病毒性心肌炎診斷治療進(jìn)展

病毒性心肌炎診斷治療進(jìn)展第1頁(yè)/共69頁(yè)病毒性心肌炎診斷

治療進(jìn)展第2頁(yè)/共69頁(yè)病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一個(gè)亞類(lèi)。是指病毒感染心肌后，病毒對(duì)心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維滲出的過(guò)程。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。第3頁(yè)/共69頁(yè)在19世紀(jì)初，心肌炎是指不伴有心瓣膜異常的心肌疾病。20世紀(jì)初，由于認(rèn)識(shí)到冠狀動(dòng)脈梗塞是引起心肌病的主要原因，心肌炎這一診斷漸被人淡忘。20世紀(jì)后半葉，首先在死亡病人尸解中有了驚奇的發(fā)現(xiàn)：VMC占有很高的比例！第4頁(yè)/共69頁(yè)1956年，Javett等，首先在南非約翰內(nèi)斯堡某產(chǎn)院證實(shí)了柯薩奇B3病毒引起10名嬰兒心肌炎流行。VMC首次被證實(shí)。與此同時(shí)不斷有從死亡病人心肌中分離出病毒的報(bào)道。VMC再度受到重視。第5頁(yè)/共69頁(yè)上世紀(jì)80年代初，小鼠VMC動(dòng)物模型的建立、分子生物學(xué)、免疫等學(xué)科飛速進(jìn)展，新的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)，尤其是心內(nèi)置入輔助治療設(shè)備的完善，使得對(duì)VMC發(fā)病機(jī)制、診斷和治療均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。第6頁(yè)/共69頁(yè)1977年，我國(guó)兒科開(kāi)始系統(tǒng)研究VMC，并成立省市VMC協(xié)作組。1978年九省市協(xié)作組制定了診斷依據(jù)，后經(jīng)4年試用，1983年定稿。1994年于山東威海、1999年于云南昆明分別二次修訂，成為我國(guó)現(xiàn)代兒科臨床VMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第7頁(yè)/共69頁(yè)【流行病學(xué)】VMC發(fā)病隱匿，流行病學(xué)難以估計(jì)，大多數(shù)來(lái)源于死后尸解?，F(xiàn)已證實(shí)VMC是猝死的原因之一，40歲前成人猝死病例中，20%是由心肌炎所致。在回顧或前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，死后常規(guī)尸解VMC的患病率為1-7%。心內(nèi)膜活檢變異數(shù)差異很大，可從0-80%不等。第8頁(yè)/共69頁(yè)1993年8月至1999年6月，歐洲一個(gè)多中心流行病學(xué)3055例心內(nèi)膜活檢資料顯示：經(jīng)組織學(xué)或免疫組化法能證實(shí)為急性或慢性心肌炎為526例。射血分?jǐn)?shù)小于45%為182例，大于45%為344例。并用PCR檢測(cè)心肌中病毒相關(guān)RNA。第9頁(yè)/共69頁(yè)腸道病毒7例，腺病毒13例，巨細(xì)胞病毒17例。作者分析腸道病毒陽(yáng)性率較低的可能原因是：一是每一個(gè)病人僅取一處標(biāo)本，二是腸道病毒雖然是引起心肌炎的始發(fā)原因，但在活檢時(shí)，這些病毒已被病人免疫系統(tǒng)所清除。這是首次流行病學(xué)的研究資料。第10頁(yè)/共69頁(yè)【病原】現(xiàn)有資料表明，20余種病毒均可引起VMC。其中腸道病毒最常見(jiàn)，CVB1-6型病毒更多見(jiàn)。近年來(lái)由于細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用，致命性巨細(xì)胞病毒（CMV）漸增多，丙肝病毒（HCV）不但可引起急性VMC，亦可引起慢性VMC。除以上病毒外，還有豬的細(xì)小病毒等等某些無(wú)致病作用病毒基因突變均引起VMC。第11頁(yè)/共69頁(yè)近十幾年來(lái)國(guó)外由于獲得性免疫缺陷綜合征(ADIS)病人不斷的增加，已從這些病人心肌中發(fā)現(xiàn)免疫缺陷病毒—1（HIV-1）RNA。（但在小兒卻無(wú)此發(fā)現(xiàn)），進(jìn)一步研究指出，HIV-1并不感染胎兒的心肌。第12頁(yè)/共69頁(yè)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的一項(xiàng)公報(bào)稱(chēng)：近10年來(lái)發(fā)現(xiàn)數(shù)種腺病毒均可引起兒童左心室功能障礙。因此建議：兒科醫(yī)生遇有流感樣癥狀后的患兒，有明顯乏力或氣短，應(yīng)注意腺病毒引起VMC的可能。國(guó)內(nèi)資料亦有腺病毒引起兒童VMC的報(bào)道。能引起兒童VMC的病毒第13頁(yè)/共69頁(yè)

