健康咨詢醫(yī)生指導課件-ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

第一頁，共五十七頁。ICU病人處于強烈的應激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……對疾預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念……燈光長明各種噪音對睡眠的剝奪……鄰床病人的搶救或去世……各種插管操作長時間的臥床……免費健康咨詢第二頁，共五十七頁。免費健康咨詢第三頁，共五十七頁。我們成了恐怖分子？？??！NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU免費健康咨詢第四頁，共五十七頁。病人是否感到害怕？免費健康咨詢第五頁，共五十七頁。病人情緒變化免費健康咨詢第六頁，共五十七頁。是否發(fā)生心理不良事件？免費健康咨詢第七頁，共五十七頁。轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？第八頁，共五十七頁。焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管免費健康咨詢第九頁，共五十七頁。躁動明顯增加感染發(fā)生率第十頁，共五十七頁。ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)?！睹绹Ｖ夭』颊哝?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》免費健康咨詢第十一頁，共五十七頁。推薦意見：所有的危重病患者都有權利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。免費健康咨詢第十二頁，共五十七頁。重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應激反應解除疼痛使機械通氣容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復患者的晝夜生理節(jié)律第十三頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的第十四頁，共五十七頁。非藥物策略免費健康咨詢第十五頁，共五十七頁。躁動患者口頭勸說仍然躁動檢查呼吸機仍然躁動疼痛測試無疼痛調(diào)整呼吸機治療疼痛鎮(zhèn)靜患者安靜第十六頁，共五十七頁。躁動的可逆因素疼痛、低氧、低通氣、呼吸機工作不正?；虿皇孢m的環(huán)境、氣管導管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、藥物或酒精的戒斷反應、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯誤或藥物副反應。免費健康咨詢第十七頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜評估ICU鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛強調(diào)目標化管理，無目的的或者無監(jiān)控的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛往往導致副作用增加而違背治療的初衷對于治療的起點和中間過程所要達到的鎮(zhèn)靜深度的設定至關重要系統(tǒng)性的評估則是目標實現(xiàn)的根本保障第十八頁，共五十七頁。第十九頁，共五十七頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)

應用最廣,分級明確,易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5～6分相反對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分如果Ramsay評分>5分超過6小時需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平。免費健康咨詢第二十頁，共五十七頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)

充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級第二十一頁，共五十七頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)1級：患者焦慮、不安、煩躁，具備其中一種以上。2級：患者安靜，但具活動能力和定向力。3級：患者僅對命令有反應。4級：對眉間叩擊和大聲呼喊反應靈敏。5級：對眉間叩擊和大聲呼喊反應遲鈍。6級：無反應。第二十二頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜、激動評分SAS分級更為細致,尤其適于機械通氣的患者重癥患者應達到2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥患者4分較為合適第二十三頁，共五十七頁。SAS7級極度危險的激越患者自行試圖拔除氣管插管、各種導管、引流管，爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去。6級非常激越盡管反復的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管。5級激越焦慮或輕度激越，試圖坐起，經(jīng)口頭勸說后可保持安靜。4級安靜、合作安靜，容易喚醒，可遵囑活動。3級鎮(zhèn)靜喚醒困難，呼喊和輕度搖動可喚醒但隨即又入睡，可完成簡單遵囑活動。2級過度鎮(zhèn)靜刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動，可自主移動。1級不能喚醒對聲音刺激沒有或很微弱的反應，不能交流或遵囑。免費健康咨詢第二十四頁，共五十七頁。目前評分系統(tǒng)存在的問題主觀、無客觀指標主要描述病人對刺激的運動反應不適應于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應加量、減量、停藥？均未達到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求第二十五頁，共五十七頁。理想藥物第二十六頁，共五十七頁。免費健康咨詢第二十七頁，共五十七頁。安定長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達高峰，靜注1－3min起效15min達高峰，4－10天血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，T1/220-70h。鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時加5－10mg。24小時總量以40－50mg為限。重復給藥可產(chǎn)生蓄積。第二十八頁，共五十七頁。咪達唑侖特點：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強藥效為安定的3倍，30-90s起效肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達高峰順行性遺忘作用強解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應用第二十九頁，共五十七頁。咪達唑侖副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負荷量0.03-0.3mg/kg觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.h免費健康咨詢第三十頁，共五十七頁。氯羥安定

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。

第三十一頁，共五十七頁。氟馬西尼苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑第三十二頁，共五十七頁。丙泊酚高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h第三十三頁，共五十七頁。丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥免費健康咨詢第三十四頁，共五十七頁。對躁動的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始第三十五頁，共五十七頁。數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)第三十六頁，共五十七頁。主訴疼痛程度分級法(VRS)一般將疼痛分為4級：

0級無痛；1級(輕度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；

2級(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；

3級(重度)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。第三十七頁，共五十七頁。術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)分值 描述0 咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受免費健康咨詢第三十八頁，共五十七頁。嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。用法持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h間斷用藥1－2h重復第三十九頁，共五十七頁。芬太尼人工合成，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果負荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h第四十頁，共五十七頁。瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人第四十一頁，共五十七頁。納洛酮

最常用的對抗阿片類副作用的藥物

第四十二頁，共五十七頁。其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因第四十三頁，共五十七頁。譫妄評估ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄第四十四頁，共五十七頁。精神狀態(tài)突然改變 患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？第四十五頁，共五十七頁。注意力散漫

患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。第四十六頁，共五十七頁。思維無序 若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。第四十七頁，共五十七頁。意識程度變化（指清醒以外的任何的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷） 清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽稹．斢鑿娏掖碳r，有不完全清醒和不適當?shù)膽穑瑥姶碳ひ坏┩Ｖ?，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。第四十八頁，共五十七頁。氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測ECG。第四十九頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置第五十頁，共五十七頁。在準備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標的監(jiān)護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則第五十一頁，共五十七頁。第五十二頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離超過一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥:瞳孔擴大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動過速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類:煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。異丙酚戒斷癥狀還未被較好描述，但似乎和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。第五十三頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的副作用第五十四頁，共五十七頁。對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的再認識第五十五頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛也很重要！56第五十六頁，共五十七頁。內(nèi)容總結ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。——《