風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座

風(fēng)濕性疾?。≧heumaticDiseases）

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科楊敏

風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第1頁風(fēng)濕病學(xué)概念風(fēng)濕性疾病分類風(fēng)濕性疾病發(fā)病機(jī)制風(fēng)濕性疾病臨床特點(diǎn)風(fēng)濕性疾病診療風(fēng)濕性疾病治療內(nèi)容風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第2頁2023/4/193風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第3頁2023/4/194風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第4頁2023/4/195銀屑病性關(guān)節(jié)炎皮膚及脊柱X線改變風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第5頁2023/4/196銀屑病性關(guān)節(jié)炎甲周及手指骨X線改變風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第6頁2023/4/197結(jié)節(jié)性多動脈炎皮膚損害:足背皮膚梗死風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第7頁2023/4/198韋格納肉芽腫鞍鼻改變風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第8頁2023/4/199系統(tǒng)性紅斑狼瘡雙足皮膚損害風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第9頁2023/4/1910復(fù)發(fā)性多軟骨炎耳軟骨炎風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第10頁風(fēng)濕病學(xué)概念

風(fēng)濕病學(xué)（Rheumatology）是指研究骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶等）為主要表現(xiàn),常可累及全身多個系統(tǒng)一門臨床學(xué)科主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功效障礙及相關(guān)系統(tǒng)癥狀2023/4/19風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第11頁病因復(fù)雜

感染性（如萊姆病、淋球菌性關(guān)節(jié)炎等）免疫性（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）代謝性（如痛風(fēng)等）內(nèi)分泌性（如肢端肥大癥、甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥等）退行性（如骨關(guān)節(jié)炎等）環(huán)境性（如大骨節(jié)病等）遺傳性（如強(qiáng)直性脊柱炎、先天性軟骨發(fā)育不全等腫瘤相關(guān)性等。2023/4/1912風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第12頁2023/4/1913美國ACR1993年分類方法（10大類，180亞類）（1）彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、幼年RA（JRA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化（SSc）、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、干燥綜合征（SS）、MCTD、血管炎等（2）與脊柱炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等（3）骨關(guān)節(jié)炎（OA）風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第13頁2023/4/1914美國ACR1993年分類（4）

感染所致關(guān)節(jié)炎

TB、化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等

(5）伴有風(fēng)濕性疾病代謝與內(nèi)分泌疾病糖尿病、痛風(fēng)等（6）

腫瘤性多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等（7）神經(jīng)血管疾病

風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第14頁2023/4/1915美國ACR1993年分類方法（8）骨與軟骨疾病骨質(zhì)疏松、骨炎、骨軟骨炎等（9）關(guān)節(jié)外疾病肌腱炎、肩周炎等（10）其它相關(guān)節(jié)表現(xiàn)疾病血友病、髕骨軟化癥等風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第15頁2023/4/1916風(fēng)濕性疾病和結(jié)締組織病風(fēng)濕性疾?。菏且唤M以內(nèi)科治療為主累及肌肉骨骼系統(tǒng)疾病?！帮L(fēng)濕”一詞指是關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉和骨骼等出現(xiàn)慢性疼痛結(jié)締組織?。菏且匝芎徒Y(jié)締組織慢性炎癥為特點(diǎn)，可累及全身多個系統(tǒng)一類疾病風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第16頁結(jié)締組織病

結(jié)締組織?。–onnectiveTissueDisease,CTD）是風(fēng)濕性疾?。≧heumaticDiseases）中一類其臨床特點(diǎn)：本身免疫病----體內(nèi)常存在高滴度本身抗體病理基礎(chǔ)-----血管及結(jié)締組織慢性炎癥常有多系統(tǒng)、多器官損害-----個體差異多數(shù)病因不明，常重復(fù)發(fā)作和遷延不愈免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療有一定療效

