重慶醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)大題

--－-－總論－--－--*體液和酸堿平衡失**休克*【監(jiān)測(cè)】1.一般監(jiān)測(cè)①精神狀②皮膚溫度、色澤③壓④脈率⑤尿量2.特殊監(jiān)測(cè)①Ｃ中心靜脈壓：反全身血容量與右心功能之間的系。正常ｍH2O,<5血容量足,心功能不全②毛細(xì)血管契壓:反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心的功能狀。PAP肺動(dòng)脈壓正常－２mｍＰCＷＰ正常１③CO心排出量和Ｉ心臟指④動(dòng)脈血分析Ｏ2:75-100Ｏ2：36-44Ｈ５⑤動(dòng)脈血酸鹽測(cè)定⑥胃腸黏內(nèi)PH(pHi)⑦ＤIC的檢測(cè)【冷休克低動(dòng)力／暖休克(高)鑒別】1.神智：躁動(dòng)、淡漠或嗜睡／清醒２．皮膚澤：蒼白、發(fā)紺或花樣發(fā)紺／淡紅或潮3.皮膚溫度：濕冷或冷汗比較干燥、溫暖4.毛細(xì)血管充盈時(shí)間:延長(zhǎng)/1-2ｓ5.脈搏：細(xì)速／慢、搏動(dòng)清楚６.脈壓:＜30mｍＨｇ/＞7.尿量h:＜25ml/＞３０*麻醉＊*心肺腦復(fù)蘇**代謝及營(yíng)養(yǎng)＊*感染*＊?jiǎng)?chuàng)傷＊--

--＊燒傷＊---－各論－-----*頸部疾病*【單純性狀腺腫】病因:1.甲狀腺原缺乏甲狀腺素需要量增高甲狀腺合成和分泌的障礙治療原則1.生理性甲狀腺腫，可不給于藥物治療2.＜０歲彌:小量甲狀腺素或優(yōu)甲樂３.手術(shù)治療★指征(即甲狀腺全切適應(yīng)）①因氣管食管或喉神經(jīng)受壓引臨床癥狀②胸骨后狀腺腫③巨大甲腺腫影響生活和工作④結(jié)節(jié)性狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)⑤結(jié)節(jié)性狀腺腫疑有惡變者.【甲亢】1.定義是由各種原因?qū)е鲁＜谞钕倜诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起環(huán)中甲狀腺異常增多而出以全身代謝亢進(jìn)主要特征的疾病總稱．病因分類①原發(fā)性亢：最常見，指在甲腺腫大的同時(shí),出現(xiàn)功能進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出,又稱突眼性甲狀腺腫。病人在20-４歲②繼發(fā)性亢:較少見40以上，容易發(fā)生心肌害③高功能瘤:少見，病無突眼３.臨床表現(xiàn)ａ甲狀腺大性性急燥容易激動(dòng)，兩手動(dòng)b．怕熱，多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消體重減輕,心悸脈快有力內(nèi)分泌紊,以及無力易疲勞出現(xiàn)肢體近端肌萎縮其中脈率增及脈壓增最為重要，?？勺鳛閿嗖∏槌潭群椭委熜У闹匾獦?biāo)志．★手術(shù)治療指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺②中度以上的原性甲亢③腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后狀腺腫等類型甲亢④抗甲狀腺藥物或３１I治療后復(fù)發(fā)或堅(jiān)持長(zhǎng)用藥有困難者⑤妊娠早、期5.手術(shù)禁忌癥①青少年病人②癥狀較輕者③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者．病人術(shù)前服用碘劑的作用:①抑制蛋水解酶,減甲狀腺球白的分解從而抑制甲狀腺素釋放降低基礎(chǔ)代謝②減少甲狀腺的血量,使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少術(shù)中出血--

