注意缺陷多動障礙ADHD診斷與治療研究進展

注意缺陷多動障礙ADHD診斷與治療研究進展第1頁/共49頁診斷命名互用的名稱多動性障礙（Hyperactivedisorder)兒童多動綜合征（Hyperactivesyndrome)兒童多動癥（Hyperactivechildren）注意缺陷障礙（Attentiondisorder；ADD）注意缺陷多動障礙（Attentiondeficithyperactivedisorder；ADHD）第2頁/共49頁ADHD的定義術(shù)語（概念）的變化1968年兒童運動機能亢進1980年注意力缺陷障礙1987年ADHD（僅包含組合癥狀）1994年AD/HD——三種亞型：注意缺陷為主型（ADHD-Ⅰ型）多動-沖動為主型（ADHD-HI型）混合型（ADHD-C型）2000年AD/HD（執(zhí)行功能障礙）第3頁/共49頁有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童期常見的情緒、認知行為障礙；ADHD是一種行為和認知缺陷的神經(jīng)精神障礙；ADHD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常與環(huán)境因素相互作用的多病因結(jié)果，它在青春期為最常見的慢性行為障礙，是一種發(fā)育障礙；第4頁/共49頁有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童期常見的神經(jīng)精神障礙，病因未明，可能與大腦皮質(zhì)額葉多巴胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的一種慢性疾病；ADHD是一種病因不明的異源性疾病；注意缺陷多動障礙（ADHD）及其嚴重形式多動癥（HKD），是一種在世界范圍內(nèi)廣泛流行的兒童神經(jīng)障礙性疾??；ADHD/ADD是兒童中最常見的心理品行障礙第5頁/共49頁綜合判斷兒童精神活動的指征1、一般心理活動表現(xiàn)與其年齡相應情況；2、言語和語言功能發(fā)展；3、智力水平；4、社會適應功能水平；5、學習能力和一般運動技巧；6、情緒的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及反應情況；7、思維、情感與行為協(xié)調(diào)的情況；8、認知功能；9、性格特征；10、自我行為調(diào)節(jié)控制能力；11、對自身的認知態(tài)度；12、遵守社會道德規(guī)范的情況。第6頁/共49頁診斷性評估、臨床推理過程就診病史采集體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和軟體征）精神狀況檢查診斷假設(shè)治療計劃協(xié)商（知情同意）會見患兒父母會見兒童實驗室檢查神經(jīng)電生理、影像學檢查相關(guān)量表問卷評定心理測驗第7頁/共49頁精神狀況檢查主要范圍一般外表儀態(tài)意識狀況運動行為構(gòu)音、言語和語言與檢查者的互動心境與情感認知功能幻想、幻覺思維過程和內(nèi)容自知力第8頁/共49頁ADHD臨床特征ADHD的核心癥狀是與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動和沖動；多動癥（HKD）是ADHD的嚴重形式，特點是三種核心癥狀在患者年齡較小時就同時存在；ADHD核心癥狀，可見于不同年齡階段的患者，但在不同場合、不同時間及其興趣不同所表現(xiàn)癥狀有所不同，家長和教師觀察可能不一致；ADHD常見共患其它心理障礙，如學習困難、對立違抗障礙、品行障礙、抽動障礙等。第9頁/共49頁ADHD的臨床表現(xiàn)主要特征：注意力缺陷多動沖動相關(guān)的特征：組織能力差與同伴/同胞的關(guān)系差攻擊性行為自我評價/自尊障礙尋求刺激白日夢協(xié)調(diào)能力差記憶障礙持續(xù)性的強迫思考前后矛盾——標志性的特征引自美國國立精神衛(wèi)生研究所資料，2004第10頁/共49頁不同年齡段ADHD的表現(xiàn)形式注意力不集中多動沖動兒童期不能完成指定任務容易轉(zhuǎn)移注意力不能集中精神煩躁、坐立不安走來走去過多的語言自制力差難以等待按順序作事情言語輕率青少年期不能完成作業(yè)不愛說話，沉默少語喜怒無常容易轉(zhuǎn)移注意力主觀上有不安寧的感覺物質(zhì)濫用自制力差經(jīng)常參與危險性活動成年期不能維持注意力容易轉(zhuǎn)移注意力與人交談時難以傾聽煩躁，坐立不安過多的語言主觀上有不安寧的感覺物質(zhì)濫用控制沖動的能力差駕駛問題不能抑制情緒反應BarkleyR.A,1998第11頁/共49頁臨床常用ADHD診斷標準世界衛(wèi)生組織[國際疾病分類]：臨床描述和診斷指南

