急性腎功能不全-講課課件

急性腎功能衰竭廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院[定義

]狹義：ARF是指急性腎小管壞死（ATN）廣義：ARF是由多種病因引起的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為：腎功能在短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇地進行性下降，氮質(zhì)代謝廢物積聚和水電解質(zhì)失調(diào)。常伴有少尿或無尿，但在非少尿型者可無少尿?，F(xiàn)代觀點：進行性血BUN和Cr升高（每日BUN升高3.6～10.7mmol/L，Cr升高88.4～176umol/L）是診斷ARF的可靠依據(jù)。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院ARF是臨床的危重急癥：平均病死率高達50％以上預后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是否存在嚴重并發(fā)癥或其他器官功能衰竭?！缙谠\斷、及時適當處理,病人的腎功能多可完全恢復，但若延誤診治則可致死。MODS廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院[病因

]

根據(jù)解剖部位三類：腎前、腎后、腎實質(zhì)性

。

一、腎前性急性腎衰

（一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、皮膚、腎臟，容量轉(zhuǎn)

移（胸水、腹水）。

（二）循

環(huán)

衰竭：器質(zhì)性心臟病變、或過敏性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由于心排減少，致血管擴張，腎血灌注降低。

二、腎后性急性腎衰

（一）梗阻：結(jié)石，膀胱和盆腔臟器腫瘤壓迫、占位性病變，前列腺疾患。

（二）膀胱破裂廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院三、腎實質(zhì)性急性腎衰(NephrogemicARF)

分4類

（一）腎小球性：各種病因引起的急性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進性腎炎；腎病綜合征。

（二）腎血管性：血管炎，惡性小A硬化腎病，腎皮質(zhì)壞死，急速發(fā)生的腎V血栓形成；

（三）急性腎間質(zhì)性病變1、過敏性：主要為藥物，青霉素類、磺胺類、非類固醇消炎解毒藥、治痛風藥、抗癲癇藥、干擾素A、抗結(jié)核藥；2.感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間質(zhì)炎，腎乳頭壞死；3.代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，鈣沉積腎間質(zhì)；4.腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細胞浸潤腎間質(zhì)。（四）急性腎小管壞死（AcuteTubularNecrosisATN）ARF最常見類型,占75%-80%。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院根據(jù)原因分三類：

1.腎毒素

A.抗菌素：氨基甙為首（70%）、頭孢一、二代、四環(huán)素族、磺胺、兩性霉素B。

B.X線造影劑：（20%）有高齡，糖尿病，骨髓瘤，利尿劑應(yīng)用，血容量不足，腎功能不全等不利因素。

C.環(huán)孢素A（免疫抑制劑藥）

D.化學毒素：重金屬、汞、砷、鉛、

有機溶劑、甲醇。

E.生物性毒素：蛇毒、蜂毒，青魚膽中毒，毒蕈等。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院2.

腎缺血

ATN的最常見原因

A、休克：任何原因引起休克，腎血流量（RBF）↓

(1).嚴重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷，嚴重骨折，燒傷引起失血，大量滲出液，休克。

(2).外科大手術(shù)后：嚴重的原發(fā)病，加上麻藥、鎮(zhèn)靜藥，組織創(chuàng)傷失血、失水（脫水），血管擴張→腎缺血。

(3).產(chǎn)后并發(fā)癥：早期感染性流產(chǎn)，晚期產(chǎn)后大出血。

(4).嚴重感染：常伴周圍循環(huán)衰竭，急性胃腸道感染、休克性肺炎，嚴重急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病。

(5).血循環(huán)功能障礙：嚴重心衰、心律失常、心包填塞。

B、細胞外液量減少：失鈉失水→血溶量不足導致本病。

★

失鈉失水見各種原因所致嚴重嘔吐、腹瀉、糖尿病酸中毒、燒傷等。

★

幼兒、老年人在較嚴重失鈉失水，雖然臨床上無休克表現(xiàn)，也易發(fā)生急性腎衰。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院3.血紅蛋白、肌紅蛋白異常增多

A.

血管內(nèi)溶血：異型輸血、輸血反應(yīng)，毒素或免疫因素，瘧疾、蠶豆病等引起溶血。

B.

肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解：外傷，持久昏迷，劇烈運動，肌肉疾病。

⒈

腎血流動力學異常

⒉

腎小管上皮細胞代謝障礙

⒊

腎小管上皮脫落，管腔中管型形成廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院[發(fā)病機制]目前對于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機制，主要有以下解釋：

一、腎血流動力學異常

主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。造成上述血流動力學障礙的原因眾多，主要有：

①交感神經(jīng)過度興奮；②腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮；③腎內(nèi)舒張血管性前列腺素(主要為PGI2,PGE2)合成減少，縮血管性前列腺素(血栓素A2)產(chǎn)生過多；④由于血管缺血，導致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子(內(nèi)皮素)產(chǎn)生過多，舒張因子(一氧化氮)產(chǎn)生相對過少，目前認為本機制可能為最主要機制；⑤管-球反饋過強，造成腎血流及腎小球濾過率進一步下降。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院二、腎小管上皮細胞代謝障礙

主要為缺氧所致，表現(xiàn)為①ATP含量明顯—Na

-K

-ATP酶活力下降，使細胞內(nèi)Na

、Cl

濃度上升，K

濃度下降，細胞腫脹；+++-+②Ca2+-ATP酶活力下降，使胞漿中Ca2+濃度明顯上升，線粒體腫脹，能量代謝失常；③細胞膜上磷脂酶因能量代謝障礙而大量釋放，進一步促使線粒體及細胞膜功能失常；④細胞內(nèi)酸中毒等。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院三、腎小管上皮脫落，管腔中管型形成

腎小管管腔堵塞造成壓力過高，一方面妨礙了腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體沿受損的細胞間隙進入組織間隙，加劇了已有的組織水腫，進一步降低了腎小球濾過及腎小管間質(zhì)缺血性障礙。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院病理⑴肉眼檢查：肉眼可見腎臟增大而質(zhì)軟，剖面髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。⑵顯微鏡檢查：典型的病理改變是光鏡檢查見腎小管上皮可見變薄、腫脹、壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院臨床表現(xiàn)（分為三個時期

）（一）少尿期：一般為7～14天1、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減少尿：每日尿量持續(xù)<400ml無尿：每日尿量持續(xù)<100ml～～當少尿>4周時，重新考慮ATN的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院2、進行性氮質(zhì)血癥血BUN與Cr↑,其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)無并發(fā)癥

高分解狀態(tài)血BUN↑/d血Cr↑/d3.6～7.1mmol/L

10.1～17.9mmol/L44.2～88.4umol/L

>176.8umol.L～～促進蛋白分解的原因：熱量供給不足，肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院3、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常：1）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）；2）高鉀血癥：是ARF最嚴重的并發(fā)癥，是起病第一周最常見的死亡原因，此時血鉀>5.5mmol/L3）高磷血癥與低Ca2+血癥4)

代謝性酸中毒：廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：1）高Bp:常發(fā)生在中晚期，為輕～中高度高Bp，偶有高Bp

腦2）心衰：極少3）心律失常：主要由高鉀血癥所致4）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸痛廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院5、其他并發(fā)癥：1）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：是最常見的并發(fā)癥，占30%～70%2）、消化道出血：主要原因是應(yīng)急性潰瘍，出血與原發(fā)病情成正比。3）、ARDS4）、DIC5）、ARF合并MODS：指ARF同時或在疾病發(fā)現(xiàn)過程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見于敗血癥，感染性休克，嚴重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后等。最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴重低O

血癥，需依賴機械通氣維持>5天。2廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院（二）、多尿期：持續(xù)1～3周進行性尿量增多足腎功能開始恢復的一個標，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立即恢復。早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血等。后期：GRF↑時，血BUN↓，低鉀血癥。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院（三）、恢復期：3～12個月自我感覺良好，血BUNCr接近正常，尿量逐漸恢復正常。少部分病人可腎功能持久不恢復。一般認為：年齡大，少尿期持續(xù)時間長，其腎功能恢復較差。非少尿型ATN：指患者在氮質(zhì)血癥期的尿量>500ml/d,其病情較輕，并發(fā)癥少廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院急性腎功能衰竭的診斷思路1、

鑒別腎衰竭是ARF或慢性腎衰竭（CRF）：可供參考的指標包括腎臟的影像學檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗以及臨床上病人的尿量改變以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。2、

ARF確診后，應(yīng)鑒別其分類是腎前性、腎后性或腎性：腎前性ARF可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、SCr及BUN增高的比例、補液或速尿試驗等加以明確；腎后性ARF可根據(jù)有導致尿路梗阻的因素、無尿與多尿交替或突然出現(xiàn)無尿、影象學檢查見雙側(cè)腎盂積水或雙輸尿管上段擴張或膀胱尿潴留等表現(xiàn)予以確診。當腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即診斷成立。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院3、

進一步鑒別腎性ARF的可能病變部位?？蓞⒖加袩o基礎(chǔ)腎臟病及缺血或用藥史、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜合征表現(xiàn)等進行臨床鑒別，在臨床鑒別有困難時應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進行腎穿刺病理檢查以確診。4、