2023/4/19風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第17頁風(fēng)濕性疾病發(fā)病機(jī)制各種誘因開啟免疫反應(yīng),抗原呈遞細(xì)胞（APC）、主要組織相容復(fù)合體（MHC）與帶有T細(xì)胞受體（TCR）T細(xì)胞形成復(fù)合體（MHC/抗原/TCR）,在其它輔助刺激信號作用下，造成T細(xì)胞活化，繼之發(fā)生一系列復(fù)雜免疫和炎性反應(yīng)，包含對B細(xì)胞活化和抗體產(chǎn)生風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第18頁2023/4/1919本身免疫異常誘因感染：病毒、細(xì)菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、嚴(yán)寒、紫外線等內(nèi)分泌：雌孕激素失調(diào)免疫紊亂：T、B細(xì)胞亞類異常遺傳：HLA-B27、HLA-DRB1、-DR4

風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第19頁風(fēng)濕性疾病臨床特點(diǎn)不但是關(guān)節(jié)病變，常伴有多器官、多系統(tǒng)受累，多學(xué)科交叉重合表現(xiàn)復(fù)雜，分類困難，易誤診、漏診有一定遺傳傾向女性多見，發(fā)病年紀(jì)隨年紀(jì)增大而增加血清學(xué)檢驗(yàn)：各種本身抗體，如ANA等風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第20頁風(fēng)濕性疾病臨床特點(diǎn)◆病因多樣化（本身免疫性、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等）◆病程大多呈慢性、重復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性◆可治可控但不易根治風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第21頁風(fēng)濕性疾病臨床特點(diǎn)◆患病率高（RA：40-50歲0.26-0.5%；AS：15-30歲0.3%；SLE：15-40歲0.07%；SS：40-60歲0.03—0.07%；OA：40歲以上10—17%，60歲以上達(dá)50%,75歲以上達(dá)80%）◆致殘性強(qiáng)，造成社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。是除心血管病和腫瘤以外危害人類健康第三大類疾病風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第22頁風(fēng)濕病危害－５Ｄ殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經(jīng)濟(jì)損失－Dollarlost藥品中毒－Drugtoxicity風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第23頁可疑風(fēng)濕病常見表現(xiàn)不明原因發(fā)燒關(guān)節(jié)腫痛、肌肉疼痛無力面部或全身皮疹脫發(fā)不明原因血液系統(tǒng)改變重復(fù)口腔潰瘍不易愈合四肢末梢或肢體不明原因地潰爛不明原因漿膜腔積液不明原因中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2023/4/1924風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第24頁風(fēng)濕病病理特點(diǎn)病名

靶器官病變

炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎（OA）關(guān)節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化（SSc）皮下纖維組織增生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

滑膜炎強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

附著點(diǎn)炎原發(fā)性干燥綜合征（PSS）

唾液腺炎，淚腺炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）

肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

小血管炎痛風(fēng)（Gout）關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎（Vasculitis）大、中、小動脈和靜脈炎風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第25頁2023/4/1926風(fēng)濕性疾病診療臨床詳細(xì)病史體格檢驗(yàn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第26頁風(fēng)濕性疾病診療風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)痛年紀(jì)：關(guān)節(jié)痛始發(fā)年紀(jì)性別：雖無絕對判別意義關(guān)節(jié)痛起病方式（急或緩）關(guān)節(jié)痛連續(xù)時間關(guān)節(jié)痛受累部位和數(shù)目關(guān)節(jié)痛性質(zhì)和程度風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第27頁風(fēng)濕性疾病診療風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛功效情況和演變關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎是否為對稱性過去治療對關(guān)節(jié)痛影響關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第28頁風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第29頁風(fēng)濕性疾病診療體格檢驗(yàn)皮膚黏膜：如蝶型紅斑、眶周水腫、皮膚發(fā)硬、一過性充血疹、銀屑疹、黏膜潰瘍等，分別提醒紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、成人Stills病、銀屑病和白塞氏病等。關(guān)節(jié)檢驗(yàn)：關(guān)節(jié)觸痛；關(guān)節(jié)腫脹（軟組織水腫、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液或骨性隆起）；關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)活動度；關(guān)節(jié)骨摩擦音或摩擦感；肌力檢驗(yàn)和肌萎縮判斷：肌力分0-5級；眼科檢驗(yàn)：如干燥綜合征、脊柱關(guān)節(jié)病等；有其它系統(tǒng)表現(xiàn)應(yīng)做全方面內(nèi)科系統(tǒng)檢驗(yàn)。

