ECMO上機(jī)及撤離指征和并發(fā)癥處理

一、ECMO指征ECMO優(yōu)越性有效的改善低氧血癥有效的循環(huán)支持避免長期高氧吸入所致的氧中毒避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷長期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間2.ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)代謝性酸中毒MAP兒童<60mmHg少尿?qū)λ娊赓|(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)2.ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)代謝性酸中毒MAP兒童<60mmHg少尿<2L/(m2?min)3小時(shí)BE>-5mmol3小時(shí)新生兒<40mmHg;嬰幼兒<50mmHg;<0.5ml/(kg.h)(5)術(shù)后大量活性藥效果不佳，難脫機(jī)者(基于確切手術(shù))3?ECMO的肺指標(biāo)⑴肺氧合功能障礙PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg急性肺損傷P：O2<40mmHg,pH小于7.3達(dá)2小時(shí)機(jī)械通氣3小時(shí)PaO2<55mmHg,PH小于7.3機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷適應(yīng)證循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心梗導(dǎo)致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過渡呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾病替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞ECMO支持的禁忌證孕齡蕓34周新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高。合并其他重要畸形或其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正實(shí)際的或可能的嚴(yán)重腦損害長時(shí)間休克狀態(tài)：代謝性酸中毒(BE<-5mmol/L超過12小時(shí))尿少(尿<0.5/(kg-h)超過12小時(shí))長時(shí)間低心排血量長時(shí)間呼吸機(jī)換氣(新生兒10天/成人7天)長時(shí)間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變不合適ECMO的患者(阜外體外循環(huán)科建議)ECPR瞳孔散大；心臟畸形未矯正；CPB全流量BP低；嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)流途徑靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流(V-V):適合單純呼吸輔助，無循環(huán)輔助功能插管位置可采用左股靜脈-右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈⑵靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流(V-A)：可同時(shí)呼吸輔助和循環(huán)輔助插管位置：靜脈可采用股靜脈，頸靜脈或右房。動(dòng)脈可采用股動(dòng)脈，升主動(dòng)脈，頸動(dòng)脈#>15kg盡量采用外周插管，以減少出血和感染泵肺選擇⑴心臟輔助一般為5日左右，可選用離心泵和中空纖維膜肺（2）呼吸輔助一般為10日左右，可選用滾壓泵和硅膠膜肺二、ECMO建立.ECMO插管可在ICU或手術(shù)室中進(jìn)行插管前應(yīng)用泮庫漠銨或氯琥珀膽堿等肌松劑，靜脈給嗎啡，局部給利多卡因。常用插管部位：頸部的動(dòng)靜脈，胸腔內(nèi)的近心端大血管，股動(dòng)靜脈。新生兒一般取右側(cè)頸部切口，暴露頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。給肝素100u/kg后，進(jìn)行動(dòng)靜脈插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可。在時(shí)間允許的情況下，盡可能切開直視插管。插管不能過深，應(yīng)傾斜一些，避免垂直插管壓力過高出現(xiàn)崩脫、噴血，插好后要在X線下確認(rèn)。插管縫合好后，再固定管道。新生兒頸內(nèi)靜脈插管型號一般為12-14F,頸總動(dòng)脈一般為8-10F。若靜脈引流不充分，可考慮通過用其他靜脈緩解，如股靜脈、臍靜脈等。三、ECMO支持藥物調(diào)整盡量不用血管活性藥，讓心臟得到充分的休息。緩慢減藥，以保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。氣體管理與機(jī)械通氣先將膜肺氧濃度設(shè)為70-80%，氣流量與血流量比為0.5-0.8：1，然后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整。