在明確ARF的性質(zhì)后，還應(yīng)力求明確其致病病因、臨床類型、是否存在高分解狀態(tài)以及有無其它合并癥等，將有利于制定治療措施及判斷疾病預后。在上述鑒別診斷過程中，正確評價患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的意義、正確選擇影像學檢查方法均十分重要。此外，確定急診腎活檢的適應(yīng)癥，對ARF病人做好腎穿前的準備和術(shù)后的監(jiān)測就更為關(guān)鍵。正確的診斷有賴于對各方面動態(tài)信息的綜合分析。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院ATN與腎前性少尿鑒別：實驗室檢查ATN腎前性少尿基本正常尿常規(guī)：上皮細胞，細胞管型顆粒管型<1.016尿比重，尿滲透壓>1.020>500>1.3<350尿滲透壓/血滲透壓

<1.1尿鈉40-60mmol/L<20mmol/L尿尿素/血尿素（mg/dl)<10>15>15<1尿Cr/血Cr(mg/dl)腎衰指數(shù)鈉濾過分數(shù)<10>2>2<1腎衰指數(shù)=尿鈉÷（尿肌酐÷血肌酐）濾過鈉排泄分數(shù)=(尿鈉

÷血鈉)÷(肌酐

÷血肌酐)×100廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院ARF腎功能評價腎小球濾過功能肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)*體重(kg)/72*血肌酐(mg/dl)(男性)肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)*體重(kg)/85*血肌酐(mg/dl)(女性)血肌酐的測定、血尿素氮的測定等。腎小管功能的測定：尿滲透壓、尿比重等腎血流量的測定：腎動脈造影、超聲多普勒法廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院醫(yī)院獲得性急腎衰的預防預防感染：血管內(nèi)導管和腔內(nèi)導管限制性使用或盡早拔除；根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，盡早停用。防止腎毒性損害：避免使用腎毒性的藥物，必須使用時應(yīng)適當調(diào)整劑量等。藥物性預防措施：補充細胞外容量；必要時使用利尿、脫水劑以減少腎小管的阻塞；應(yīng)用腎血管擴張劑、鈣離子拮抗劑等。圍手術(shù)期的積極預防：注意手術(shù)前后血流動力學狀態(tài)，增加氧輸送。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院治

療廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院一、原發(fā)病

的治療：ATN治療的首要原則為治療原發(fā)病。1、進行積極妥善治療上述各種引起ATN的原發(fā)病

。2、處理好血容量不足，休克和清除壞死組織。二、初發(fā)期治療：1）利尿劑的使用。甘露醇、小劑量多巴胺現(xiàn)不主張使用。補足血容量尿量不增加→呋塞米80～500mgivdrop（可加用低分子右旋糖苷）尿量不增加為

ATN尿量增加提示為腎前性氮質(zhì)血癥2）其他：氧自由基清除劑、ACEI、鈣離子阻滯劑廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院三、少尿期治療：急性腎衰一旦確立，即應(yīng)采取積極的治療措施，有透析治療適應(yīng)癥者，應(yīng)立即透析。治療的重點：1）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；2）控制氮質(zhì)血癥；3）供給足夠的營養(yǎng)。（一）、臥休休息（二）、飲食與維持水平衡的治療廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院1、飲食：早期應(yīng)嚴格控制蛋白質(zhì)（0.5g/kg/d）適量初充氨基酸液和保證30～45Kal/kg/d熱量，限制水分，鈉鹽，必要時可全靜脈營養(yǎng)治療2、水平衡：24hr補液量=顯性失水量+隱性失水量（12ml/kg/d）-內(nèi)生水量（300ml/d）補液適中的指標：①、體重↓0.2～0.3kg/d②、無水腫，高Bp、心衰③、血Na+135～145mmol/L廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院(三)、高鉀血癥：最有效的治療為血透析或腹膜透析血鉀<5.5～6.0mmol/L密切觀察，限含鉀高食物與藥物血鉀>6.5mmol/L應(yīng)急處理后透析，其措施有：1）10%葡萄糖酸鈣10～20mliv慢2）5%NaHCO2100mlivdrop

維持

2～6hr3）50%GS50ml+Insulin6uiv廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院（四)、代謝性酸中毒：CO2＜13mmol/L時，5%NHCO3100～250mlivdrop（五）、感染：早期據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗合理選用對無腎毒性的抗生素治療。（六）、其他并發(fā)癥的治療：1）急性左心衰：①據(jù)Ccr使用洋地黃制劑；②脫水；③透析2）消化道出血；①、半量使用H

受體阻滯劑；②、輸新鮮的全血；2③、必要時無肝素透析。廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學附屬民族臨床醫(yī)學院（七）、血液凈化

目前公認，早期預防性透析可減少ARF并發(fā)癥及死亡率。預防性透析：系指在出現(xiàn)并發(fā)癥前實施透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，維持水