綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估

《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

與病案質(zhì)量評(píng)定首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院劉春玲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估1/113主要內(nèi)容《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

創(chuàng)新點(diǎn)病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫質(zhì)量評(píng)審重點(diǎn)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估2/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

創(chuàng)新點(diǎn)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估3/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

創(chuàng)新點(diǎn)特點(diǎn)保持了與《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（版）、（）版》和《－年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作政策連續(xù)性與當(dāng)前國家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部公布法規(guī)保留一致依據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求改變及時(shí)調(diào)整和修訂強(qiáng)化質(zhì)量與連續(xù)改進(jìn)增設(shè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo)充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估4/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（版）

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審含有法律依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》國務(wù)院令第149號(hào)（1994年）第41條明確要求：國家實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度《醫(yī)院評(píng)審暫行方法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（）175號(hào)）我國醫(yī)院評(píng)審納入了法律管理軌道，是強(qiáng)制性管理行為綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估5/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（版）

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審背后法源多：法律：10部（.2.14）法規(guī)：41個(gè)（.6.12）規(guī)章：136個(gè)（.5.24）綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估6/113

一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參加、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估7/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

創(chuàng)新點(diǎn)經(jīng)過評(píng)審到達(dá)：三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?cè)诠芾砟Ｊ缴?，要從粗放行政化管理向精?xì)信息化管理轉(zhuǎn)變?cè)谕顿Y方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提升：提升效率，經(jīng)過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提升質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提升待遇，經(jīng)過改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估8/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

創(chuàng)新點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適合用于全部二/三級(jí)醫(yī)院關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最慣用、最輕易做到、必須做好，假如沒有到達(dá)合格以上要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）作用。（標(biāo)志★）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開展，有一定完善過程，勉勵(lì)完善利用項(xiàng)目可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府尤其控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開展項(xiàng)目。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估9/113一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（版）創(chuàng)新點(diǎn)1.追蹤方法學(xué)：個(gè)案追蹤：經(jīng)過一個(gè)病人（ICU病人、急診PCI病人）服務(wù)全過程，將包括各專業(yè)和科室貫通在一起整體評(píng)審，重視制度與流程執(zhí)行力評(píng)審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高流程或項(xiàng)目進(jìn)行2.多渠道、多維度采集信息3.打破“單一、孤立”理念醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)患、院辦、黨辦、人事、總務(wù)、保衛(wèi)……教育管理投訴管理協(xié)議管理……綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估10/113一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（版）創(chuàng)新點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)維度自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場評(píng)價(jià)（專題30%）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)打分方法：全和無，從嚴(yán)掌握，只要有一條達(dá)不到就自動(dòng)降級(jí)只要有一條達(dá)不到就不能升級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估11/113一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（版）創(chuàng)新點(diǎn)有沒有規(guī)——依據(jù)：法規(guī)、制度、流程、職責(zé)有沒有做——全員知曉、落實(shí)、統(tǒng)計(jì)有沒有查——督查、反饋、辦法有沒有改——效能、結(jié)果綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估12/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估13/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：以評(píng)促建，重視內(nèi)涵促進(jìn)醫(yī)院病案管理學(xué)科建設(shè)，提升病案管理人員素質(zhì)和服務(wù)能力綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估14/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場評(píng)價(jià)（專題30%）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估15/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（★）4．27．5采取衛(wèi)生部公布疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)病案庫管理體系，包含病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采取衛(wèi)生部公布疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估16/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