--【甲狀腺術(shù)】1.★術(shù)后并發(fā)癥:①術(shù)后呼困難和窒息:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)②喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的吸困難甚至窒息需立即氣管切開③喉上神損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳④手足抽：甲狀旁腺受累所致血鈣下降引起.⑤甲狀腺象2.術(shù)后呼吸困難和窒息①原因：血及血腫壓迫氣管，頭水腫，氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷②預(yù)防:．手術(shù)中確切止血，置引流管引流b.手術(shù)操作要輕柔，切忌粗暴,減少氣管損傷

c.發(fā)現(xiàn)氣管軟化要?dú)夤軕业跣g(shù)或手術(shù)中氣管切開d．手術(shù)中免損傷雙喉返神經(jīng)【甲狀腺象】１.定義高熱(＞３脈快(>１0)同時(shí)合神經(jīng)循環(huán)，及消化系統(tǒng)嚴(yán)功能紊亂如煩躁譫妄,大嘔吐水瀉．若及時(shí)處理或迅速發(fā)展昏迷，虛脫,休克甚至死亡治療:①腎上腺素能滯劑②碘劑③氫化可的松④鎮(zhèn)靜劑⑤降溫⑥大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量吸氧,以減輕組的缺氧⑦有心力衰竭者加用洋地黃劑.【甲狀腺】①乳頭狀②濾泡狀鱗癌③髓癌④未分化癌＊乳房疾*乳房淋巴輸出的途徑：１．大部經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管到腋窩淋巴結(jié)再流向鎖骨下淋巴結(jié)部分商埠淋巴液經(jīng)大、胸小巴結(jié)最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上巴結(jié)２．部分房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液通過肋巴管流向胸骨旁淋結(jié)3.兩側(cè)乳房皮下有交通管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)．乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌通向肝?！橄侔┦中g(shù)治療方式．乳腺癌根治術(shù):手術(shù)應(yīng)包整個(gè)乳房胸大肌、胸小肌、腋及鎖骨下淋巴結(jié)的塊切除2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基上,同時(shí)除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其圍的淋巴結(jié)3.乳腺癌改良根治術(shù):一是保留胸大肌，一是保留胸大、肌--

--4.全乳房切除術(shù)：必須切除整個(gè)乳腺5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。適用臨床1.2期，且乳房有適當(dāng)?shù)姆e術(shù)后能保外觀者＊腹外疝*▲【嵌頓疝和絞窄性疝的處理則】具備下列況的可先進(jìn)行復(fù)位手①嵌頓時(shí)在3-4小時(shí)以內(nèi)局部壓痛不明顯，也無腹壓痛或腹緊張等腹刺激征者;②年老體弱或伴有其他疾而估計(jì)腸袢尚未絞性梗死者嵌頓性疝則上需要緊急手術(shù)治，一防止疝內(nèi)容物死并解除伴發(fā)的腸梗阻。窄性疝的內(nèi)容物一壞死,需要手術(shù)。★【腹股斜疝和直疝的鑒別】1.發(fā)病年齡:兒及青壯年/老年２．突出徑：經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)陰囊／由直疝三角突出不進(jìn)陰囊3.疝塊外型:橢或梨型，部呈蒂狀／半球行，基底較寬4.回納疝塊后壓住深環(huán):疝不再突出疝塊仍能突出５.精索與疝囊的關(guān)系：后方前外方６．疝囊與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系:A的外側(cè)／的內(nèi)側(cè)7.嵌頓機(jī)會(huì):較極少腹股溝斜的臨床表現(xiàn)１.腹股溝區(qū)的可復(fù)性包塊,仰臥消失，站立時(shí)出現(xiàn)可回納腹腔;２.腫塊質(zhì)軟,可突陰囊，透光試驗(yàn)(—3.腫塊回納后，壓迫深環(huán)體表部位,囑患者站立或嗽腫塊不復(fù)出，解除壓迫,腫塊復(fù)出4.手指可探及淺環(huán)擴(kuò)大,囑患者咳嗽，指尖有膨脹性沖擊感5.如腫塊出現(xiàn)不能回納,稱為嵌頓性疝嵌頓性疝斷要點(diǎn)1.腹內(nèi)壓驟增２．疝塊然增大，并伴有明顯痛．平臥或用手推送不能使疝塊回納４.腫塊緊張發(fā)硬且有明顯觸痛5.可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、腹脹等機(jī)械性腸梗的臨床表--