風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第30頁2023/4/1931風(fēng)濕性疾病診療輔助檢驗(yàn)檢驗(yàn)試驗(yàn)室影像學(xué)普通性檢測特異性檢驗(yàn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第31頁風(fēng)濕性疾病診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)為確定診療及了解病情活動性，需作試驗(yàn)室檢驗(yàn)，但檢驗(yàn)結(jié)果一定要與病史、體檢檢驗(yàn)結(jié)合起來考慮每項檢驗(yàn)有其敏感性及特異性，不能單靠試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果本身抗體譜、HLA-B27、滑液檢驗(yàn)等風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第32頁1、本身抗體：ANA、dsDNA、Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、RF、角蛋白抗體、抗核周因子、抗Scl-70抗體等2、細(xì)胞表面分子：HLA-DRB1、HLA-B27等3、急性時相反應(yīng)物：ESR、CRP風(fēng)濕性疾病診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第33頁

本身抗體檢驗(yàn)價值經(jīng)典風(fēng)濕病

—必定診療 如SLE：關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、光過敏、血小板降低+抗ds-DNA抗體和/或抗Sm抗體陽性。不經(jīng)典風(fēng)濕病

—提醒診療早期/老年(SLE/RA)：關(guān)節(jié)炎（血清陰性/血清陽性）評定預(yù)后及指導(dǎo)用藥

抗體譜廣+高滴度病情重用藥規(guī)范風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第34頁2023/4/1935抗核抗體

（Antinuclearantibody，ANA）本身抗體：是指抗本身組織、器官、細(xì)胞及其成份抗體ANA傳統(tǒng)定義：指一組將本身真核細(xì)胞各種細(xì)胞核成份作為靶抗原本身抗體總稱ANA當(dāng)代定義：指抗細(xì)胞內(nèi)全部抗原成份（包含細(xì)胞核、細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架、細(xì)胞分裂周期蛋白等）本身抗體總稱ANA分為五大類：風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第35頁抗核抗體分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H4，抗DNP抗體、抗核小體抗體等3.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體等。

抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)4.抗核仁抗體:抗RNA多聚酶I/II/III，原纖維蛋白等抗體5.抗其它細(xì)胞成份:抗線粒體、高爾基體、肌動蛋白、溶酶體和細(xì)胞角蛋白等抗體。風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第36頁ANA：均質(zhì)型

EUROIMMUN風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第37頁ANA：斑點(diǎn)型EUROIMMUN風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第38頁ANA：周圍型EUROIMMUN風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第39頁2023/4/1940熒光顯微鏡下ANA染色型別斑點(diǎn)型S：與抗ENA相關(guān)均質(zhì)型H：與抗組蛋白和抗DNA相關(guān)周圍型M：與抗dsDNA相關(guān)核仁型N：與抗核仁抗體(系統(tǒng)性硬化)相關(guān)著絲點(diǎn)型：與著絲?？贵w(系統(tǒng)性硬化)相關(guān)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第40頁2023/4/1941ANA檢測意義有利于疾病診療和判別，ANA陽性最常見于彌漫性結(jié)締組織??；慢性活動性肝炎、重癥肌無力、慢性淋巴性甲狀腺炎等及正常老年人也可陽性觀察疾病活動度和治療反應(yīng)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第41頁