【Ｃ】1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部要求。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估17/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評(píng)價(jià)【C】1、檢驗(yàn)：出院病案疾病分類編碼。2、查閱疾病分類編碼人員學(xué)歷背景及專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷、技能證書3、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃查閱：培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況統(tǒng)計(jì)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估18/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【B】4、查閱：對(duì)疾病分類編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)及督導(dǎo)檢驗(yàn)結(jié)果整改情況【A】5、檢驗(yàn)連續(xù)改進(jìn)情況：編碼員編碼準(zhǔn)確性提升實(shí)例6、現(xiàn)場（提問）：抽查臨床醫(yī)師，掌握疾病分類與手術(shù)、操作分類和主要診療選擇基本標(biāo)準(zhǔn)7、檢驗(yàn)：含有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)、操作分類綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估19/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．5．2建立出院病案信息查詢系統(tǒng)（★）【Ｃ】1．有出院病案信息查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，最少能為評(píng)審提供3年以上完整信息。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估20/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評(píng)價(jià)【C】1、含有出院病案信息查詢系統(tǒng)2、檢驗(yàn)：抽查出院病案，首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確3、檢驗(yàn)：從系統(tǒng)中導(dǎo)出3年首頁信息4、工作流程及信息管理制度、應(yīng)用效果綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估21/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[B]5、檢驗(yàn)：要求展示系統(tǒng)含有：（1）依據(jù)病案首頁內(nèi)容任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者病案信息。（2）依據(jù)病案首頁內(nèi)容兩個(gè)或兩個(gè)以上項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院病案信息。6、對(duì)信息錄入準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)及督導(dǎo)檢驗(yàn)結(jié)果整改情況【A】7、從系統(tǒng)中導(dǎo)出5年首頁信息8、抽查信息質(zhì)量綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估22/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)對(duì)應(yīng)設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估23/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．設(shè)置病案科。2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等對(duì)應(yīng)設(shè)施、設(shè)備。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估24/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1．2制訂病案管理、使用等方面制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆谩?．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估25/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷，按現(xiàn)行要求保留病歷資料，確保可取得性?！荆谩?．保留每一位來院就診患者基本信息。2．住院患者姓名索引：（1）患者個(gè)人基本信息。（2）項(xiàng)目包含：姓名、性別、出生日期（或年紀(jì)）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)該包含聯(lián)絡(luò)人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估26/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診統(tǒng)計(jì)或急診留觀病歷。【Ｃ】1．對(duì)門、急診患者最少保留包含患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀患者建立留觀病歷。3．急診病房病歷按照住院病歷要求執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)等查詢功效。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估27/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．3為每一位住院患者建立并保留病案?！荆谩?．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容最少包含姓名、性別、出生日期（或年紀(jì)）、身份證號(hào)。2．有唯一識(shí)別病案資料病案號(hào)。3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案詳細(xì)時(shí)間要求，確?；颊呔驮\時(shí)對(duì)所需病案可及性。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估28/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者全部與此次診療相關(guān)診療與手術(shù)、操作名稱。【Ｃ】1．病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2．病案首頁診療填寫完整，主要診療正確率到達(dá)100%。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估29/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．6保持病案可取得性?！荆谩?．保持病案可取得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案去向，（2）病案假如沒有其它替換品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估30/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?．有保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫辦法。3．配置對(duì)應(yīng)消防器材，消防安全符合規(guī)范。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估31/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，預(yù)防丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私泄露。4．27．6．1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、相關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。檢察院、法院等相關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估32/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．有病案服務(wù)管理制度，有明確服務(wù)規(guī)范與程序。2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等相關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，推行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4．有回避與保護(hù)患者隱私規(guī)范與辦法。5．有完整病案服務(wù)登記信息，包含借閱人、借閱與償還時(shí)間、借閱目標(biāo)以及復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人申請(qǐng)、身份證實(shí)、單位介紹信等資料。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估33/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．4有病歷書寫質(zhì)量評(píng)定機(jī)制，定時(shí)提供質(zhì)量評(píng)定匯報(bào)。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！荆谩?．有《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)主要內(nèi)容之一。4．有病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估34/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。【Ｃ】1．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3．臨床各科定時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考評(píng)內(nèi)容。4．主管部門定時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢驗(yàn)，作為科室考評(píng)內(nèi)容。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估35/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估36/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2．在院長主持下，有明確主持部門與多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。3．有詳細(xì)辦法、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統(tǒng)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估37/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印病歷文檔，病歷統(tǒng)計(jì)全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、署名均以紙版統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成病歷統(tǒng)計(jì)。【Ｃ】1．對(duì)由文字處理軟件編輯、打印病歷文檔有明確管理要求2．對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷統(tǒng)計(jì)”有明確要求。3．病歷統(tǒng)計(jì)全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以署名后紙版統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)，并存檔。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估38/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作－組織準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)重視，人人知曉評(píng)審理念，服務(wù)價(jià)值觀信息獲取渠道通暢信息整合快速有效綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估39/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作－知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī)科學(xué)有效方法、管理理念、內(nèi)涵建設(shè)管理計(jì)劃性和執(zhí)行力

綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估40/113二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作－自評(píng)工作：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀資料準(zhǔn)備(規(guī)章制度、工作流程梳理）改進(jìn)辦法及步驟督查、整改統(tǒng)計(jì)自評(píng)文件書寫綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估41/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估42/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)病歷書寫要求及時(shí)準(zhǔn)確完整客觀綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估43/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)4．5．7．3依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估44/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)評(píng)價(jià)重點(diǎn)抽查運(yùn)行、終末病歷(患者安全）個(gè)案追蹤法現(xiàn)場評(píng)價(jià)：住院時(shí)間≥30天非計(jì)劃再次手術(shù)病情評(píng)定、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查危急值統(tǒng)計(jì)（從檢驗(yàn)科、病理科調(diào)取病案號(hào)）抗菌藥品應(yīng)用輸血、會(huì)診等制度落實(shí)情況綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估45/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．1由含有法定資質(zhì)醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)定/診療結(jié)果為患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1由含有法定資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)定/診療。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估46/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案【Ｃ】1．有對(duì)患者病情評(píng)定管理制度、操作規(guī)范與程序，最少包含：患者病情評(píng)定重點(diǎn)范圍、評(píng)定人及資質(zhì)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、統(tǒng)計(jì)文件格式等。2．實(shí)施評(píng)定醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)定相關(guān)培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者病情評(píng)定結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2．主管部門對(duì)上述工作推行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并

