抗甲狀腺藥物-DavidCooper課件

抗甲狀腺藥物：

現(xiàn)代觀點和臨床應(yīng)用DavidS.Cooper,M.D.抗甲狀腺藥物：提綱抑制甲狀腺激素合成的機制對自身免疫的可能影響臨床考慮和爭議用哪種藥物？如何應(yīng)用？抗甲藥物治療？放射性碘治療？一名20歲未婚女性，因Graves’病典型癥狀和體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大為正常的1.5倍。甲狀腺功能如下：fT42.3ng/dl(0.8-1.8)T3250ng/dl(80-180)TSH<0.1mU/L24hrRAIU=40%接下來該如何做?Graves病治療：概述抗甲藥物Nonablative發(fā)生率低尚不明確；藥物副作用+放射性碘治療作用確切100%憂慮++手術(shù)治療作用確切100%手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)帶來的不適+++優(yōu)點甲減其它缺點花費TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2002;Vol.87:3583-3589

ArterialEmbolization:ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGraves’DiseaseHaipengXiao,WenquanZhuang,ShenmingWang,BinjieYu,GuoruiChen,MuhengZhouandNormanC.W.WongGD治療現(xiàn)狀

美國甲狀腺學會調(diào)查結(jié)果

SolomonBetal.1991Thyroid1997日、韓、中三國的碘-131治療GD方案中，患者選擇和限制條件的差異Tominagaetal.1997腫大的甲狀腺無甲狀腺腫ATD治療后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)一名20歲未婚女性，因Graves’病典型癥狀和體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大為正常的1.5倍。甲狀腺功能如下：fT42.3ng/dl(0.8-1.8);T3250ng/dl(80-180);TSH<0.1mU/L;24hrRAIU=40%與患者討論了各種治療手段后，患者更愿意接受一個療程的抗甲狀腺藥物治療NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)1甲基,2巰基咪唑(MMI)抗甲狀腺藥物-OCH2CH3(CBZ)llONCNH2SH2CHNCNSNCNSOCH2CH2CH3硫脲抗甲狀腺藥物：作用機制抑制甲狀腺對碘的利用有機化(碘與甲狀腺球蛋白的酪氨酸殘基相結(jié)合)抑制碘化酪氨酸的“偶聯(lián)”抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化（僅PTU有此作用）可能有免疫抑制作用甲狀腺內(nèi)抗甲狀腺藥物的作用機制12

細胞免疫減弱？緩解?

降低RAI治療后的TSI升高程度?抑制TPO催化的酪氨酸殘基碘化對甲狀腺內(nèi)淋巴細胞和免疫系統(tǒng)的作用抗甲狀腺藥物治療甲狀腺毒癥：基本事項起始劑量PTU：100mgtid他巴唑：單次劑量10-30mg/d：20-30倍藥效而非10倍甲狀腺功能在4-12周恢復(fù)正常取決于治療前的病情嚴重程度甲狀腺大小藥物劑量哪種藥物最好?有效性依從性毒性需討論的問題MMI和PTU治療Graves病甲亢的比較

Nakamuraetal.JCEM2007劑量有影響嗎？：不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時的有效比例Pageetal.1996Pageetal.1996劑量有影響嗎？：不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時的有效比例*依從=服用80%的藥物

MMIvs.PTU依從性*

Nicholasetal.SoMedJ1995所有副作用肝臟(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白細胞減少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU治療Graves病甲亢的比較

Nakamuraetal.JCEM2007

1/1/90-12/30/07期間美國因PTU誘發(fā)肝衰竭而接受肝臟移植的患者數(shù)量(N=23)UNOS未發(fā)表資料*61812246121842維持期治療：多長時間?

4項隨機研究結(jié)果的比較她適合首選進行抗甲狀腺藥物治療嗎?治療前的哪些因素預(yù)示著患者是不是適合首選抗甲狀腺藥物治療？需討論的問題首選抗甲狀腺藥物治療：疾病相關(guān)因素因素緩解率首選ATD治療大的甲狀腺腫較低No嚴重甲功異常(↑↑T3)較低No曾復(fù)發(fā)較低NoTSI陰性較高Yes吸煙?無影響眼征無影響性別、年齡似乎無影響154例GD兒童患者，應(yīng)用CBZ治療24個月

中位年齡11.9歲，CBZ治療停止后隨訪2年<3.8ng/dl>3.8ng/dl<3.8ng/dlKaguelidouetal.JCEM2008Score0-3Score4-7Score>8GroupAGroupBGroupC實際復(fù)發(fā)率預(yù)計復(fù)發(fā)率問題:哪種藥物最好?MMI要對她進行多長時間的治療?1-2年藥物劑量有影響嗎?

