醫(yī)本抗菌藥物

醫(yī)本抗菌藥物第1頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第38章抗菌藥物概論DepartmentofPharmacologyTel:81340203(O)主講：李悅山li-yueshan@163.com(GeneralConsiderationofAntibacterialAgents)第2頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六抗菌藥物抗生素antibiotics一.基本概念第3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六抗菌藥物

抑制或殺滅病原菌，防治細菌感染性疾病。抗生素（antibiotics)、人工合成抗菌藥物。抗生素：某些微生物產(chǎn)生具有抑制和殺滅其它微生物作用的代謝產(chǎn)物。

天然抗生素、人工半合成抗生素。第4頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六抗生素分類：

β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素林可霉素類、萬古霉素類：氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素四環(huán)素類、氯霉素類：人工合成抗菌藥：

喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星磺胺類：磺胺甲噁唑（SMZ）第5頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

1940年,AlexanderFlemingpenicillinThefirstantibioticsdiscovered第6頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六AlexanderFleming(1881-1955)HowardFlorey(1989-1968)ErnestChain(1906-1979)awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicineforthisworkin1945.

第7頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六1944年：鏈霉素，結(jié)核病治療。1950年：雷米封。1952年：紅霉素。1959年：頭孢菌素。60～70年代：半合成青霉素、喹諾酮類。

抗菌藥物“大爆發(fā)”。超過200種。第8頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六二.常用術(shù)語1.抗菌譜（antibacterialspectrum）抗菌范圍廣譜（broadspectrum）窄譜（narrowspectrum）2.作用性質(zhì)

抑菌藥：抑制生長繁殖，無殺滅作用。

殺菌藥：能抑菌，能殺滅細菌。第9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六3.抗菌活性：抑制或殺滅細菌的能力。最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）能抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低藥物濃度。最低殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）能夠殺滅培養(yǎng)基中細菌的最低藥物濃度。（殺菌率：99.9%）。第10頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六4.化療指數(shù)（chemotherapeuticindex，CI）：

CI=LD50/ED505.抗生素后效應（post-antibioticeffect,PAE)：

細菌接觸抗生素后，經(jīng)機體消除，低于MIC，細菌生長持續(xù)抑制的效應。

氨基糖苷的PAE長，有濃度依賴性。峰濃度(Cmax)超過8～10×MIC，第11頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六肺炎鏈球菌肺炎G+球菌：溶血性鏈球菌，葡萄球菌第12頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六細胞漿細胞壁細胞膜影響膜通透性（多粘菌素）抑制DNA合成（喹諾酮類）抑制葉酸代謝（磺胺類）抑制蛋白質(zhì)合成：氨基苷類、紅霉素（50），四環(huán)素（30）抑制細胞壁合成（青霉素、頭孢菌素），萬古霉素三.抗菌藥物的基本作用機制第13頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

抑制細菌細胞壁粘肽合成。

青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）

抑制蛋白質(zhì)的生物合成。抑制細菌葉酸、核酸代謝。影響胞漿膜通透性。抑制或殺滅病原菌Mechanismofantibacterialagents第14頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六G+：粘肽占60％G-：粘肽占10％第15頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六抗菌藥物作用性質(zhì)分類繁殖期殺菌藥

Ⅰ類靜止期殺菌藥Ⅱ類快速抑菌藥Ⅲ類慢速抑菌藥Ⅳ類青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基糖苷類多粘菌素類磺胺類TMP四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類第16頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六四.抗菌藥的合理應用

1.明確診斷，合理選用藥物。關鍵：病原菌鑒別和體外藥敏實驗。2.熟悉所用藥物的特性：抗菌譜，適應癥；藥動學特點；不良反應。第17頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六3.機體、抗菌藥、病原體的相互關系抗菌藥機體病原體抗病能力抗菌作用耐藥反應致病作用體內(nèi)過程防治作用不良反應第18頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六抗菌藥＝消炎退熱藥；抗菌藥預防所有感染，病毒感染；越新、越貴的抗生素越能“殺”菌；劑量越大效果越好；耐藥性可通過提高劑量解決?？股貞眯睦恚旱?9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)生：用高檔抗生素“撒大網(wǎng)撈小魚”；藥店：賣處方藥不用看處方；患者：頭痛腦熱都會自用抗生素。不合理應用現(xiàn)象第20頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六耐藥性（drugresistance）