ECMO中的機(jī)械通氣可提高肺泡氧分壓，降低肺血管阻力。常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休息，較高的PEEP，以防肺不X。具體方法為：峰值壓力為20-24cmH2O,PEEP10mmHg頻率5-10次/min，F(xiàn)iO2為21%-40%。對肺部已有氣壓傷的患者可不用人工呼吸。氧代謝平衡掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情況下為4：1。如果動(dòng)脈血氧和完全、機(jī)體的代謝正常，最佳的靜脈飽和度應(yīng)為70%左右。氧供明顯減少時(shí)，氧耗量也會下降，并伴有酸中毒、低血壓等。血?dú)獗O(jiān)測病情穩(wěn)定每3小時(shí)測1次。PaO2維持在80-120mmHg，PaCO2維持在35-45mmHg。流量管理ECMO開始的15分鐘應(yīng)盡量提高灌注流量，達(dá)到全流量（成人CO:2.2-2.6L/m2.min，新生兒100-150ml/kg.min,兒童80-120ml/kg.min）的1/2-2/3，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡。以全身流量的50%為佳，氧債多時(shí)可適當(dāng)增加流量。流量過大可增加血液破壞。ECMO停機(jī)前應(yīng)每1-2小時(shí)減一次流量，當(dāng)流量＜10ml/kg時(shí)可考慮停機(jī)。抗凝管理ECMO插管前給肝素100u/kg，循環(huán)平穩(wěn)后，再根據(jù)ACT應(yīng)用肝素，持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒。一般肝素輸注的速度為4-30U/kg.h。肝素配置：200U/kg肝素一50ml一1ml/hr一4U/kg.hr。早期ACT每小時(shí)測一次，ACT穩(wěn)定后可每3-6小時(shí)測一次。撤除ECMO拔管前，給與肝素負(fù)荷量，使ACT〉400秒，拔管后再魚精蛋白中和肝素。血液稀釋ECMO中的血液稀釋度Hct35%左右，膠滲壓20-24mmHg。血液破壞一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果溶血較嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)考慮降低負(fù)壓（＜-30mmHg），應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，促進(jìn)游離血紅蛋白的排除，保護(hù)腎功能。嚴(yán)重血紅蛋白尿，可考慮更換膜肺或泵頭。血壓管理ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO中平均動(dòng)脈壓不宜太高，維持在50-60mmHg即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)?、末梢?jīng)皮血氧飽和度來估計(jì)。溫度管理ECMO時(shí)注意保持體溫在36-37C。。溫度太高，機(jī)體耗氧增加；溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。水電解質(zhì)ECMO期間的過多水分應(yīng)盡量由腎排除，用吠塞米、依他尼酸、丁脲胺、甘露醇等促進(jìn)腎臟排水，也可用人工腎慮水。尿量＞1ml/(kg.h)。此外ECMO中也應(yīng)重視水的丟失，可據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水。高鈉血癥時(shí)可考慮零平衡超濾。管道管理靜脈管路引流不暢，引不回血時(shí)，管道會出現(xiàn)抖動(dòng)；負(fù)壓過高(＞-30mmHg)時(shí)易出現(xiàn)溶血；管路應(yīng)固定牢固，避免滑脫和扭折；對負(fù)壓管道系統(tǒng)操作時(shí)，必須先停泵。泵的管理離，心泵底座會發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時(shí)，提示可能有血栓產(chǎn)生。如出現(xiàn)血栓，可用聽診器聽到泵的異常聲音。出血處理ECMO全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及患者生命，適當(dāng)應(yīng)用止血類藥物如氨基乙酸、抑肽酶等可明顯減輕出血。ECMO中血小板維持在5x109--7x109/L,低于這個(gè)水平應(yīng)加血小板和新鮮的血漿。常規(guī)護(hù)理ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對上述部位進(jìn)行清洗?；純洪L期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。預(yù)防感染ECMO要求ICU或手術(shù)室定時(shí)空氣消毒，并長期給抗生素預(yù)防感染，注意無菌操作。能量補(bǔ)充ECMO中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充，可通過CO2的產(chǎn)生量計(jì)算出能量的消耗，平均每天補(bǔ)充的熱量為57kcal/kg。