ICD10

研究用診斷標準美國精神病學會[精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊]DSM-Ⅳ（1994）中國精神障礙分類方案與診斷標準：

CCMD-3

第12頁/共49頁采用診斷標準為使臨床診斷ADHD有章可循；提高診斷的科學性、可靠性和一致性；便于科研協(xié)作，統(tǒng)一診斷標準；臨床可選用診斷標準。第13頁/共49頁ADHD診斷標準ICD-10與DSM-Ⅳ的比較相同點均指出注意缺陷、多動和沖動為主要指征起病年齡，均要求起始于兒童期

ICD-10強調(diào)出現(xiàn)6歲以前

DSM-Ⅳ強調(diào)7歲以前起病不同點ICD-10要求多動與注意缺陷多動同時存在；

DSM-Ⅳ則要求注意缺陷和多動沖動癥狀中有其一則可ICD-10規(guī)定患兒在在家、在校都具有癥狀；

DSM-Ⅳ未作規(guī)定ICD-10分為：⑴活動和注意失調(diào)⑵多動性品行障礙⑶為特定的多動障礙

DSM-Ⅳ分為三個表型:

注意缺陷為主型[ADHD-I]

多動沖動為主型[ADHD-HI]

混合型[ADHD-C]第14頁/共49頁CCMD-3ADHD診斷標準注意缺陷多動障礙（兒童多動癥）：是發(fā)生于兒童時期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫及活動過度或沖動的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合（如家里、學校和診室），男童明顯多于女童。（建議我國臨床及科研應用CCMD-3診斷標準）第15頁/共49頁CCMD-3ADHD癥狀標準（一）

（1）注意障礙，至少有下列4項：

①學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②上課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂；常少做或做錯；④不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其它活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤；⑤丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動等；⑦作事難于持久，常常一件事沒做完，又去做別的事；⑧與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日常生活中常常丟三落四；第16頁/共49頁CCMD-3ADHD癥狀標準（二）（2）多動，至少有下列4項①需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去；②上課時常常小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話；③話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答；④十分喧鬧，不能安靜的玩耍；⑤難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲是搶著上場，不能等待；⑥干擾他人的活動⑦好與小朋友打斗，易于同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧容易興奮和沖動，有一些過火的行為；⑨在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故。第17頁/共49頁[嚴重標準]對社會功能（如學業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。[病程標準]起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。[排除標準]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。第18頁/共49頁其它的分型ADHD認知型：主要表現(xiàn)：注意力不集中，分析能力及學習成績差可伴有沖動；ADHD行為型：主要表現(xiàn)：注意力不集中和多動，人際關(guān)系差，常伴有行為障礙。持續(xù)型多動（PervasiveHyperactivity)

主要表現(xiàn)：表現(xiàn)多動性行為問題多見于在學校、家中任何場合且癥狀較為嚴重情緒型多動（SituitionalHyperactivity)

主要表現(xiàn)：癥狀表現(xiàn)僅在某種場合（多數(shù)在學校）出現(xiàn)多動，而在另外的場合（如家中）無多動行為。第19頁/共49頁ADHD流行病學一般國際上較為公認的ADHD患病率為3%-9%男性高于女性比例為4~9:1城市高于農(nóng)村隨著年齡增長而患病率下降我國ADHD患病率為1.3%-13.4%第20頁/共49頁ADHD患病率差異懸殊的因素可能使用的診斷標準不同所用的評估方法不同可能因調(diào)查方法不同臨床醫(yī)師專業(yè)知識水平的不同可能忽略了年齡、性別和文化差異的不同缺乏標準化的研究報告標準第21頁/共49頁ADHD患者年齡分布美國、歐洲和日本的3400萬ADHD患者數(shù)據(jù)（IBMHealth，2001）第22頁/共49頁ADHD病因、病理機制