病原菌對抗菌藥物的敏感性降低或消失。五.細菌耐藥性（抗藥性）第21頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六大腸桿菌對喹諾酮類耐藥率：40％－70％；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率：40-70%；淋球菌對青霉素和環(huán)丙沙星耐藥率：70%。耐甲氧西林金葡菌——MRSA，PG耐藥肺炎鏈球菌——PRSP，萬古霉素耐藥腸球菌——VRE。細菌耐藥性不斷增強第22頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六細菌耐藥性產(chǎn)生過程第23頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六細菌耐藥性產(chǎn)生過程耐藥菌感染第24頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六由細菌染色體基因決定，代代相傳，不會改變。如綠膿桿菌，腸桿菌等天然耐藥性（intrinsicresistance）獲得耐藥性（acquiredresistance）由質(zhì)粒介導，不傳代，不再接觸抗生素，可消失。金葡菌、鏈球菌等?？赊D(zhuǎn)導（transduction）、轉(zhuǎn)化、突變。第25頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

1.產(chǎn)生滅活酶：質(zhì)粒、基因表達

①

-內(nèi)酰胺酶（β-lactamase）青霉素型：水解青霉素類頭孢菌素型：水解頭孢類、青霉素類

②鈍化酶（合成酶）：

如乙?；?、磷酸化酶、核苷化酶等。

耐藥性產(chǎn)生機制：第26頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六2、改變靶位結(jié)構(gòu)（1）改變靶蛋白結(jié)構(gòu)

RNA多聚酶-亞基改變→利福平耐藥（2）生成耐藥靶蛋白

與抗生素親和力降低→耐藥。

金葡菌生成新型PBP2a

第27頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六3.降低膜通透性

藥物難于進入菌體

β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類。penicillinbindingproteinsPorinchannelOutercellmemberaneCytoplasmicmembranepenicilins第28頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六4、改變代謝途徑可直接利用外源性葉酸，對磺胺耐藥，泵出菌體外

外排蛋白系統(tǒng)

（細菌細胞膜上）5、主動外排作用

喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素

β-內(nèi)酰胺類第29頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六細菌的主動外排系統(tǒng)（activeeffluxsystem）蛋白組成：轉(zhuǎn)運子、附加蛋白、外膜蛋白。綠膿桿菌，MRSA。第30頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六耐藥性產(chǎn)生機制：產(chǎn)生滅活酶：靶位結(jié)構(gòu)改變：改變胞漿膜通透性：細菌代謝途徑改變：主動外排作用：第31頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六耐藥性Resultofantibioticabuse濫用第32頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六2006年3月，北京一位大三學生因肺部感染住院治療，用多種抗生素無效，死于嚴重感染。細菌培養(yǎng)：病人體內(nèi)感染菌對抗生素均耐藥。調(diào)查：長期不合理使用抗生素。案例：第33頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六媒體發(fā)問：1、誰應當為他的死亡負責？2、為什么沒有人指導他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？4、為什么會出現(xiàn)耐藥性？第34頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六克服耐藥性的措施：

合理使用抗菌藥物，新抗菌藥的研發(fā)。第35頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第39章β-內(nèi)酰胺類抗生素

——化學結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。青霉素類（penicillins，PC）頭孢菌素類（cephalosporins，CS）。

第36頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六主核β-內(nèi)酰胺環(huán)6-氨基青霉烷酸（6-APA）第37頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六【分類】青霉素類天然青霉素半合成青霉素頭孢菌素類（分為四代）新型β-內(nèi)酰胺類抗生素

耐酸青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素第38頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六講解內(nèi)容β-內(nèi)酰胺類的共同特點青霉素類頭孢菌素類新型β-內(nèi)酰胺類第39頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第一節(jié)β-內(nèi)酰胺類的共同特點第40頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六PenicillinsarestructurallysimilartoCephalosporins（7-ACA）（7-氨基頭孢烷酸）（6-APA）（6-氨基青霉烷酸）一.化學結(jié)構(gòu)相似第41頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六二.有交叉過敏反應天然青霉素半合成青霉素完全交叉頭孢菌素類部分交叉部分交叉第42頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六三.抗菌機制相同1.抑制細胞壁粘肽合成——轉(zhuǎn)肽酶青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbindingproteins，PBPs）2.激活細菌自溶酶（autolyticenzyme）第43頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六加入PG10min20min30minHowPenicillinKillsBacteria第44頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六1.維持細菌外形堅韌結(jié)構(gòu)，粘肽（肽聚糖）；2.G+菌：厚，粘肽含量高，50%~80%，菌體內(nèi)滲透壓高；3.G-菌：薄，少，10%，類脂質(zhì)多，60%以上,菌體內(nèi)滲透壓低。細胞壁特點：第45頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