是的，但是不影響緩解率她適合首選抗甲狀腺藥物治療嗎?

是的65歲女患，

6個月來體重下降20磅，緊張焦慮、心慌體格檢查：房顫，心率110次/分。無突眼，眼球活動無受限。甲狀腺未觸及。除了有細微的震顫外，沒有明顯陽性體征實驗室檢查：fT42.6T3250TSH<0.005.甲狀腺掃描顯示甲狀腺大小正常，攝取功能一致。24小時吸碘率37%24hRAIU你推薦她接受放射性碘治療應(yīng)當對該患者進行放射碘治療前的抗甲狀腺藥物治療?預(yù)防甲狀腺功能惡化(甲亢危象)?因為她的心臟狀態(tài)?Tamagnaetal.1979放射碘前的ATD治療是否能預(yù)防并發(fā)癥？ATD在放射碘治療前的作用：Meta分析

WalterMAetal.BMJ20077項研究對RAI治療后的甲狀腺功能進行了監(jiān)測預(yù)先ATD治療未行ATD預(yù)治療新發(fā)房顫1/660(0.2%)6/646(0.9%)死亡1/660(0.2%)3/646(0.5%)放射碘治療前的ATD使用：ATA會員調(diào)查

SolomonB.etalJCEM1990Stensvoldetal.1997Chiovatoetal.JCEM1998基礎(chǔ)TSAb測不出基礎(chǔ)TSAb可測出抗甲狀腺藥物的使用兩種使用方案：長期治療(1-2年)“緩解”，可能實現(xiàn)，也可能不實現(xiàn)

短期治療(幾周到幾個月)為放射性碘治療或手術(shù)治療做“前期準備”ATD預(yù)治療對131-I治療GD后甲狀腺激素急性改變的影響B(tài)urchetal.2001FT4FT3未預(yù)先治療預(yù)先治療Burchetal.2001放射碘治療后TSHR抗體的變化：接受和未接受他巴唑預(yù)治療者的比較Andradeetal.2004放射碘治療甲亢后繼續(xù)應(yīng)用他巴唑的情況

Bonnemaetal.EurJEndocrinol2003149例患者應(yīng)用MMI治療3個月使甲功正常RAI治療后隨機接受或不接受MMI治療7天隨訪12個月繼續(xù)應(yīng)用ATD未繼續(xù)應(yīng)用ATD未繼續(xù)應(yīng)用ATD繼續(xù)應(yīng)用ATDRAI治療后MMI對早期甲狀腺功能的影響：隨機對照研究79例患者僅接受RAI治療80例患者在RAI治療4天后接受MMI10mgtid治療患者在年齡、性別、甲狀腺大小和RAI劑量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKungetal.1995達到T4正常的時間P<0.02*RAI治療前和治療后應(yīng)用ATD是否對一些患者有益處？前瞻性研究結(jié)果顯示ATD治療一旦停止，T4和T3水平即刻升高但是，RAI治療前和治療后應(yīng)用ATD將會使甲狀腺功能更快恢復(fù)并維持正常關(guān)于與放射性碘治療相關(guān)的甲亢惡化，目前仍沒有確切的證據(jù)，但是ATD不能預(yù)防病情加重，但可以使惡化程度減輕在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治療前應(yīng)當進行ATD預(yù)治療GD的治療：最佳的治療方法是什么？沒有“最佳”的治療方法三種方法(ATD,RAI,手術(shù))有著同樣的患者滿意度RAI和ATD的治療花費-效果比相似治療方法的選擇應(yīng)當根據(jù)患者的具體情況個體化應(yīng)當基于現(xiàn)實，但是常常情感決定了選擇今后，治療花費在選擇治療方法時會起一定作用所有三種方法都是有效并相對安全的GD治療5年后TSHR抗體的變化

Laurbergetal.EurJ.Endocrinol2008Graves病甲亢嚴重生化學改變(e.g.,血清T3>700ng/dl,很大的甲狀腺腫

(>4倍于正常）輕中度甲亢、輕中度甲狀腺腫、兒童或妊娠/哺乳女性、嚴重眼病患者

成年人優(yōu)選放射碘治療老年人或患有心臟疾病者，RAI治療前應(yīng)用ATD使甲