連續(xù)改進(jìn)評(píng)定質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估47/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．2依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計(jì)劃或方案。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估48/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆谩?．有適用臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥品臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師診療活動(dòng)。2．規(guī)范臨床檢驗(yàn)、診療、治療、使用藥品和植（介）入類醫(yī)療器械行為。3．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估49/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．2．2依據(jù)病情，選擇適宜臨床檢驗(yàn)。

【Ｃ】1．嚴(yán)格遵照臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)、腔鏡檢驗(yàn)、各種功效檢驗(yàn)、電生理、病理等各種檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢驗(yàn)前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢驗(yàn)、診療結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)主要檢驗(yàn)、診斷陽性與陰性結(jié)果分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病程統(tǒng)計(jì)中。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估50/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．3

由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢驗(yàn)、藥品治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估51/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案【Ｃ】1．住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)施分級(jí)管理。2．依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次分成診療小組。3．診療小組組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者診療活動(dòng)負(fù)擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．對(duì)各級(jí)各類人員有明確崗位職責(zé)與技能要求。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估52/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．3．2每一位住院患者都有適宜診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。【Ｃ】1．依據(jù)患者病情評(píng)定，制訂適宜診療方案，包含檢驗(yàn)、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2．依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)。4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估53/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．6．2

實(shí)施患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度，遵照診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情改變和再評(píng)定結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病歷中。4．6．2．1有患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估54/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．6．2．2依據(jù)臨床診療、病情評(píng)定結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！荆谩?．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃統(tǒng)計(jì)于病歷中，包含術(shù)前診療、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)問題與對(duì)策等。3．依據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估55/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（一）病情評(píng)定與診療方案4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超出30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估56/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥品。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5恪守激素類藥品與血液制劑使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥品規(guī)范使用。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估57/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計(jì)劃/方案。4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提升會(huì)診質(zhì)量和效率。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估58/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程?！荆谩?．有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包含：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診統(tǒng)計(jì)書寫要求，并落實(shí)。2．對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估59/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4.5.6為出院患者提供規(guī)范出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容統(tǒng)計(jì)完整，與住院病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容保持一致。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估60/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．1實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定時(shí)手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制?！荆谩酷t(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估61/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．2實(shí)施患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度，遵照診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情改變和再評(píng)定結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病歷中。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估62/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理【Ｃ】1．有患者病情評(píng)定制度，在術(shù)前完成病史、體格檢驗(yàn)、影像與試驗(yàn)室資料等綜合評(píng)定。2．有術(shù)前討論制度。依據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包含：（1）患者術(shù)前病情評(píng)定重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診療、擬施行手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對(duì)術(shù)前討論有明確時(shí)限要求并統(tǒng)計(jì)在病歷中。4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估63/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.6.2.1有患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度4.6.2.2依據(jù)臨床診療、病情評(píng)定結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估64/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理【Ｃ】1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃統(tǒng)計(jì)于病歷中，包含術(shù)前診療、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)問題與對(duì)策等。3．依據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估65/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．3患者手術(shù)前知情同意包含術(shù)前診療、手術(shù)目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用與選擇，以及其它可選擇診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前推行知情同意書綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估66/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理【Ｃ】1．有落實(shí)患者知情同意管理相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果統(tǒng)計(jì)于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材使用與選擇、可能并發(fā)癥及其它可供選擇診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診療為決定手術(shù)方式依據(jù)。依據(jù)術(shù)中冰凍病理診療結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估67/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其它可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前推行知情同意有明確時(shí)限要求，并統(tǒng)計(jì)。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家眷、授權(quán)委托人簽署。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估68/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品應(yīng)用選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品臨床應(yīng)用制度?！荆谩?．依據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合本院實(shí)際，制訂手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、規(guī)范。2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估69/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．6手術(shù)全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)在病歷中；手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診療。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)與術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)。【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)（特殊情況下，由一助書寫，主刀署名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)。3．相關(guān)人員知曉上述要求。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估70/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢驗(yàn)，明確術(shù)后診療，并統(tǒng)計(jì)。【Ｃ】1．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢驗(yàn)有明確要求與流程。2．手術(shù)室有詳細(xì)辦法保障要求與程序執(zhí)行。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估71/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并統(tǒng)計(jì)在對(duì)應(yīng)醫(yī)療文書中。4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其它服務(wù)計(jì)劃。【Ｃ】1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)初間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)定結(jié)果，確定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家相關(guān)要求執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估72/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)防辦法到位。【Ｃ】1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2．手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防辦法落實(shí)到位。3．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與辦法。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估73/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)體，能定時(shí)分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理原因，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4．6．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作統(tǒng)計(jì)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估74/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定時(shí)評(píng)價(jià)，有能夠顯示連續(xù)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估75/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.7.2實(shí)施患者麻醉前病情評(píng)定制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)在病歷中4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)定和麻醉前討論制度。【Ｃ】1．有患者麻醉前病情評(píng)定制度，內(nèi)容包含：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)定重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診療、擬施行手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估76/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.7.2.2由含有資質(zhì)和授權(quán)麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,制訂麻醉計(jì)劃【Ｃ】1．由含有資質(zhì)和授權(quán)麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2．麻醉計(jì)劃統(tǒng)計(jì)于病歷中，包含擬施行麻醉名稱、可能出現(xiàn)問題與對(duì)策等。3．依據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備。4．按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確理由，并取得上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)和同意，家眷知情，統(tǒng)計(jì)于病歷/麻醉單中。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估77/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．3患者麻醉前知情同意，包含治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能選擇4．7．3．1推行麻醉知情同意。

