn)靜催眠藥有交叉耐受性；斷藥后可出現(xiàn)與鎮(zhèn)靜催眠藥相同的戒斷癥狀；長期過量使用會出現(xiàn)慢性酒精中毒狀態(tài)。7

、煙草型有精神依賴性，無身體依賴性，有耐受性。

藥物依賴性的特征

第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二對藥物依賴的防范和報告合理處方（合理用藥）的原則

對病人用藥正確，劑量適當，治療期限合理而且用藥產(chǎn)生的危害性極小。

1、對發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)病人的處理

2、對軀體或精神疾病人的處理

3、警惕操作性病人（詐病者）

對精神藥物的非化學性替代療法

1、勸導和表層心理治療

2、行為治療

3、認知戰(zhàn)略第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二防治藥物依賴的藥物（一）防治阿片類依賴的藥物

這一類藥物的作用特點都在于能部分或全部控制阿片類戒斷綜合征，故其性質(zhì)屬于抗阿片戒斷癥狀藥物。美沙酮、可樂定（二）防治可卡因依賴的藥物：溴隱亭、卡馬西平、氟哌啶醇第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二防治藥物依賴的藥物（三）防治催眠鎮(zhèn)靜劑依賴的藥物

1．巴比妥類藥物依賴的治療藥物：苯巴比妥、地西泮

2．苯二氮棹類(BZD)依賴的治療藥物：苯巴比妥（四）防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑苯丙胺類依賴的藥物

戒斷時無需逐漸遞減或替代藥物治療。治療多為對癥性治療。（五）防治煙堿依賴的藥物：新煙堿、可樂定第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二麻精藥品不良反應(yīng)的防治（一）藥品不良反應(yīng)(ADR)

的定義及內(nèi)涵

1、定義：世界衛(wèi)生組織的定義：藥品不良反應(yīng)是指在預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。我國《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》中規(guī)定：藥品不良反應(yīng)主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、內(nèi)涵：

(1)藥品必須是合格藥品；

(2)排除有意或意外的過量用藥或用藥不當(配伍用藥)所造成的反應(yīng)；

(3)強調(diào)所要監(jiān)測的藥品不良反應(yīng)是在“正常用法用量”下發(fā)生的不良反應(yīng)。第52頁，共56頁，2023年，2月20日，星