小兒急性白血病的治療

小兒急性白血病治療西安市兒童醫(yī)院血液科龐菊萍小兒急性白血病的治療1/37白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過程中于某一階段分化阻滯惡性增殖疾病，是克隆病，是基因病。ALL已成為能夠治愈惡性腫瘤，也是當(dāng)今療效最好、治愈率最高惡性腫瘤性疾病之一。小兒急性白血病的治療2/37小兒ALL完全緩解（CR）率可達(dá)95％以上，5年以上連續(xù)完全緩解（CCR）率可達(dá)70－80％，ANLLCR率亦可達(dá)80％左右，5年以上CCR率可達(dá)40－50％。小兒急性白血病的治療3/37MIC分類（一）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）診療和分型（MIC分型）細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型：按FAB分型，分為L1，L2，L3免疫學(xué)分型T淋巴細(xì)胞型-ALL（T-ALL）含有陽性T淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志：CD1，CD2，CD3，CD4,CD5，CD7，CD8以及TdT等小兒急性白血病的治療4/37MIC分類（二）B系列淋巴細(xì)胞白血病（B-Lineage-ALL）早期前B型（EerlyPreB-ALL）：HLA-DR和CD19和／或CD22陽性，其它陰性普通B型（C-ALL）：CD10陽性，CyIg,SmIg均為陰性，又分為2個(gè)亞型㈠CD20陰性，㈡CD20陽性小兒急性白血病的治療5/37MIC分類（三）前B型（PreB-ALL）CyIg陽性，其它B系標(biāo)志多為陽性成熟B型（B-ALL）SmIg陽性，CyIg±，其它B系免疫標(biāo)志常為陽性伴有髓系標(biāo)志ALL(My+-ALL)：含有淋巴系形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)，伴有個(gè)別、次要髓系特異抗原標(biāo)志(CD13，CD33或CD14等陽性)，但以淋巴系特異抗原表示為主。小兒急性白血病的治療6/37MIC分類（四）細(xì)胞遺傳學(xué)改變?nèi)旧w數(shù)量改變：高二倍體（染色體數(shù)47）、低二倍體（染色體數(shù)45）染色體構(gòu)型改變

①11q23，t(4;11)（MLL-AF4），t(9;11)（MLL-AF9），t(11;19)（MLL-ENL），t（9；22）（BCR-ABL）等；

②t(1;19)（E2A-PBX1）等；

③t(12;21)(TEL-AML1)等。小兒急性白血病的治療7/37（04-ALL）危險(xiǎn)原因（一）⒈診療時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50×109/L,〈100×109/L；⒉DNA指數(shù)〈1.16或〉1.60；⒊染色體核型異常t(1;19)，t(8;14)等或染色體數(shù)量呈低二倍體45；⒋T-ALL；⒌診療或誘導(dǎo)治療中并發(fā)CNSL和/或TL者；小兒急性白血病的治療8/3704-ALL）危險(xiǎn)原因（二）⒍診療時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×109/L；⒎染色體核型異常為t(9;22)，t(4;11)者；⒏發(fā)病年紀(jì)〈1歲，〉12歲；⒐治療早期效應(yīng)：Pred.治療7天白血病細(xì)胞≥1,000/μl；誘導(dǎo)治療第19天骨髓相呈Ｍ2或Ｍ3者；誘導(dǎo)治療第35天未獲CR者；10、由MDS轉(zhuǎn)化ALL小兒急性白血病的治療9/37（04-ALL）危險(xiǎn)原因（三）依據(jù)以上危險(xiǎn)原因分為三型：⒈低危型（LR-ALL）：不存在危險(xiǎn)原因任何1項(xiàng)。⒉中危型（MR-ALL）：存在危險(xiǎn)原因第1-5項(xiàng)中1項(xiàng)或多項(xiàng)者。⒊高危型（HR-ALL）：存在危險(xiǎn)原因第6-10項(xiàng)中任何1項(xiàng)者小兒急性白血病的治療10/37治療（一）治療方案：

采取多藥聯(lián)合化療，早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，強(qiáng)化髓外白血病防治，規(guī)則有序維持化療和定時(shí)強(qiáng)化治療。治療期限是SR-ALL女孩維持治療2年半，男孩3年，MR-ALL和HR-ALL延長1年。小兒急性白血病的治療11/37治療（二）治療標(biāo)準(zhǔn)：按型選方案，采取早期、連續(xù)、適度化療和長久治療方針。治療程序：依次進(jìn)行誘導(dǎo)緩解、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防治療、二次誘導(dǎo)、維持治療加強(qiáng)治療。小兒急性白血病的治療12/37HR-ALL治療（一）誘導(dǎo)治療：VDLP4周：鞏固治療：CAT1周；髓外白血病預(yù)防性治療：三聯(lián)鞘注（IT）：見表HD-MTX+CF：二次誘導(dǎo)治療：VDLD2周；EA1周；維持及加強(qiáng)治療：維持治療；加強(qiáng)治療：小兒急性白血病的治療13/37HR-ALL治療（二）表1不一樣年紀(jì)三聯(lián)鞘注藥品劑量(mg)

年紀(jì)(月)MTXAra-CDex

＜125122

～237.5152

～3510255

≥3612.5305小兒急性白血病的治療14/37MR-ALL治療誘導(dǎo)治療：VDLP4周：鞏固治療：CAT1周；髓外白血病預(yù)防性治療：三聯(lián)鞘注（IT）：見表HD-MTX+CF：二次誘導(dǎo)治療：VDLD2周；維持及加強(qiáng)治療：維持治療；加強(qiáng)治療：小兒急性白血病的治療15/37SR-ALL治療1.誘導(dǎo)緩解方案：同MR-ALL方案，2.鞏固治療方案，CAT：髓外白血病預(yù)防性治療：三聯(lián)鞘注（IT）：見表HD-MTX+CF：二次誘導(dǎo)治療：VDLD2周；維持及加強(qiáng)治療：維持治療；加強(qiáng)治療：