分類(lèi)病毒

RNA1腸道病毒柯莎奇病毒AB，艾柯病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒ⅠⅡ2鼻病毒鼻病毒

3正粘病毒流感病毒AB4副粘病毒腮腺病毒，麻疹病毒，副流感病毒，合胞病毒

5披膜病毒基孔肯亞病毒，登革熱病毒，出血熱病毒，風(fēng)疹病毒

6彈狀病毒狂犬病毒

7沙粒病毒淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒

DNA1腺病毒腺病毒

2庖疹病毒單純庖疹病毒1、2型，巨細(xì)胞病毒

3痘類(lèi)病毒天花病毒，牛痘病毒未分類(lèi)肝炎病毒

第14頁(yè)/共69頁(yè)【病理生理】VMC病理生理多源自于動(dòng)物模型，即用親心肌病毒感染，如柯薩奇病毒感染小鼠研究等。這些RNA病毒在心肌細(xì)胞表面受體介導(dǎo)下，經(jīng)泡飲及吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生病毒蛋白，并在細(xì)胞漿內(nèi)復(fù)制。第15頁(yè)/共69頁(yè)

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，病毒也可進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)。在細(xì)胞間質(zhì)中，病毒可被巨噬細(xì)胞所吞噬。在易感小鼠病毒感染后，可在4天內(nèi)死亡，但并不發(fā)生心肌炎性組織學(xué)改變。而某些小鼠感染病毒后，由病毒介導(dǎo)的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞可引起心肌纖維壞死，但不一定馬上產(chǎn)生致死作用。第16頁(yè)/共69頁(yè)

病毒感染后的第一期在4-14天，可發(fā)生明顯的心肌炎癥。病毒感染的第二期是炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，包括自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。繼而出現(xiàn)前期炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。第17頁(yè)/共69頁(yè)

早期炎性細(xì)胞因子對(duì)于發(fā)生慢性炎性疾病起到重要作用。腫瘤壞死因子可激活內(nèi)皮細(xì)胞，加重炎性過(guò)程，增加炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可明顯減弱心肌的收縮力。這些細(xì)胞因子即可加重病情，同時(shí)對(duì)于清除病毒亦起到很重要的作用。第18頁(yè)/共69頁(yè)

干擾素具有很強(qiáng)的抗病毒作用，無(wú)論是給予內(nèi)源性或外源性干擾素都可防止病毒的復(fù)制。一氧化氮對(duì)于某些病毒性小鼠心肌炎具有保護(hù)作用。而在心肌，細(xì)胞因子同時(shí)具有誘導(dǎo)一氧化氮合酶的形成，一氧化氮合酶會(huì)增加對(duì)病毒性心肌炎的損傷。第19頁(yè)/共69頁(yè)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在清除病毒中起重要作用。在感染后的幾天內(nèi)，抗原特異性T細(xì)胞侵入心肌細(xì)胞內(nèi)。T細(xì)胞包括T輔助淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞可識(shí)別病毒已降解的蛋白片段，這些病毒蛋白片段通過(guò)心肌細(xì)胞膜上主要組織相容性抗原復(fù)合物I抗原而存在。細(xì)胞因子，特別是γ干擾素可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞表面主要組織相容復(fù)合抗原上調(diào)。第20頁(yè)/共69頁(yè)