【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其它可供選擇方案。3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估78/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作全過程必須統(tǒng)計(jì)于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達(dá)。4．7．4．2有麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估79/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作全過程必須統(tǒng)計(jì)于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達(dá)。【Ｃ】1．按照要求，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2．按要求內(nèi)容書寫麻醉單。3．麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達(dá)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估80/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4．2有麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！荆谩?．有麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)匯報(bào)流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。（3）處理過程統(tǒng)計(jì)于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程知曉率100%。3．各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥預(yù)防辦法落實(shí)到位。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估81/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定?！荆谩坑新樽硇Чu(píng)定規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理辦法到位，實(shí)施規(guī)范全程監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)麻醉后患者恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥辦法到位。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估82/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理辦法到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配置醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，最少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配置吸氧設(shè)備，包含無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配置足夠呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估83/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理都有統(tǒng)計(jì)。3．轉(zhuǎn)出患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容要求。5．準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時(shí)間。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估84/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【Ｃ】1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2．對(duì)參加疼痛治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定時(shí)培訓(xùn)與考評(píng)。3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)。4．相關(guān)器材與藥品使用合理。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估85/113

三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等含有知情選擇權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度確保醫(yī)務(wù)人員推行通知義務(wù)。（★）綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估86/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

【Ｃ】1．有保障患者正當(dāng)權(quán)益相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)通知同時(shí)，能提供不一樣診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者正當(dāng)權(quán)益。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估87/113

三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并取得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并取得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估88/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

【Ｃ】1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)該向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵照上述要求。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估89/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

2．6．3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和通知方面培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂方式、語言與患者及其近親屬溝通，并推行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和通知方面培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并推行書面同意手續(xù)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估90/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益、知情同意以及通知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握通知技巧，采取患者易懂方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時(shí)應(yīng)推行書面知情同意手續(xù)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估91/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

2．6．4開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格恪守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格恪守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估92/113二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益【Ｃ】1．有開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理相關(guān)制度。2．有開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療審核程序。3．試驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)施個(gè)案全程管理。4．參加試驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者均能簽署知情同意書。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估93/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益

2．6．5

保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估94/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（四）患者正當(dāng)權(quán)益【Ｃ】1．有保護(hù)患者隱私權(quán)相關(guān)制度和詳細(xì)辦法。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰相關(guān)制度和詳細(xì)辦法。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者不一樣習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律要求外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估95/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙患者等。3．3．1擇期手術(shù)各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)與評(píng)定工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估96/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度?！荆谩?．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定以及推行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估97/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全

3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！荆谩?．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)包括有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。3．對(duì)標(biāo)識(shí)方法、標(biāo)識(shí)顏色、標(biāo)識(shí)實(shí)施者及患者參加有統(tǒng)一明確要求。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)識(shí)手術(shù)部位。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估98/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計(jì)。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定”制度要求流程，實(shí)施再次查對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確統(tǒng)計(jì)。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估99/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全

3．6．1依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值匯報(bào)制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢驗(yàn)與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流程。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估100/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”匯報(bào)制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”匯報(bào)制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和匯報(bào)者信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做好統(tǒng)計(jì)。3．醫(yī)師接獲危急值匯報(bào)后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并統(tǒng)計(jì)。綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量評(píng)估101/113三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)定重點(diǎn)

（五）患者安全

3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)健康知識(shí)教育