小兒急性白血病的治療16/3704AML方案AML診療和MIC分型FAB形態(tài)分型（M）：M1－M7免疫表型（I）：髓系免疫標(biāo)志：CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，CD45，MPO；紅系免疫標(biāo)志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫標(biāo)志：CD41，CD42，CD68，PGPⅠb，Ⅱb/Ⅲa。小兒急性白血病的治療17/3704方案細(xì)胞遺傳學(xué)改變（C）：（1）染色體數(shù)量改變：高二倍體（47），低二倍體（45）：+21，-7，-8，-11等（2）染色體核型改變：t（4；11），t（11；19），t（9；22），t（8；21），t（15；17），t（11；17）等

小兒急性白血病的治療18/3704方案二．危險(xiǎn)原因：1．發(fā)病年紀(jì)<1歲2．診療時(shí)WBC>100×109/L3．染色體核型-7,t(4；11)，t（9；22）4．MDS-ANLL

小兒急性白血病的治療19/3704方案三．臨床分型:1．低危：APL（M3），M2b2．中危：非低危型以及不存在上述危險(xiǎn)原因者3．高危：存在上述危險(xiǎn)原因中任何一項(xiàng)

小兒急性白血病的治療20/3704方案六．治療（一）第一線治療方案

1．DAE：

DNR：40mg/m2d1-3VD

Ara-c：200mg/m2d1-7(q12hIH)

VP16：100mg/m2d1-3VD

小兒急性白血病的治療21/3704方案2．HAD：

HRT：4mg/m2d1-7VD

Ara-c：200mg/m2d1-7(q12hIH)

DNR：40mg/m2d1-3VD3．HAE：（僅限于不宜用環(huán)葸類藥品者適用）

HRT：4mg/m2d1-7VD

Ara-c：200mg/m2d1-7VD

VP16：100mg/m2d1-3VD

小兒急性白血病的治療22/3704方案4．IA：

IDA：10mg/m2d1-3VD

Ara-c：200mg/m2d1-7（q12hIH）（二）ANLL誘導(dǎo)緩解治療

1．中危型及M2b誘導(dǎo)緩解化療:

①首選次序DHE、HAD、HAE

②力爭(zhēng)1療程達(dá)CR，預(yù)計(jì)1療程難達(dá)CR者追加Ara-c3天

小兒急性白血病的治療23/3704方案2．APL誘導(dǎo)緩解治療ATRA：25-30mg/m2d1-60po

（WBC≥20×109/L者，加用下述化療）DNR：20mg/m2×3天d8-10VDAra-c：75mg/m2?d×7天d8-14q12hIH

小兒急性白血病的治療24/3704方案3．高危型誘導(dǎo)緩解治療

IDA+Ara-c（IA方案）

IDA：10mg/m2d1-3VD

Ara-c：200mg/m2?dd1-7q12hIH4．低增生型ANLL誘導(dǎo)緩解化療:先用HRT2-3mg/m2×7-14天，VCR1.5mg/m2QW×2次，待骨髓象血象增生狀態(tài)改進(jìn)后再進(jìn)入上述誘導(dǎo)緩解化療。小兒急性白血病的治療25/3704方案（三）緩解后治療

1．鞏固治療：

原誘導(dǎo)化療達(dá)CR者用原方案一個(gè)療程，APL用ATRA加化療達(dá)CR者用DAE鞏固化療1療程。

小兒急性白血病的治療26/3704方案2．根治性緩解后治療

（1）大劑量阿糖胞苷治療

①HD-Ara-c+DNR（或VP16）

DNR：40mg/m2d1-2VD

或VP16：150mg/m2d1-2VD

Ara-c2g/m2q12h×6次VD

間歇4-6周接連做3個(gè)療程

②HA方案

HRT3-4mg/m2d1-9IM

Ara-c200mg/m2?d分二次q12hd1-7IH或IM，用藥1周休療3周

小兒急性白血病的治療27/3704方案HA×2療程→HDAra-c+DNR（或VP16）×1療程。重復(fù)用HA（2療程）→HDAra-c（1療程）共三輪。終止治療。

小兒急性白血病的治療28/3704方案（2）異基因造血干細(xì)胞移植①Allo-BMT②Allo-PBSCT.③Allo-CD34+細(xì)胞移植小兒急性白血病的治療29/3704方案（3）骨髓抑制性維持治療：DA.HA.EA.AT.COAP，CE（CTX+VP16）等選三個(gè)有效方案CR后第一年每4周一療程，第二年每6周一療程，第三年每6-8周一療程，CCR3年底止治療。小兒急性白血病的治療30/3704方案3．CNSL預(yù)防性治療

ANLL各形態(tài)亞型（除M4、M5外）CR后作鞘注“三聯(lián)”二次即可，M4、M5患兒誘導(dǎo)化療期做鞘注“三聯(lián)”3-4次，CR后每3個(gè)月鞘注“三聯(lián)”一次，直至終止治療。小兒急性白血病的治療31/3704方案（四）化療中注意事項(xiàng)1．化療前WBC計(jì)數(shù)10109/L者，化療中須要用嘌呤醇10mg/Kgd7天2．化療前WBC計(jì)數(shù)>100109/L者爭(zhēng)取作白細(xì)胞分離，以減輕白血病細(xì)胞負(fù)荷，及更有效防治腫瘤溶解綜合征小兒急性白血病的治療32