為達(dá)到充分激活作用，T細(xì)胞必須接受來(lái)自抗原表達(dá)細(xì)胞上的協(xié)同刺激因子，即協(xié)同刺激第二信使。在這些復(fù)合因子及抗原存在的情況下，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞才被激活，并且能夠溶解病毒感染的心肌細(xì)胞。第21頁(yè)/共69頁(yè)

為了達(dá)到有效的溶解作用，細(xì)胞與細(xì)胞必須充分接觸，這種接觸是通過(guò)感染心肌細(xì)胞表面上的粘附因子上調(diào)介導(dǎo)而產(chǎn)生的。以上作用的產(chǎn)生是由腫瘤壞死因子α，γ干擾素或者是二者共同作用的結(jié)果。第22頁(yè)/共69頁(yè)

中和抗病毒抗體的增加，加快病毒的清除。有證據(jù)表明，當(dāng)使用強(qiáng)的松治療后，中和抗體的產(chǎn)生受到抑制，使病毒不能及時(shí)清除。第23頁(yè)/共69頁(yè)

雖然免疫反應(yīng)正常時(shí)，可清除病毒，并且在多數(shù)情況下使感染的心肌治愈。但是在病毒清除與損傷心肌細(xì)胞以及在病毒清除與持續(xù)性免疫檢測(cè)間相互作用及制約下產(chǎn)生二種效果：一是不能有效的清除病毒，二是產(chǎn)生免疫增強(qiáng)。第24頁(yè)/共69頁(yè)

例如：在某些小鼠心肌炎中，如果正常的防衛(wèi)機(jī)制低下，心肌細(xì)胞內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生病毒復(fù)制。相反，當(dāng)病毒持續(xù)存在，長(zhǎng)時(shí)間的T細(xì)胞浸潤(rùn)，就會(huì)產(chǎn)生組織破壞，導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病的產(chǎn)生。第25頁(yè)/共69頁(yè)

由于成功用小鼠心肌肌球蛋白誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生心肌炎，認(rèn)識(shí)到體液免疫在感染后發(fā)生的心肌炎起到重要的作用。而后的一些研究進(jìn)一步證實(shí)了這種推論，例如用心肌的C蛋白，鏈球菌的M蛋白肽，心肌梗死后脾細(xì)胞免疫小鼠，均可發(fā)生自身免疫性心肌炎。第26頁(yè)/共69頁(yè)1、臨床表現(xiàn)：1.VMC是一個(gè)多發(fā)病，常見(jiàn)病，輕重懸殊較大是其臨床特點(diǎn)。輕者無(wú)癥狀，暴發(fā)型可在數(shù)日或數(shù)小時(shí)內(nèi)猝死。我們的自己的體會(huì)是：暴發(fā)型心肌炎多發(fā)生在學(xué)齡前或?qū)W齡兒。第27頁(yè)/共69頁(yè)

均發(fā)生在上呼吸道感染過(guò)程中或有明確上感史，6例暴發(fā)型心肌炎5例發(fā)生在上呼吸道感染過(guò)程中，以精神萎靡，明顯乏力，極度的面色蒼白，多汗為主要癥狀并在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生阿—斯綜合征為主要表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)不同的心源性休克及心功能不全的癥狀及體征。1例2周前有明確上呼吸道感染史，臨床癥狀不明顯，以反復(fù)驚厥為首要表現(xiàn)，臨床誤為癲癇。第28頁(yè)/共69頁(yè)

少數(shù)患兒可有腹痛及肌痛，可能系病毒性心肌炎所致。有人證實(shí)在暴發(fā)性心肌炎骨骼肌與心肌中存在同一種病毒RNA，提示除心肌中長(zhǎng)期存在病毒外，骨骼肌內(nèi)亦可長(zhǎng)期有病毒存在，并可作為導(dǎo)致慢性心肌炎的一個(gè)原因。第29頁(yè)/共69頁(yè)

文獻(xiàn)資料提到病人近期有流感樣綜合癥的歷史，表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、全身不適等癥狀的病人，應(yīng)想到心肌炎存在的可能。無(wú)癥狀病人心電圖可異常。有嚴(yán)重突發(fā)性的左心功能不全臨床癥狀和體征者，可有或無(wú)心臟擴(kuò)大。第30頁(yè)/共69頁(yè)