RA特異性抗體名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體50--70

25-45373348-9260-7050708999.678-9787-9570-909870-9092風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第42頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗體敏感性(%)特異性(%)抗核抗體(ANA)dsDNA抗體膜DNA抗體核小體抗體Sm抗體組蛋白抗體U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體PCNA抗體抗端粒酶抗體80959792995087-947040759587997080852530-805025-351520-40571風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第43頁其它風(fēng)濕病本身抗體干燥綜合征（SS）硬皮病（SSc）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗體SSA抗體抗核抗體（ANA）類風(fēng)濕因子（RF）a-胞襯蛋白抗體（AaFA）M3受體抗體Scl70抗體抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）抗核抗體（ANA）PM-1抗體Jo-1抗體抗核抗體（ANA）風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第44頁其它風(fēng)濕病本身抗體系統(tǒng)性血管炎抗磷脂抗體綜合征混合性結(jié)締組織病（MCTD）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（Acl）狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)U1RNP抗體（70kd）抗核抗體（ANA）風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第45頁風(fēng)濕性疾病診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)

滑液檢驗(yàn)滑膜液分類類型外觀細(xì)胞總數(shù)中性多核（%）正常清亮或淡黃0—200<10非炎癥性清亮或混濁200-<20炎癥性微混-50,000<20-70化膿性混濁>50,000>70風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第46頁風(fēng)濕性疾病診療影像學(xué)檢驗(yàn)可觀察骨關(guān)節(jié)有沒有器質(zhì)性損傷和嚴(yán)重程度，還有利于診療和療效判斷，而且是主要病情隨訪指標(biāo)。X線、CT、MRI、同位素風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第47頁風(fēng)濕性疾病診療病理學(xué)檢驗(yàn)多數(shù)風(fēng)濕性疾病可侵犯多系統(tǒng)和器官。經(jīng)上述檢驗(yàn)如診療仍不能確立時，可作組織病理學(xué)檢驗(yàn)活檢材料可取之于滑膜、唾液腺、骨、血管、肌肉、腎等，對于診療很有幫助?；顧z病理結(jié)果也應(yīng)與臨床和試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)合進(jìn)行綜合判斷

風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第48頁風(fēng)濕病診療思緒病史采集關(guān)節(jié)有沒有炎癥表現(xiàn)多少關(guān)節(jié)受累有什么特殊關(guān)節(jié)受累有沒有多系統(tǒng)損害本身抗體檢測影像、病理等風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第49頁2023/4/1950常見風(fēng)濕病診療分類標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第50頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）分類標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵:最少半小時2.關(guān)節(jié)腫脹:關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液3.關(guān)節(jié)痛與牙痛:對稱性間歇性小關(guān)節(jié)為主4.關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動障礙5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)隆突及經(jīng)常受壓部位6.X線:手和腕關(guān)節(jié)X線改變7.類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽性(正常人陽性率<5%)抗CCP抗體、抗角蛋白抗體和抗核周抗體*具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89%風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第51頁2023/4/1952風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第52頁RA晚期。雙手近指小關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)指小關(guān)節(jié)過屈，呈“天鵝頸”狀改變，掌指關(guān)節(jié)脫位。風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第53頁

RA晚期。關(guān)節(jié)間隙狹窄，部分指間關(guān)節(jié)融合；雙手小指近節(jié)指間關(guān)節(jié)脫位；各腕骨骨質(zhì)疏松，邊緣不清，見小囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)。RA雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面增生硬化，關(guān)節(jié)面下見小囊狀密度減低骨質(zhì)破壞區(qū)，雙側(cè)股骨頭碎裂扁平，關(guān)節(jié)間隙變窄。

風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第54頁SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1、頰部紅斑:

固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位;2、盤狀紅斑:片狀高起于皮膚紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；3、光過敏:

對日光有顯著反應(yīng)，引發(fā)皮疹;4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎:非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液;6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時或3+或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：溶貧或白細(xì)胞<4000/mm3

或淋巴細(xì)胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學(xué)異常dsDNA抗體或抗心磷脂抗體或Sm抗體11、抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時最少4項陽性者可診療。敏感性97％、特異性89％風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第55頁風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第56頁2023/4/1957SLE胸腔積液風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第57頁1、下腰痛>3個月，活動后可改進(jìn)，休息無改進(jìn)，伴有晨僵2、腰椎活動受限：前屈、側(cè)屈和后伸3、擴(kuò)胸度較同齡、同性別正常人減小4、骶髂關(guān)節(jié)炎：影像學(xué)改變5、陽性家族史或HLA-B27陽性強(qiáng)直性脊柱炎（AS）診療標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第58頁