抑制細胞壁粘肽的合成胞漿內(nèi)胞漿膜胞膜外N-乙酰胞壁酸消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺二糖復合物直鏈十肽轉(zhuǎn)肽酶粘肽-內(nèi)酰胺類第46頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六G+：粘肽占60％G-：粘肽占10％第47頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六四.抗菌作用強1.繁殖期殺菌藥，靜止期無效。2.對G+性菌作用強。3.對人體毒性小。第48頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六6-APA第二節(jié)青霉素類抗生素β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）作用點6-氨基青霉烷酸（主核）天然青霉素半合成青霉素第49頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六一.天然青霉素【來源】

青霉菌培養(yǎng)液，有X、F、G、K及雙氫F等成分，其中青霉素G的回收率最高，而且性質(zhì)較穩(wěn)定。制劑：青霉素G鈉、青霉素G鉀第50頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六青霉素G（penicillinG，PG）特點：干粉性質(zhì)穩(wěn)定；水溶液不穩(wěn)定。

20℃放置24h，抗原性降解產(chǎn)物?？咕饔脧姡拘缘彤a(chǎn)量高，價格低廉。缺點：不耐酸，不耐酶，抗菌譜窄。第51頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

G+球菌

溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。

G+桿菌

白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌厭氧桿菌等。

G-球菌 腦膜炎雙球菌、淋病奈瑟菌。

螺旋體

梅毒螺旋體、鉤端螺旋體。天然青霉素【抗菌作用】第52頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六作用特點：對G+菌作用強，對G-菌作用弱；

繁殖期殺菌，靜止期無效。對大多數(shù)G-桿菌耐藥。對腸球菌無效（無PBPs）。第53頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六【體內(nèi)過程】

1.不耐酸，注射給藥，全身分布，不能通過血腦屏障，腦膜炎時可通過。

2.t1/2為0.5-1h，大部份原形腎臟排泄，

90%由腎小管主動分泌。

3.丙磺舒可競爭性減慢PG消除。第54頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六4.長效青霉素：普魯卡因青霉素：溶解性低，t1/215h，芐星青霉素：t1/215d。第55頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六【耐藥性】

金葡菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌、腦膜炎球菌、淋球菌易產(chǎn)生耐藥。

耐藥標準：藥物治療濃度大于MIC為耐藥。

第56頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六上海市，院內(nèi)感染MRSA的發(fā)生率：70年代為5%，80年代為24%,90年代為50%。MRSA耐藥率：對青霉素耐藥90％—100％氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥90％頭孢噻吩耐藥24～44%；第57頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

耐藥機制：

β-lactamase，已發(fā)現(xiàn)200多種；藥物不能進入菌體（牽制機制）；PBPs的結(jié)構(gòu)改變，親和力降低；細菌自溶酶缺乏，不能自溶。第58頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六G+：胞壁粘肽占60％G-：胞壁粘肽占10％牽制機制（trappingmechanism）雙膜結(jié)構(gòu)第59頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六不同細菌，PBPs的親和力不同與PBP1結(jié)合，殺菌作用強；流感桿菌:8種PBP，肺炎球菌:6種。耐藥菌產(chǎn)生新的PBPs，改變親和力。PBPs的特點：第60頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六調(diào)查結(jié)果：

廣州市兒童醫(yī)院，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥調(diào)查，呼吸內(nèi)科兒童耐藥率50%，高于全國平均數(shù)。第61頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六【臨床應用】

1.首選：G+球菌：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等（急性扁桃體炎、肺炎、癤、癰等）。

2.首選：G－球菌：流腦、淋病。

3.首選：G+桿菌：破傷風、白喉和炭疽等。

4.首選：鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等。第62頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第63頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六5.草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。（要聯(lián)合）

6.放線菌病。給藥方法：Bid，間隔8hr？第64頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六【不良反應】過敏反應：發(fā)生率0.7%～10%，預防：

用藥前詢問過敏史，皮試，用前新鮮配制，做好急救準備。第65頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六青霉素皮試過敏急救：Adr、氫化可的松。第66頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六2.青霉素腦病：大劑量PG刺激大腦皮層，出現(xiàn)肌肉痙攣、抽搐、昏迷。3.赫氏反應

青霉素治療梅毒或鉤端螺旋體，癥狀加劇。

表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、頭痛、心動過速等

機理：螺旋體抗原抗體免疫反應螺旋體裂解釋放內(nèi)毒素。

第67頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六二、半合成青霉素（一）耐酸青霉素類（二）耐酶青霉素類（三）廣譜青霉素類（四）抗銅綠假單胞菌青霉素（五）作用于G-桿菌青霉素第68頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六6-APA青霉素結(jié)構(gòu)的改造：酰胺酶作用點6-氨基青霉素烷酸（主核）（來源于大腸桿菌）酶切：連接不同側(cè)鏈：產(chǎn)生耐酶、耐酸等。第69頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六（一）耐酸青霉素類