--傳統(tǒng)疝修1.加強(qiáng)前壁：2.加強(qiáng)后壁:Ｂasｓiｎ法、Hａｓteｄ法、Mｙ法、Shouldicｅ法無張力疝補(bǔ)術(shù):在無張力情況下利用人高分子材網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，具有術(shù)后疼痛、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)①平片疝環(huán)充式③巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)囊手術(shù)Stoｐpa*腹部損傷*★★【剖探查的指征】１.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重范圍擴(kuò)大者2.腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆3.全身情況有惡化趨勢(shì),出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞數(shù)上升或細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降4.膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失或者出現(xiàn)移動(dòng)性濁音5.腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等６.消化道出血者．積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者８．直腸診有明顯觸痛診斷性腹穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)１.穿刺部位：①臍和髂前上棘連線中外三分之一處②經(jīng)臍水線與腋前線相交處2.陽性標(biāo)準(zhǔn)(下任何一項(xiàng)可：①灌洗液含有肉眼可見的血液膽汁，胃腸內(nèi)容物證明是血②顯微鏡下紅細(xì)胞數(shù)超過０９或白細(xì)胞數(shù)超過．５０／L③淀粉酶超過Soｍ單位④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)腹內(nèi)臟器傷的處理原則做好緊急術(shù)準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手．首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。2.心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)解除氣梗阻是首一環(huán)３.迅速控制明顯外出血--

--４.處理開放性氣胸或張力性氣胸，快恢復(fù)血容量，控制休克緊張迅速的顱腦外。*急性化膿性腹膜炎▲腹膜刺癥：壓痛、反跳痛、緊張?！鼓ぱ字酶骨灰鞯闹刚鳎孩賶乃涝钅軓氐浊宄蛴写罅克澜M織無法清楚②預(yù)防胃道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)漏③手術(shù)部有較多滲液或滲血④已形成局限性膿腫。急性彌漫腹膜炎的原則及適應(yīng):１.原則:處原發(fā)病，底清潔腹腔充分引流術(shù)后處理２．適應(yīng):ａ經(jīng)非手術(shù)治療后,腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者。腹腔內(nèi)原病變嚴(yán)重。c.腹腔內(nèi)炎癥較重有大量液,出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀尤其是有休克表現(xiàn)者

d.腹膜炎病因不，且無局限勢(shì)者。繼發(fā)性腹炎病因①炎癥和染（腸道和其他臟器②消化急性穿孔絞窄性腸梗④血管閉塞疾?、莞骨粌?nèi)出血⑥外傷⑦醫(yī)源性治療方法1.非手術(shù)治療對(duì)病情較輕，或病較長(zhǎng)超過時(shí)，且腹部體征已輕或有減趨勢(shì)者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器患不能耐受手術(shù)者可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療可作為手術(shù)前的準(zhǔn)工作。①體位:一般取半位②禁食胃腸減壓③糾正電解紊亂④抗生素⑤補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧2.手術(shù)治療:（手術(shù)適證）①經(jīng)手術(shù)療6~８時(shí)后（一不超過小腹膜炎癥狀及體征不解反而加重者②腹腔內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重如胃腸道穿孔或膽壞疽、絞性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破、胃腸道手術(shù)后短內(nèi)吻合口所致的腹膜炎③腹腔內(nèi)癥較重有大量積液，出現(xiàn)重的腸麻或中毒癥狀，尤其是有休克表者④腹膜炎因不明，且無局限趨者（手術(shù)治原則：--

--①原發(fā)病處理②徹底清潔腹腔③充分引④術(shù)后：禁、胃腸減、補(bǔ)液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等輔助檢查淀粉酶、血象、Ｘ線超、腹穿、腹腔灌【腹腔膿】1.膈下膿腫①概念：液積聚在一側(cè)或兩側(cè)膈肌下與橫結(jié)腸及末的間隙內(nèi)者，通稱膈下腫ｈrenｉabsｃｅｓ②臨床表:全身癥狀發(fā)熱，脈率增快舌苔膩，乏力厭食消瘦細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)比例增高局部癥狀持續(xù)鈍痛呼吸加重呃逆,胸膜、肺反應(yīng),患側(cè)胸部下方吸音減弱消失肝濁音界擴(kuò)大③治療Ａ.經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)2.盆腔膿腫３.腸間膿腫

