腎內(nèi)科意外拔管事件分析PDCA

非計(jì)劃性拔管事件分析匯報(bào)

吳維秀

2018.12一、事件概況科室：腎內(nèi)一患者姓名：袁某某住院號(hào)：1747612導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分不良事件類(lèi)別：非計(jì)劃性拔管發(fā)生日期：事件責(zé)任人：吳維秀2018.12.14，59床病員袁某某，男，79歲，因透析安置右頸靜脈置管，2018年12月14日19：20晚飯后到病房走廊散步（家屬未陪同）感頸部不適，用手抓撓時(shí)不慎將右頸靜脈置管帶出(當(dāng)時(shí)病員全然不知，走到醫(yī)生辦公室門(mén)口時(shí)被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出)。二、事件經(jīng)過(guò)立即查看病員，頸靜脈置管穿刺處予無(wú)菌紗布按壓止血后無(wú)菌敷料保護(hù)，評(píng)估出血量約5ml，檢查拔出導(dǎo)管完整無(wú)缺損，嚴(yán)密觀察病員生命體征正常，拔管處無(wú)后續(xù)出血情況，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)不良事件。三、緊急處理四、魚(yú)骨圖分析病人因素導(dǎo)管保護(hù)意識(shí)較差高齡家屬因素導(dǎo)管保護(hù)知識(shí)缺乏對(duì)患者監(jiān)護(hù)欠缺醫(yī)護(hù)人員因素缺乏非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)健康宣教不到位頸靜脈置管固定方式缺陷其他因素交接班不夠詳細(xì)非計(jì)劃性拔管五、對(duì)策擬定序號(hào)原因?qū)Σ叻桨冈u(píng)總分采行提案人實(shí)施計(jì)劃時(shí)間負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1護(hù)士床旁交接班不夠詳細(xì)嚴(yán)格落實(shí)床旁交接班制度，加強(qiáng)特殊管道的交接班，妥善固定管道，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)606060180√吳維秀2018.12責(zé)任護(hù)士12護(hù)士缺乏非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)于導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者（高齡等因素）亦需加強(qiáng)防范606035155√吳維秀2018.12責(zé)任護(hù)士23病員及家屬對(duì)特殊導(dǎo)管保護(hù)意識(shí)較差加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，提高其對(duì)特殊導(dǎo)管的保護(hù)意識(shí)604560165√吳維秀2018.12責(zé)任護(hù)士34頸靜脈置管固定方式缺陷仔細(xì)分析頸靜脈置管目前固定方式有何缺陷，對(duì)病人造成了哪些不適，認(rèn)真思考，擬對(duì)現(xiàn)有固定方式進(jìn)行改進(jìn)606060180√吳維秀2018.12責(zé)任護(hù)士4六、對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)嚴(yán)格落實(shí)床旁交接班制度要因護(hù)士床旁交接班不夠詳細(xì)改善前：護(hù)士床旁交接班不夠詳細(xì)，接班護(hù)士對(duì)患者特殊管道了解不夠清楚。對(duì)策內(nèi)容：嚴(yán)格落實(shí)床旁交接班制度，加強(qiáng)特殊管道的交接班，妥善固定管道，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：吳維秀實(shí)施時(shí)間：2018年12月實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)一對(duì)策處置：1、效果確認(rèn)為有效對(duì)策；2、常規(guī)開(kāi)展。對(duì)策效果確認(rèn)：床旁交接班制度落實(shí)有效，接班護(hù)士對(duì)患者特殊管道清楚，非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)。PDAC六、對(duì)策實(shí)施（二）對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)要因護(hù)士缺乏非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)改善前：護(hù)士對(duì)于導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者（高齡等因素）非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠。對(duì)策內(nèi)容：加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)于導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者（高齡等因素）亦需加強(qiáng)防范。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：吳維秀實(shí)施時(shí)間：2018年12月實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)一對(duì)策處置：1、效果確認(rèn)為有效對(duì)策；2、常規(guī)開(kāi)展。對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)士對(duì)于導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者（高齡等因素）非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)明顯增強(qiáng)并加強(qiáng)防范。PDAC六、對(duì)策實(shí)施（三）對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)提高患者及家屬對(duì)特殊導(dǎo)管的保護(hù)意識(shí)要因病員及家屬對(duì)特殊導(dǎo)管的保護(hù)意識(shí)較差改善前：病員及家屬對(duì)特殊導(dǎo)管的保護(hù)意識(shí)較差，未引起其足夠的重視和保護(hù)。對(duì)策內(nèi)容：加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，提高其對(duì)特殊導(dǎo)管的保護(hù)意識(shí)。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：吳維秀實(shí)施時(shí)間：2018年12月實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)一對(duì)策處置：1、效果確認(rèn)為有效對(duì)策；2、常規(guī)開(kāi)展。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，其對(duì)特殊導(dǎo)管的重視程度及保護(hù)意識(shí)明顯提高。PDAC六、對(duì)策實(shí)施（四）對(duì)策四對(duì)策名稱(chēng)擬對(duì)目前頸靜脈置管固定方式改進(jìn)要因頸靜脈置管固定方式缺陷改善前：目前對(duì)頸靜脈置管固定方式存在缺陷，容易給患者帶來(lái)不適，以致患者可能會(huì)無(wú)意間將導(dǎo)管撓出對(duì)策內(nèi)容：仔細(xì)分析頸靜脈置管目前固定方式有何缺陷，對(duì)病人造成了哪些不適，認(rèn)真思考，擬對(duì)現(xiàn)有固定方式進(jìn)行改進(jìn)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：吳維秀實(shí)施時(shí)間：2018年12月實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)一對(duì)策處置：1、效果確認(rèn)為有效對(duì)策；2、常規(guī)開(kāi)展。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)分析頸靜脈置管現(xiàn)有固定方式存在的缺陷，尋求到更為科學(xué)的固定方式，減少患者不適感，以減少意外拔管率。PDAC七、標(biāo)準(zhǔn)化（一）嚴(yán)格落實(shí)床旁交接班制度，加強(qiáng)特殊管道的交接班，妥善固定管道，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意