病因未明，可能與生物學因素和社會心理因素相作用有關(guān)，包括：

⑴遺傳因素⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)覺醒不足⑶腦結(jié)構(gòu)異?；A(chǔ)⑷生化代謝異常，可能與DA、NE及5-HT代謝失調(diào)有關(guān)⑸腦血流量及腦內(nèi)糖代謝異常⑹甲狀腺功能失常⑺社會心理因素第23頁/共49頁化學問題ADHD從根本上說是化學問題而非結(jié)構(gòu)問題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦的化學物質(zhì)如果存在問題的化學物質(zhì)沒有改變，其他任何干預措施都不可能有效

BrownTE,2004第24頁/共49頁ADHD的共病疾病種類對立違抗障礙（ODD）品行障礙（CD）焦慮障礙（AD）抑郁性障礙（DD）雙相情感障礙學習能力障礙（LD）抽動障礙（TD）發(fā)生率（%）54%-93%42.7%-56%25%-50.8%13%-26.8%22%10%-92%35%-90%第25頁/共49頁

不同亞型共病破壞性行為障礙破壞性行為障礙混合型（N=78）注意缺陷型（N=15）多動-沖動型（N=7）總計（N=100）對立違抗障礙85%（66）33%（5）100%（7）78%（78）品行障礙8%（6）0（0）5%（4）10%（10）LalondeJ.,efal.1998第26頁/共49頁ADHD的共患疾病ArchGenPsydiatry,1999單純ADHD34%對立違抗障礙40%品行障礙14%焦慮障礙34%抽動障礙11%心境障礙4%第27頁/共49頁ADHD常見的共患疾病BarkleyRA,1998第28頁/共49頁ADHD鑒別診斷、共病、病因相聯(lián)系的診斷鑒別診斷共病病因相聯(lián)系的診斷精神發(fā)育遲滯或與學校安排不相適應的高級技巧虐待、家庭不良、家庭或?qū)W校的暫時不適應學習不能Asperger綜合征孤獨障礙強迫障礙重型情感障礙包括雙相障礙失神驚厥障礙睡眠障礙學習不能對立違抗障礙或品行障礙焦慮或心境障礙語言和交流障礙發(fā)育性共濟障礙（運動障礙）Tourette綜合征或慢性抽動障礙人格障礙（青春期）創(chuàng)傷性腦病胎兒酒精綜合征脆性綜合征慢性中毒苯丙酮尿癥（未治療）感染后腦病腦癱皮膚-神經(jīng)綜合征全身的對甲狀腺素無反應EbertMH,etal,2002第29頁/共49頁ADHD器質(zhì)性原因的排除可能的器質(zhì)性原因特殊檢查甲狀腺功能亢進甲狀腺功能檢查（如有心血管功能和交感神經(jīng)活動過度的其它證據(jù)）鉛中毒尿鉛水平、血點彩細胞檢查、長骨X線檢查癲癇鼻咽電極腦電圖、CT、MRI睡眠呼吸暫停耳鼻喉檢查、睡眠腦電圖及觀察小兒舞蹈病血抗O、抗體滴度、血沉、粘蛋白EbertM