B.切開流術(shù)＊胃十二腸疾病*【胃十二腸潰瘍】1.發(fā)病機(jī)制：①幽門螺桿菌感染②胃酸分泌過多③非甾體類抗炎藥與黏膜屏障損害２.臨床表現(xiàn)：多見于中青年男性，周期發(fā)作的特點(diǎn)，秋東、春好發(fā)。主要表現(xiàn)①上腹部或劍突下的痛，有明顯節(jié)律性與進(jìn)食密切相關(guān)多于進(jìn)食后發(fā)生，服用抗酸藥能止痛,進(jìn)食后腹可暫時(shí)緩解。②饑餓痛和夜間是十二指腸潰瘍的征性癥狀體檢時(shí)右上腹可有壓痛３.手術(shù)適應(yīng)癥①十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)癥②經(jīng)正規(guī)內(nèi)科療無效的二指腸潰瘍③潰瘍病漫長(zhǎng)者▲手術(shù)方式一、胃大切除術(shù)．原理：①切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主胞數(shù)量減使胃酸和胃蛋白酶分大量減少②切除胃竇部減少了G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌③切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)部位。2.切除范圍：遠(yuǎn)端2/３／４胃組織,包括幽門、近胃?jìng)?cè)部分十二指球部①畢Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)吻合后的腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)術(shù)后并發(fā)癥較少，缺點(diǎn)但因胃與二指腸吻合有一定張力易致胃切范圍不夠，可引起術(shù)潰瘍復(fù)發(fā)。因此此法多適用于--

--胃潰瘍②畢Ⅱ式③胃空腸Roux-en-Y吻合二、穿孔合術(shù)術(shù)后并發(fā)：．早期并發(fā):①術(shù)后胃出血②胃排空障③胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺④十二指腸殘端破裂⑤術(shù)后梗阻．晚期并發(fā)癥：①堿性返流性胃炎傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)④營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥⑤殘胃癌▲胃十二腸潰瘍急性穿孔的診要點(diǎn).病:潰瘍病史．好發(fā)部位胃十二指腸壁近幽門處3.臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛;伴休克或惡心嘔吐４．體征明顯的腹膜刺激征．輔助檢查WC高、X線膈下游離氣體、腹穿有食物殘?jiān)Ｔ\斷腹腔穿刺出液含膽汁或食物殘?jiān)??！甘c潰瘍的大出血的治及手術(shù)指征：１.原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休盡快查明出血部位并采取有效止血措施。2.措施①補(bǔ)充血容量②留置鼻胃管,用N沖洗胃腔，清除血凝③急診胃鏡查明確出血灶局部止血④應(yīng)用止制酸藥物⑤診手術(shù)止血3.手術(shù)指征：①出血速度快自行止血機(jī)會(huì)較?、诮诎l(fā)生過類的大出血合并穿孔或幽門梗阻正在進(jìn)行藥物療的胃十二指腸潰瘍生大出血的病人④胃潰瘍患者近期手術(shù)⑤胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰底部血管顯露再出血險(xiǎn)性大者。胃十二指潰瘍瘢痕性幽門梗阻診斷：1.根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍史腹痛與反復(fù)發(fā)作的吐,嘔吐多發(fā)生在下午或晚間量大，含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善病人常自行誘發(fā)嘔一緩解癥3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)４.體檢時(shí)見病人有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦皮膚干燥、彈性消失、上隆起可見胃型,搖上腹可聞水音。【胃癌】1.癌前病變：胃息肉,慢性萎縮性胃炎胃潰瘍,殘胃癌，異型增生--

--2.早期胃癌：僅限于黏膜及黏膜下層者①小胃癌:癌灶直徑ｍm②微小癌:癌灶直徑于5mm③一點(diǎn)癌更小，只能在胃鏡組織活檢時(shí)現(xiàn)進(jìn)展期胃的Boａ分型展期為中晚期胃的統(tǒng)稱Ⅰ型（結(jié)型):為邊界清楚突入胃腔的塊狀灶Ⅱ型（潰局限型)：為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶Ⅲ型（潰浸潤(rùn)型）:為邊界模糊不清的浸潤(rùn)性瘍狀癌灶Ⅳ型彌漫浸潤(rùn)）:癌沿胃壁各全周性浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致界不清。若全胃受胃腔縮窄胃壁僵硬如革囊狀，稱革胃胃癌的擴(kuò)與轉(zhuǎn)移①直接浸②血行轉(zhuǎn)：肝，肺③腹膜種轉(zhuǎn)移：卵巢Krukenbeｒｇ瘤④淋巴轉(zhuǎn)：最主要的方式可由胸導(dǎo)管→左鎖上或者肝圓韌帶→臍周胃淋巴結(jié)三站共胃癌根治(Ｄ2)：括周圍正組織的胃部分或全部除、第二站淋巴結(jié)全清除者擴(kuò)大根治：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上附有周圍臟器的切、淋巴結(jié)的進(jìn)一步清掃治療A.手術(shù)治療1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)Ｂ.化療C.其他胃癌的根程度分級(jí)Ａ級(jí):D>Ｎ,切１ｃｍ無細(xì)胞浸潤(rùn),根治效果最好Ｂ級(jí)：D＝N或切緣內(nèi)有癌細(xì)胞累。根治效果次之C級(jí)：僅切除原發(fā)灶和部轉(zhuǎn)移灶，腫瘤殘余。非根治手術(shù)--