診療條件

判斷診療

X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級1、臨床標(biāo)準(zhǔn)①腰痛、僵硬3個月以上，活動改進(jìn)，休息無改進(jìn)②腰椎額狀面和矢狀面活動受限③胸廓活動低于對應(yīng)年紀(jì)、性別正常人2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3—4級1、必定強(qiáng)直性脊柱炎符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)2、可能強(qiáng)直性脊柱炎①符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)②符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)

0級：正常Ⅰ級：可疑改變Ⅱ級：輕度異常，可見不足侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變Ⅲ級：顯著異常，為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項或一項以上改變：侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強(qiáng)直。Ⅳ級：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎診療標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第59頁ASX線表現(xiàn)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第60頁2023/4/1961其它風(fēng)濕性疾病特異性臨床表現(xiàn)

病名

特異性表現(xiàn)pSS口眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒

PM/DM

上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈v型充血，肌無力SSc雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬性Wegener肉芽腫鞍鼻、肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈白塞病口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第61頁風(fēng)濕性疾病診療步驟第一步：判斷是否風(fēng)濕病（依據(jù)風(fēng)濕病臨床特點(diǎn)）第二步：判斷是哪一類風(fēng)濕?。ㄒ罁?jù)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)）第三步：判斷是哪一個風(fēng)濕?。ㄒ罁?jù)各種風(fēng)濕病診療標(biāo)準(zhǔn)，綜合判斷和判別）風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第62頁風(fēng)濕性疾病治療

多為長久、包括多系統(tǒng)治療預(yù)防骨關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)功效減退直至畸形殘疾改進(jìn)生活、勞動和工作能力，生活質(zhì)量Benefit/Risk，個體化、綜合治療風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第63頁2023/4/1964風(fēng)濕性疾病治療

治療物理治療矯形藥品鍛煉手術(shù)教育風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第64頁風(fēng)濕病藥品治療

非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性COX2抑制劑慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺吡啶、羥氯喹等免疫抑制劑：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛若華等糖皮質(zhì)激素免疫及生物學(xué)治療

1、生物制劑和靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、血液凈化（免疫吸附）

3、免疫重建抗痛風(fēng)藥：苯溴馬隆、別嘌醇、秋水仙堿軟骨保護(hù)劑植物藥：雷公藤多苷、白芍總苷等風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第65頁一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）

—傳統(tǒng)NSAIDS

扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、萘普生、布洛芬—傾向性COX2抑制劑萘丁美酮、美洛昔康尼美舒利、依靠度酸—選擇性COX2抑制劑西樂葆、萬絡(luò)、依靠考昔、COX189藥品治療(1)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第66頁2023/4/1967COX-2抑制劑降低了傳統(tǒng)NSAIDs

帶來風(fēng)險花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDs風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第67頁慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDS）或稱改變病程抗風(fēng)濕藥（DMARDS）

柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺等免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥品

甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、來氟米特、環(huán)孢素、霉酚酸酯及中藥等藥品治療(2)風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第68頁*中、小劑量,短療程*嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥*患者教育藥品治療（3）—糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第69頁2023/4/1970臨床應(yīng)用替換療法嚴(yán)重感染或炎癥本身免疫疾病及過敏性疾病抗休克治療血液病局部應(yīng)用藥品治療（3）—糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第70頁2023/4/1971

系統(tǒng)性紅斑狼瘡中小劑量(強(qiáng)松5-10mg/d或美卓樂4-28mg/d)

改進(jìn)普通癥狀、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、皮膚病變等

大劑量沖擊(甲強(qiáng)龍500-1000mg/d,3-5d)

多系統(tǒng)嚴(yán)重受累或出現(xiàn)嚴(yán)重腎炎、腦病、血液系統(tǒng)異常局部使用:皮膚病損、關(guān)節(jié)腔注射激素在風(fēng)濕病治療中應(yīng)用風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第71頁2023/4/1972類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎小劑量作為二線藥品多發(fā)性肌炎激素作為首選,起始劑量為強(qiáng)松1mg/kg或美卓樂0.8mg/kg復(fù)發(fā)性多軟骨炎激素用于重癥患者,起始劑量為強(qiáng)松30-60mg或美卓樂24-48mg