近來(lái)國(guó)內(nèi)或國(guó)外文獻(xiàn)不斷有報(bào)導(dǎo)，VMC臨床和急性心肌梗死極為相似。近年我們也發(fā)現(xiàn)，兒童中暴發(fā)性VMC早期心電圖類(lèi)似心肌梗死，而且變化快。可出現(xiàn)其他心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動(dòng)過(guò)速等致命的心律失常。第31頁(yè)/共69頁(yè)2、實(shí)驗(yàn)室可有白細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞增加，血沉增快，也可有CK-MB增加。組織相容抗體，心肌細(xì)胞上的粘附因子，抗心肌線粒體抗體（ACMA），抗心磷脂抗體（ACA），抗ADP/ATP載體抗體等陽(yáng)性，對(duì)病毒性心肌炎診斷均有一定的意義，可協(xié)助確定病人有否自身免疫性心肌炎。第32頁(yè)/共69頁(yè)最近研究表明，測(cè)定血清肌鈣蛋白T、I或兩者同時(shí)測(cè)定，對(duì)于疑似心肌炎病人的診斷可提供心肌細(xì)胞損傷明顯證據(jù)。其敏感性超過(guò)了心肌酶的測(cè)定。并且和免疫組織學(xué)的檢查具有明顯的相關(guān)性。但是在慢性心力衰竭的病人中，CK-MB、肌鈣蛋白T、I檢測(cè)的時(shí)間窗口尚不能確定。第33頁(yè)/共69頁(yè)在所有疑似心肌炎的病人均應(yīng)進(jìn)行以上檢查。以上臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室的發(fā)現(xiàn)和心肌炎的關(guān)系尚不清楚。第34頁(yè)/共69頁(yè)3、心內(nèi)膜活檢：盡管心內(nèi)膜檢查的敏感性及特異性受到限制，心內(nèi)膜活檢組織學(xué)檢查Dallas標(biāo)準(zhǔn)仍然認(rèn)為是心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)包括：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞溶解，間質(zhì)水腫。在疑似心肌炎的病人大樣本的研究中，已證實(shí)心內(nèi)膜活檢陽(yáng)性率太低，心肌炎臨床特征及組織學(xué)檢查之間不相符。第35頁(yè)/共69頁(yè)

這就提示了，心肌炎的診斷不應(yīng)僅靠組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)。相反，應(yīng)該重視臨床其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，例如多種自身抗體的檢查。免疫組化：進(jìn)一步擴(kuò)展了組織檢查指標(biāo)，其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是在每mm3有13個(gè)陽(yáng)性淋巴細(xì)胞。第36頁(yè)/共69頁(yè)

最進(jìn)GMichael等報(bào)道：超聲心動(dòng)對(duì)暴發(fā)性心肌炎和急心肌炎的診斷及預(yù)后頗具診斷及鑒別診斷意義。11例暴發(fā)性心肌炎和43例急性心肌炎在就診時(shí)均有左室功能損害，短軸縮短率分別為19±4%,17±7%；第37頁(yè)/共69頁(yè)

左室舒張期末內(nèi)徑分別是5.3±0.9cm及以6.1±0.9cm，室間隔厚度為1.2±0.2cm，1.0±0.1cm在暴發(fā)性心肌炎左室內(nèi)徑大多正常，但室間隔厚度增大；急心肌炎左室均增大，但室間隔厚度不變，6個(gè)月后再比較發(fā)現(xiàn)：暴發(fā)型心肌炎短軸縮短率有明顯的改變（30±8%），而急性心肌炎卻無(wú)法改變（19±7%）。第38頁(yè)/共69頁(yè)