--*小腸疾病*【腸梗阻病因分類1.機(jī)械性：各種原因引起的腸腔狹窄①．腸腔堵塞②．腸管受③腸壁病變２.動(dòng)力性：無器質(zhì)性腸腔狹窄,如急性彌漫性腹膜炎機(jī)制：神經(jīng)反射或毒素刺激→腸壁功紊亂→腸動(dòng)功能喪或腸管痙攣→腸梗阻(麻痹性或痙攣性）3.血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成→血運(yùn)障礙→腸麻痹4.假性腸梗阻臨床表現(xiàn)癥狀痛吐脹閉體征：唇舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮彈性減退、脈搏細(xì)等。腹部體:①診:可見腹脹,腸型和蠕動(dòng)波②觸診:單純性有輕壓痛絞窄性有固定壓痛和腹刺激征③叩：絞窄型可移動(dòng)性濁音陽性④聽診機(jī)械性梗阻時(shí),腸鳴音亢，有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失診斷：是腸梗阻→是機(jī)械性還動(dòng)力性→單純性還絞窄性→高位性還是低位→完全性還是不完全性→什么原引起的梗阻★絞窄性梗阻臨床表現(xiàn)：①腹痛發(fā)急驟持續(xù)性痛②早期出休克③明顯腹刺激征④腹脹不稱⑤嘔吐物門排出血性腹穿血性⑥積極非術(shù)治療無改善⑦腹部X片見孤立突出脹大的袢治療原則是矯正腸梗阻所引起全身生理紊亂和解梗阻1）基礎(chǔ)療法：ａ．胃腸壓．矯正水電解質(zhì)紊亂和堿失常c.防治感染中毒（）解除梗阻（手術(shù)治療非手術(shù)治）*闌尾疾病*【急性闌炎】·病因：尾管腔阻塞,細(xì)菌入侵,其他：闌先天畸形·病理分：--

--①急性單性闌尾炎:屬輕型或病變?cè)缙诓∽冎挥谡衬ず湍は聦?，闌尾輕度腫脹,有中性粒胞浸潤(rùn)，臨床癥狀和征較輕②急性化性闌尾炎:闌尾腫脹明顯,漿膜充血,表有膿性滲物，病變深達(dá)肌層和膜的闌尾全層，腔可積膿，床癥狀和體征典型可形成局限性腹膜炎③壞疽性穿孔性闌尾炎屬重型，闌尾管壁死，呈暗或發(fā)黑,腔積膿，壓高，可發(fā)生血運(yùn)障礙最后導(dǎo)致穿，感染擴(kuò)散可引起彌性腹膜炎④闌尾炎圍膿腫:大網(wǎng)膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成連,形炎性腫塊屬炎癥局限化的結(jié)果對(duì)一個(gè)右腹痛的病人,如何考慮闌性炎的診斷?1.病史①多有轉(zhuǎn)移性右下痛的特點(diǎn);2.臨床表現(xiàn)②癥狀以痛為主多為持續(xù)性,疼程度與臨床病理類型有關(guān);③多伴有惡心，嘔吐（反射性,腹瀉等胃道癥狀嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)等感中毒癥狀④體征上麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍固定壓痛為最常見重要體征伴有腹膜刺激征提示展至化膿性階段，余叩診,結(jié)充氣征,腰肌征閉孔肌征亦為輔助段．輔助檢查：⑤實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升（10-20)×10９/L，中性粒比例·診斷：移性右下腹痛，右下麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛?！よb別診斷①胃十二指腸潰瘍孔②右側(cè)尿管結(jié)石③婦產(chǎn)急腹癥④急性腸系膜巴結(jié)炎⑤其它·臨床表:癥狀①腹痛典型的移性右下痛胃腸道癥③全身狀早期乏力體征：①下腹壓痛是急性闌尾炎最常的重要體，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)②腹膜刺激征象,反痛，腹肌緊張腸鳴音減弱或消失③右下腹包塊④腸氣試驗(yàn)陽⑤腰大肌試驗(yàn)陽性說明闌尾位于腰肌前方,盲腸后位腹膜后位閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性提闌尾靠近閉孔內(nèi)肌⑦肛門直腸檢·并發(fā)癥A.急性闌尾①腹腔膿:一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時(shí)手術(shù)開引流②內(nèi)外瘺成③門靜脈：行闌尾切除并大量生素治療。B.術(shù)后①出血切口感③粘連性腸阻④闌尾殘株炎⑤糞瘺＊結(jié)、直與肛管疾?。窘Y(jié)腸癌．病理與分型：--