上述疾病處于危重期時,可給予甲強(qiáng)龍沖擊治療激素在風(fēng)濕病治療中應(yīng)用風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第72頁2023/4/1973系統(tǒng)性血管炎1.重癥血管炎如WG:激素為治療基礎(chǔ),強(qiáng)松1-2mg/kg或美卓樂0.8-1.6mg/kg2.風(fēng)濕性多肌痛、巨細(xì)胞動脈炎:激素有顯著療效3.大動脈炎:激素首選強(qiáng)松40-60mg/d或美卓樂32-48mg/d開始血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病炎性活動性關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射全身應(yīng)用激素對有全身炎性活動患者有效上述疾病處于危重期時,可給予甲強(qiáng)龍沖擊治療激素在風(fēng)濕病治療中應(yīng)用風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第73頁骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死升高血糖、升高血脂向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡高血壓、水鈉潴留使眼壓升高，誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍影響小兒發(fā)育等激素副作用風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第74頁2023/4/1975藥品治療（3）生物制劑生物制劑概念：選擇性地以參加免疫反應(yīng)或炎癥過程分子或受體作為靶目標(biāo)所制備單克隆抗體或天然抑制分子重組產(chǎn)物。風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第75頁美國FDA同意上市生物制劑1、TNF抑制劑：

（1）Infliximab英夫利昔單抗，商品名Remicade(類克)：為人/鼠嵌合抗TNF單克隆抗體；（2）Etanercept，商品名Enbrel(益賽普)：TNF受體與IgG2Fc區(qū)融合蛋白；（3）Adalimumab阿達(dá)木單抗，商品名Humira：人抗TNF單克隆抗體。

除應(yīng)用在RA和AS外，Infliximab可應(yīng)用于克隆氏病，Etanercept可應(yīng)用于銀屑病和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，Adalimumab可應(yīng)用于克隆氏病和銀屑病。2023/4/1976風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第76頁美國FDA同意上市生物制劑2、IL-1受體拮抗劑：Anakinra阿那白滯素，商品名Kineret。

Anakinra在治療成年Still病及幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎具有主要地位，遠(yuǎn)優(yōu)于TNF抑制劑在治療RA中，與TNF抑制劑相比，后者效果更加好2023/4/1977風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第77頁美國FDA同意上市生物制劑

3、抗CD20單克隆抗體：Rituximab利妥昔單抗，商品名Rituxan，為人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體。試驗(yàn)證實(shí)在口服DMARDS或者TNF抑制劑無效情況下，使用Rituximab在改進(jìn)RA癥狀及減輕關(guān)節(jié)病變方面作用顯著；

RF陽性患者反應(yīng)要比RF陰性好；與MTX適用證實(shí)有效；而且聯(lián)用治療過程中發(fā)覺各種血清中與炎癥和骨相關(guān)標(biāo)志物有顯著改變，如抗CCP、CRP、RF、SAA、P1NP等，提醒Rituximab治療反應(yīng)敏感性最強(qiáng)。2023/4/1978風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第78頁美國FDA同意上市生物制劑4、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4免疫球蛋白CTLA-4Ig：Abatacept，商品名Orencia。為重組融合蛋白，與APC表面CD28配體B7-1、B7-2結(jié)合從而抑制T細(xì)胞活化

成人輕-重度RA在對DMARDS或TNF抑制劑反應(yīng)不完全時，Abatacept可單用或聯(lián)合應(yīng)用MTX或另外非生物制劑DMARDS，均被證實(shí)有效2023/4/1979風(fēng)濕性疾病專業(yè)知識講座第79頁生物制劑特點(diǎn)及使用方法、劑量生物制劑機(jī)制半衰期劑量及使用路徑Infliximab與可溶性和膜型TNF結(jié)合8-10