作者認(rèn)為通過(guò)超聲心動(dòng)圖區(qū)別急性或暴發(fā)型心肌炎，同時(shí)亦可能對(duì)判斷預(yù)后有一定的意義。國(guó)內(nèi)1999年在昆明召開(kāi)了全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)1994年5月在山東威海會(huì)議制定的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下第39頁(yè)/共69頁(yè)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床指標(biāo)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。（2）心臟擴(kuò)大（X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)第40頁(yè)/共69頁(yè)（4））ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，完全性左右束支，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)并行性早搏，非房室結(jié)及房性折反引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（5）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnL或cTnT）陽(yáng)性。第41頁(yè)/共69頁(yè)（1）確診指標(biāo)：（自患兒心肌、心內(nèi)膜或心包（活檢或病理）或心包穿刺夜發(fā)現(xiàn)以上之一者可確診為心肌炎）1.分離到病毒2.病程早期用病毒的核酸探針查到病毒核酸3.特異性病毒抗體陽(yáng)性2、病原學(xué)診斷依據(jù)：第42頁(yè)/共69頁(yè)（2）參考依據(jù)：有以下之一者，結(jié)合臨床可考慮心肌炎系病毒引起：1）自患兒糞便中、咽拭子或血液分離到病毒，且恢期血清同型抗體滴度較第一份升或降低4倍以上。2）病程早期患兒特異性IgM抗體陽(yáng)性。3）用病毒核酸探針自患兒血清中查到病毒核酸。第43頁(yè)/共69頁(yè)3、確診依據(jù)：（1）同時(shí)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前有病毒感染證據(jù)支持為心肌炎。（2）同時(shí)具備病原學(xué)診斷依據(jù)之一，可確診為心肌炎，具備病原學(xué)參考之一，可臨床確診為病毒性心肌炎。第44頁(yè)/共69頁(yè)（3）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨訪，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（4）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎，中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織性疾病及代謝性疾病的心肌損傷、原發(fā)性心肌病，原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟自主神經(jīng)功能異常，B受體功能亢進(jìn)或藥物引起的心電圖改變。第45頁(yè)/共69頁(yè)4、分期：（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及體征發(fā)現(xiàn)較多，且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)，遷延不愈病程多在半年以上。（3）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常。第46頁(yè)/共69頁(yè)目前爭(zhēng)論的兩個(gè)問(wèn)題：心肌酶：CK-MB是心肌炎的診斷主要指標(biāo)，但如果增高1或幾個(gè)單位能否作為診斷條件？增高多少才可作為診斷條件，這個(gè)問(wèn)題很難回答。第47頁(yè)/共69頁(yè)山東的馬沛然教授認(rèn)為，關(guān)鍵是各醫(yī)院要有正確的測(cè)定正常值，因?yàn)橛捎趦x器不同，測(cè)定正常值也有較大差異。根據(jù)他的研究認(rèn)為,25U/L為正常上限，超過(guò)此值可作為心肌炎的診斷條件。第48頁(yè)/共69頁(yè)有人認(rèn)為，CK-MB<16U/L屬陰性，不用計(jì)算占酶的百分比（%），CK-MB參考范圍在總CK的4%—25%，最多不能>30%，如果CK-MB>25%表明存在心肌炎以外的因素，即表明有異常同工酶存在。當(dāng)富有CK-MB的腦，肺，胃腸道平滑肌等組織缺血或缺氧，炎癥等有關(guān)疾病導(dǎo)致CK-MB逸入血液中，可造成CK-MB假陽(yáng)性。