--根據(jù)腫瘤大體形態(tài)可分為：腫型，浸潤(rùn)型，潰瘍型組織學(xué)分：腺癌，黏液癌，未化癌2.治療結(jié)腸癌根性手術(shù)（右半、左半橫【直腸癌▲常用術(shù)及其適應(yīng)癥①M(fèi)ｉｌ手術(shù)適用于腹膜返折下直腸癌(經(jīng)腹會(huì)聯(lián)合直腸切除術(shù))②Ｄixon手術(shù)適用于距齒狀線5cｍ以上的直癌（直腸位前切除術(shù)）③Haｒtｍａnn手術(shù)適用于全身一情況很差急性梗阻不能行述兩種手經(jīng)直腸癌切除,近端造口,遠(yuǎn)端封閉術(shù))【痔的臨表現(xiàn)】①便血：痛性間歇性便后出鮮②痔塊脫：第二、三、四期內(nèi)或混合痔(內(nèi)痔與外痔通過直腸上下靜的交通支通)可出現(xiàn)③疼痛:單純內(nèi)痔疼痛，當(dāng)并有血栓形成，嵌頓感染等情況時(shí),才出現(xiàn)疼痛④肛周瘙【內(nèi)痔分分四期第一期：在排便時(shí)出血痔塊不脫出于肛門外第二期：便時(shí)痔塊脫出肛門外排便后自行還納第三期：脫出于肛門外需用手助才可還納第四期：塊長(zhǎng)期在肛門外，不還納或還納后又立脫出右半及左結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、理及伴梗阻時(shí)處理何不同？1.右半以腫塊型為主,以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主。半以浸潤(rùn)為主以腸梗阻、便秘、腹、便血(大習(xí)慣或性改變?yōu)橹?.梗阻時(shí)：右半結(jié)腸癌一般作右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù);左半結(jié)腸癌一般作梗阻部位的近側(cè)作腸造口，在腸充分準(zhǔn)備的情況下再二期手術(shù)行根治性切除*肝疾病*ｕ分段:以肝靜脈及門靜在肝內(nèi)分將肝分為八段--

--Ｇlisson系統(tǒng)門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管布大體一致共同包繞在Ｇliｓｓoｎ纖維鞘【細(xì)菌性膿腫】1.感染途徑：①膽道，最主要②肝動(dòng)脈③門靜脈④其它如肝臨近感染灶循淋巴統(tǒng)侵入。2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀是寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛肝腫大；伴惡心嘔吐食欲退周身乏。肝區(qū)鈍痛或脹痛多持續(xù)性2.治療：需早期診積極治療。①全身支療法②抗生素療③經(jīng)皮肝刺膿腫置管引流④切開引⑤中醫(yī)中【原發(fā)性癌】分型：按大體病形態(tài):結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型按病理組：肝細(xì)胞、肝管細(xì)胞混合1.診斷a.肝炎肝硬化病史b.典癥狀：肝疼痛,進(jìn)行性肝腫大．輔助檢查:ＦＰ（40０／L；影象學(xué)(超、ＣT、MＩ、肝動(dòng)脈造影);肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)查等。2.治療方式:①手術(shù)切②腫瘤消③放射治④ＴＡCE⑤全身藥治療▲并發(fā)癥:肝性昏迷，上消道出血,癌腫破裂出血及繼發(fā)感染肝癌手術(shù)應(yīng)證：1.病人一般情況①較好，明顯心、肺、腎等重器官器質(zhì)性病變--