青霉素V（penicillinV）非奈西林（phenethicillin）

特點：

耐酸不耐酶

可口服對G+球菌敏感。用于輕度感染。

第70頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六（二）耐酶青霉素類

雙氯西林（dicloxacillin）苯唑西林（oxacillin）氯唑西林（cloxacillin）氟氯西林（flucloxacillin）

特點：

耐酸，耐酶

可口服，蛋白結(jié)合率高，

雙氯西林、氟氯西林作用最強，

用于耐PG的金葡菌感染。第71頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六耐甲氧西林金葡菌---MRSA

（methicillinresistantstaphylococcusauresus）

耐藥性逐漸發(fā)展，耐β-內(nèi)酰胺類，產(chǎn)生新型PBP2a多重耐藥（multi-drugresistance,MDR）第72頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六（三）廣譜青霉素類

氨芐西林（Ampicillin)、阿莫西林（amoxicillin）、匹氨西林。

特點：

1.耐酸——可口服，

2.廣譜，對G-桿菌作用強，如傷寒、副傷寒、大腸桿菌、痢疾桿菌、嗜血桿菌。

3.不耐酶——對MRSA、綠膿桿菌無效。第73頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六（四）抗銅綠假單胞菌青霉素

羧芐西林（carbenicillin）哌拉西林（piperacillin）

特點：

對G-桿菌作用強，（與氨基糖苷類聯(lián)合）對綠膿桿菌菌有特效:與PBPs多位點結(jié)合不耐酶，對耐藥金葡菌(MRSA)無效。不耐酸，靜脈給藥。

第74頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六（五）作用于G-桿菌的青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。

特點：

對G-桿菌作用強，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定結(jié)合PBP2，抑菌藥?？咕V較窄。對銅綠假單胞菌無效。用于敏感菌的尿路感染。

第75頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六小結(jié)天然青霉素：不耐酸，不耐酶耐酸青霉素類：耐酸，不耐酶（青霉素V）耐酶青霉素類：耐酸，耐酶（雙氯西林）廣譜青霉素類：耐酸，不耐酶（阿莫西林）抗綠膿桿菌類：不耐酸，不耐酶（羧芐西林）作用G-桿菌類：抑菌藥，窄譜

（美西林）第76頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六三.青霉素藥物的相互作用：1.丙磺舒、乙酰水楊酸競爭性抑制腎小管分泌2.與氨基糖苷類有協(xié)同作用，擴大抗菌譜。但不能同時混合使用。3.與磺胺類、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素產(chǎn)生拮抗作用。（快速抑菌）第77頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六

第三節(jié)頭孢菌素類抗生素7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）Cephalosporins：頭飽真菌培養(yǎng)液提取基本結(jié)構(gòu)：第78頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六粘肽合成三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）細胞壁-內(nèi)酰胺類抗生素（-）作用機制第79頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，抗菌作用強，過敏反應少，毒性小。特點:第80頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)展及分類：四代依據(jù)：抗菌譜對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性抗G-桿菌作用的不同腎臟毒性及臨床應用。第81頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第一代頭孢菌素頭孢羥氨芐(cefadroxil)口服頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）(cefazolin)頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）(cephalexin)口服頭孢噻吩（先鋒Ⅰ）(cephalothin)頭孢匹林（先鋒Ⅷ）(cephapirin)頭孢拉啶（先鋒Ⅵ）(cephradine)口服第82頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第一代頭孢菌素：

特點：對G+球菌強，比二、三代強，肺炎球菌、鏈球菌，金葡菌等；對G-桿菌弱，不耐酶，對MRSA無效，有腎毒性?？煽诜ｎ^孢拉啶（先鋒Ⅵ）第83頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六第84頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢克洛。

特點：對G-桿菌作用強，對G+菌小于一代，

對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；殺MRSA，鏈球菌，大腸桿菌。對銅綠假單胞菌無效（porin蛋白）腎毒性低。第二代頭孢菌素：第85頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六頭孢哌酮（cefoperazone）頭孢噻肟（cefotaxime）（凱帝龍）頭孢他定（ceftazidime）（復達欣）頭孢唑肟（ceftizoxine）頭孢曲松(ceftriaxone)（羅氏芬）第三代頭孢菌素第86頁，共95頁，2023年，2月20日，星期六三代頭孢菌素特點：1.廣譜，殺菌力強。對G-桿菌作用強于一、二代，對G+球菌作用弱于一、二代。2.對G-菌β-內(nèi)酰胺酶較高穩(wěn)定，3.t?長，分布廣，組織穿透力強4.基本無腎毒性，過敏反應少，