第49頁(yè)/共69頁(yè)頻發(fā)室性早搏：頻發(fā)的室性早搏是否有病理意義，國(guó)內(nèi)爭(zhēng)論較大，雖然無(wú)法證實(shí)這部分患兒系心肌炎所致。但馬沛然教授認(rèn)為，頻發(fā)室性早搏，確有一部分可能系心肌炎所致。特別是1歲以內(nèi)的小兒，他認(rèn)為很少有良性早搏。第50頁(yè)/共69頁(yè)【治療】特殊治療：歐洲心臟炎性疾病治療及流行病學(xué)多中心研究組是根據(jù)病因?qū)W治療即：自身免疫反應(yīng)及存在的病毒而進(jìn)行分組的。第51頁(yè)/共69頁(yè)在心肌中有巨細(xì)胞病毒基因持續(xù)存在的心肌中：可使用高效價(jià)免疫球蛋白5ml/kgBW,0,4,8天，在12天及16天用2ml。心肌炎患者腸道病毒PCR檢測(cè)陽(yáng)性：ɑ--干擾素2.5—5mioE/㎡,皮下注射,每周3次,療程6個(gè)月。第52頁(yè)/共69頁(yè)心肌炎患者腺病毒PCR檢測(cè)陽(yáng)性:使用IgG和IgM免疫球蛋白10g，0及第3天，靜脈注射。自身免疫性心肌炎病毒檢測(cè)陰性：prednisone初始1.25mg/㎏.BW.D,用4周改0.3mg。硫唑嘌呤初始量2mg/㎏.BW.D,用4周,維持量0.85mg。這是一前瞻性研究是否有效,需要等一段時(shí)間才能得出結(jié)果。第53頁(yè)/共69頁(yè)2.一般支持療法對(duì)于兒童病毒性心肌炎患兒是最主要的。因?yàn)樾菹⒉粌H減輕機(jī)體的氧耗量，同時(shí)亦可減少病毒的復(fù)制，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：小鼠心肌炎提示：當(dāng)強(qiáng)迫小鼠活動(dòng)時(shí)，心肌中病毒可比安靜狀態(tài)下增加500倍。第54頁(yè)/共69頁(yè)合并心力衰竭：使用利尿藥，以降低心室的充盈壓：用血管緊張素轉(zhuǎn)移抑制藥可減輕血管的緊張度，靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油及硝普鈉可明顯降低心室的舒張壓。而積極的降低血管的充盈壓，可預(yù)防腸道內(nèi)毒素的釋放，從而減輕免疫反映。亦可用正性肌收縮藥，病情隱定后可用B受體阻止劑。第55頁(yè)/共69頁(yè)4.地高辛：可增加炎癥早期細(xì)胞因子的表達(dá)，同時(shí)增加死亡率。研究得出的結(jié)論是：在病毒性心肌炎時(shí)，使用地高辛應(yīng)小心，并采用小劑量。有人認(rèn)為在12小時(shí)內(nèi)洋地黃化可能發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速（北京兒童醫(yī)院）。第56頁(yè)/共69頁(yè)

有人用小鼠心肌炎證實(shí)：用1mg/kgD和10mg/kgD兩組對(duì)比，14天死亡率后者明顯增加，第6天，在大劑量組與對(duì)照組相比（生理鹽水），心肌壞死，細(xì)胞侵潤(rùn)嚴(yán)重。第57頁(yè)/共69頁(yè)

在1mg/kg組，IL-IB和對(duì)照組相比明顯增高。TNF-a與地高辛劑量明顯相關(guān)。提示在VMC合并心衰時(shí)，應(yīng)盡避免大劑量應(yīng)用地高辛，以免增加炎性因子的產(chǎn)生，加重心功能不全。第58頁(yè)/共69頁(yè)5.輔助器械治療：雙心室起搏器：早期起搏器是經(jīng)胸腔置入心外膜電極，現(xiàn)采用以靜脈雙心室起搏。使心房和心室間及心室間收縮失同步重新同步?；謴?fù)室間隔的機(jī)械同步。可使心輸出量增加，全身血管阻力降低。亦可同時(shí)加入除顫器，可大大減少死亡率。第59頁(yè)/共69頁(yè)膜肺（ExtracoporealMembraneOxygenationECMO）：臺(tái)灣臺(tái)北大學(xué)在過(guò)去的5年中用ECMO治療5例嚴(yán)重伴有休克的心肌炎。其中1例死于多臟器衰竭，余4例全部恢復(fù)。認(rèn)為ECMO對(duì)急性心肌炎伴有嚴(yán)重休克患者有明顯的治療效果，并認(rèn)為可減少繼發(fā)擴(kuò)張心肌病的可能。第60頁(yè)/共69頁(yè)6.免疫抑制藥及3丙種球蛋白：有人認(rèn)為VMC發(fā)病機(jī)制和液體免疫及細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，免疫抑制藥對(duì)急性心肌炎的治療