--②肝功能?；騼H有輕度損害（一級(jí)或二級(jí)）經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級(jí)③無廣泛外轉(zhuǎn)移性腫瘤2.根治性肝切除:①單發(fā)的小肝癌②單發(fā)的小肝癌③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌表面光滑周圍界限清楚④多發(fā)性瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)且局限在的一段或葉內(nèi)3.姑息性切除：①３－個(gè)多發(fā)性腫瘤局限于相鄰３個(gè)肝段或半肝內(nèi)左半肝或右肝的大肝癌或巨大肝癌，邊較清楚③位于肝中央?yún)^(qū)大肝癌,無瘤肝組織明顯代償增大肝移植米標(biāo)準(zhǔn)個(gè)腫瘤<５個(gè)或個(gè)腫瘤，直徑均＜，無血管侵犯肝外轉(zhuǎn)移*門靜脈高壓癥＊1.▲【側(cè)支循環(huán)/四交通支】①胃底、食管下段交支②直腸下、肛管交通支③前腹壁通支④腹膜后通支２．定義門脈壓力＞３０ｃｍH2O3.主要病理改變:①脾、脾能亢進(jìn)②通支擴(kuò)張③腹水4.臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水和非特性全身癥，曲張的食管和胃底脈一旦破立刻發(fā)生大出血嘔吐紅色血液肝功能損引起凝血功能障礙脾功能進(jìn)引起血小板減少出血不易自，大出血引起肝缺氧易引起肝昏迷。【合并食胃底靜脈曲張破裂出】1.治療原則:為提高治療果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用物內(nèi)鏡,介入放射學(xué)和外手術(shù)的中治療療法。①其手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效合理性安全性，并正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手時(shí)機(jī)②對(duì)于有黃疸大量腹水肝能嚴(yán)重手損的病人發(fā)大出血，對(duì)這類病采用非手術(shù)治療重點(diǎn)輸血射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血③對(duì)于沒有疸和明顯水的發(fā)生大出血采用時(shí)間準(zhǔn)備后手術(shù)2.手術(shù)治療方式及其優(yōu)缺點(diǎn)①門體分:a.非選擇性，止血效果好,但肝性腦病發(fā)生率高，日后肝移植困難。．選擇性優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低②斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn)急診出血首選對(duì)肝功能影響小，缺點(diǎn)易復(fù)發(fā)３．非手治療:藥物止血、內(nèi)鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS*膽道疾?。蝺?nèi)、外管結(jié)石的手術(shù)治療原答:取盡結(jié)石,解除狹窄,去病灶，通引流。--

--【膽囊結(jié)】．臨床表現(xiàn)膽絞痛是典型表現(xiàn),Mｒｉzzi綜合，膽囊積上腹隱痛，其他．并發(fā)癥：①發(fā)膽總管石②膽原性胰腺炎③膽石性腸阻④膽囊癌變3.術(shù)式選擇：①膽囊開腹切除②膽囊造瘺③L★【急性阻性化膿性膽管炎ＡOＳC】1.臨床表現(xiàn)：Rｅyｎｌｄ五聯(lián)征Charｃ三聯(lián)征＋休克＋神中樞受抑①病人以多有膽道疾病發(fā)作史膽道手術(shù)史本?、诔幸荒懙栏腥镜模肏ARCOＴ聯(lián)癥外還以出現(xiàn)休克,神經(jīng)樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)③起病初出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴(yán)重時(shí)顯寒戰(zhàn)體溫持續(xù)升高④疼痛因阻部位而異肝外梗者顯肝內(nèi)梗著輕大多出現(xiàn)黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神智不清迷合并休克時(shí)可出現(xiàn)動(dòng)譫妄．治療原則緊急手術(shù)解除膽道梗阻并流。治療措施：緊急手術(shù)除膽道梗阻并引流早而有效降低膽管內(nèi)壓★★★膽管探察術(shù)的指征：1.術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查提示膽總管有梗阻,括有梗阻性黃疸膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作絞痛、膽囊炎、胰炎2.術(shù)中證實(shí)膽總管有病變,如術(shù)膽道造影證實(shí)或捫及總管內(nèi)有結(jié)石、蛔或腫塊3.膽總管擴(kuò)張直徑超過１ｍ,管明顯增厚發(fā)現(xiàn)有胰腺炎或頭腫物,膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素粒４.膽囊結(jié)石小可通過膽囊管進(jìn)入總管拔除T管的注意事項(xiàng):1.拔除T管前常規(guī)行T管造影2.造影后應(yīng)開放T管引流４小時(shí)以上3.硅膠Ｔ管對(duì)周圍組織刺激?。怨苤車浌苄纬蓵r(shí)間長(zhǎng)應(yīng)需推遲拔管