膜肺更換長時(shí)間ECMO膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞和嚴(yán)重血紅蛋白尿時(shí)應(yīng)更換膜肺。液體預(yù)充ECMO預(yù)充包括晶體預(yù)充、蛋白附著和血液預(yù)充，預(yù)充血液時(shí)，應(yīng)在肝素化的同時(shí)使用鈣劑。＜30kg可預(yù)充血液，＞30kg可預(yù)充晶體。膜肺選擇估計(jì)輔助時(shí)間＜5天可考慮中空纖維膜肺，＞5天考慮硅膠膜肺。麻醉ECMO期間，患者一般應(yīng)為麻醉肌松狀態(tài)。如患者配合也可保持清醒狀態(tài)。記錄每小時(shí)記錄一般情況，每3小時(shí)記錄整體情況，每班寫交班記錄。特發(fā)事件及時(shí)記錄。每天填寫ECMO電子版記錄。其他ECMO期間禁用脂性藥物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血漿滲漏。四、ECMO撤除?中空纖維膜肺一般持續(xù)使用4-5天，硅膠膜肺一般持續(xù)使用6-15天。.開始的1-2天內(nèi)肺功能常常不佳，由于呼吸道壓力驟降、肺滲出增加，X線胸片呈薄霧樣改變，肺聽診有明顯的濕啰音。這期間患者完全依賴ECMO。.隨著ECMO支持延長，患者肺功能逐漸恢復(fù)。當(dāng)循環(huán)流量僅為患者血流量的10%-25%,可維持正常代謝時(shí)，可考慮終止ECMO。.ECMO脫機(jī)指標(biāo)：肺恢復(fù)：清晰的X線；肺順應(yīng)性改善；PaO2f,PaCO2l；氣道峰壓I。，心臟恢復(fù)：SvO」；脈壓f,，心電圖正常，超聲，心臟收縮舒X正常。V-V:停止氣流時(shí)無變化。V-A:流量＜心排血量的10%-20%。逐步調(diào)整強(qiáng)心或血管活性藥的劑量，緩慢減少ECMO的流量，減少至流量僅為患者血流量的10%-25%時(shí)，可考慮停機(jī)。停機(jī)前，體內(nèi)適量加一些肝素，撤機(jī)。在終止ECMO1~3小時(shí)后病情穩(wěn)定，可拔出循環(huán)管道。縫合血管易產(chǎn)生氣栓，且嬰幼兒頸部、腦部血管對閉合一側(cè)頸血管有強(qiáng)大的代償力，所以對血管進(jìn)行修復(fù)時(shí)大多將右頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。在ECMO7~10天后有下述情況應(yīng)終止ECMO:不可逆的腦損傷。其他重要器官功能嚴(yán)重衰竭。頑固性出血。肺部出現(xiàn)不可逆損傷。V-AECMO的管理流程SvO2<65%?——?增加ECMOSvO2>65%—?SvO2>80%70%安裝l/fWv-AEClM?早期診治流程——不穩(wěn)定：查看靜脈引流量是否通暢安裝/插管.查看Bp(co)查看是否有疼痛或緊負(fù)壓<-30查看HCT高：利尿鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜擴(kuò)X血管轉(zhuǎn)流（50?100ml/kg?min）抬高床位，調(diào)整體位

U負(fù)壓>-30出血/滲血，調(diào)節(jié)流量使Svo2>60%調(diào)節(jié)靜脈插管調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)容量看是否為低血容量(如低血壓，低灌注，少尿，低心排，快心率，HCT<35%紅細(xì)胞10-15ml/kg脈壓小有關(guān)常規(guī)處理HCT>35%5%白蛋白10ml/kg血漿10ml/kg>50mmHg（小兒）查看PO,/7是MAP>60mmHg（成人）尿脈壓小Hb<12g/dl,補(bǔ)庫血逐漸減少活性藥，尿<1ml/kg?h尿脈壓小Hb<12g/dl,補(bǔ)庫血逐漸減少活性藥，尿<1ml/kg?h利尿注意順序正腎一0副腎一0多巴酚丁胺一0多巴胺一5ug/kg?minSvO2<65%?70%增力口ECMO流量不穩(wěn)定：查看靜脈引流是否通暢查看是否有疼痛或緊XV-VECMO的管理流程SvO2&Sp02SvO2>85%SvO275%?85%,SpO290%~98%查看BP(CO)降低ECMO流量SpO2>98高（液體負(fù)荷大）:利尿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴(kuò)X血管查看是否為低血容量（如低血壓，低灌注，少尿，低心排血量，快心率，脈HCT<35%：紅細(xì)胞10?15ml/kgSvO2<85%調(diào)整體位查看CO溶血的處理III檢查是否有管路凝血/扭曲檢查動(dòng)脈插管阻塞，循環(huán)壓力是否＞300mmHg調(diào)整流量和靜脈引流，使泵前負(fù)壓＜-30mmHg根據(jù)需要更換ECMO管路堿化尿液，利尿(呋塞米或甘露醇)，保持尿量＞3ml/(kg?h)游離血紅蛋白增高原因和處理

靜脈插管不到位高負(fù)壓，流量低調(diào)整管道靜脈插管細(xì)高負(fù)壓，流量低更換插管或增加靜脈引流通路膜肺小微栓跨膜壓差增高更換膜肺動(dòng)脈管道細(xì)小跨膜壓差正常，管道壓力增高更換管道動(dòng)脈管道不到位超聲定位，管道壓力增高調(diào)整管道原因表現(xiàn)處理