H,etal,2002第30頁/共49頁與ADHD并存的類似綜合癥和醫(yī)學狀態(tài)抗癲癇藥的反應（苯巴比妥/苯妥英鈉）對茶堿的反應（哮喘）Tourette’s綜合癥運動障礙——Sydenham舞蹈病癲癇發(fā)作性睡病大腦結(jié)構(gòu)性損傷睡眠性呼吸暫停頭部外傷中耳炎貧血脆性X綜合癥竇炎寄生蟲病甲狀腺病異煙肼鉛中毒第31頁/共49頁ADHD：藥物治療的目標針對核心癥狀注意力缺陷、多動、沖動針對相關(guān)疾病的癥狀品行障礙、對立違抗障礙、焦慮和抑郁障礙、反社會行為、物質(zhì)濫用等；針對相關(guān)的損害學習困難、學習能力低下、社會適應能力缺陷/社會功能障礙、職業(yè)失敗等第32頁/共49頁ADHD其他治療感覺統(tǒng)合治療平衡儀（Balancemaster）治療腦電反饋治療社會技能訓練認知行為治療多種模式治療（藥物治療、行為治療、綜合干預、社區(qū)照護）第33頁/共49頁下列幾種治療措施未被科學證實對ADHD患兒或成人有效生物反饋限制飲食過敏治療藥物治療治愈內(nèi)耳疾病強化維生素脊柱按摩術(shù)和骨骼重新排列真菌感染治療視力訓練佩戴特殊顏色的眼鏡美國國立精神衛(wèi)生研究所，2004第34頁/共49頁對ADHD有爭議的治療模式食物限制（食物色素、糖）營養(yǎng)品：抗氧化劑、海藻、中草藥視覺校正訓練EEG神經(jīng)反饋目前使用這些治療方法治療ADHD的安全性和有效性沒有科學證據(jù)BrownTE，2004第35頁/共49頁興奮劑治療ADHD藥品日劑量范圍（mg）作用持續(xù)時間（h）哌甲酯（利他林，Ritalin）哌甲酯控釋片（專注達★，Concerta）Methyline托莫西?。╝tomoxetine,strattera)Focalin右旋苯丙胺Adderal匹莫林10-4018-542.5-2040-1002.5-102.5-202.5-1018.75-112.53-58-123-86-86-86-8★專注達為長效新型治療ADHD藥物，曾經(jīng)國內(nèi)臨床驗證安全有效，目前國內(nèi)已上市第36頁/共49頁非興奮劑治療ADHD三環(huán)抗抑郁藥（TCA）丙咪嗪、氯丙咪嗪、安米替林單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼、苯環(huán)丙胺SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林SNRIs萬法拉辛（博樂欣）其他藥物鹽酸可樂定、維思通（利培酮）、丁螺環(huán)酮中成藥合劑多動寧、靜靈口服液★臨床醫(yī)生在用藥治療兒童之前務必仔細閱讀產(chǎn)品說明書的適應癥、禁忌癥、用法用量、應嚴格按照說明書使用第37頁/共49頁對于興奮劑副反應的治療策略（一）食欲嚴重降低——監(jiān)測體重

——餐時、餐后服藥

——服用高熱量的點心

——考慮藥物假期

——Eatinreverse頭痛/胃痛，易激怒/喜怒無常，或者OCD癥狀：

——減少劑量

——換藥

——換用二線藥物第38頁/共49頁對于興奮劑副反應的治療策略（二）入睡時間延長——睡眠衛(wèi)生/就寢規(guī)律

——換用短效藥物

——附加治療（e.g可樂定）

——放松訓練易激怒——發(fā)生時評價

—藥物峰值（劑量太大）

—藥物消退期（？反跳）

——改變劑量

——評價共患病

——考慮附加治療Wilens&spencer,2000第39頁/共49頁關(guān)于神經(jīng)興奮劑副反應的問題可能會影響生長速度，但不會影響成年期的身高和體重（Klein等1998；faylor，E1994）可誘發(fā)刻板行為，但當劑量減少時可減輕副反應與劑量有關(guān)，哌甲酯劑量30mg/日以內(nèi)不良反應少哌甲酯副反應中除一般常見的反應為食欲降低、神經(jīng)緊張失眠之外，也有心動過速、心律失常、心悸、白細胞減少、血小板減少、貧血等，因此服藥期間，尤其長期服藥者應加以監(jiān)測血常規(guī)及心電圖至目前尚無報導采用這種藥物治療的兒童最后會對藥物成癮第40頁/共49頁影響藥物治療的因素由于患者、家長對服藥治療的依從性影響選用興奮劑的劑型、種類與其它藥物的相互作用，如抗過敏藥、感冒藥、鎮(zhèn)靜藥等，因鎮(zhèn)靜作用而降低興奮劑的療效；抗癲癇藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、氯硝西泮可導致注意力不集中更為嚴重。治療過程受突發(fā)某些生活事件的影響劑量水平及年齡因素（5歲以下療效差）利他林與橙汁同時服用，降低療效并產(chǎn)生胃部問題過敏性季節(jié)（3月份）可能暫時性對更多藥物的需求哮喘兒童服用茶堿可能導致行為問題和注意不集中更加嚴重，可以加抗哮喘藥第41頁/共49頁ADHD對兒少的危害性（一）

由于ADHD的高發(fā)病率，慢性病程及其所致整體損害，1999年美國國家疾病預防控制中心（CDC）已將ADHD列為主要的公共衛(wèi)生問題世界防衛(wèi)研究顯示，兒童期ADHD的發(fā)病率為3%-9%

由于診斷定義及標準不同，各國報導的發(fā)病率也各不相同第42頁/共49頁青春期和成年期ADHD的危害（二）ADHD所致的缺損可能會影響患者終生ADHD所致的損害可能由于并發(fā)其他精神障礙而加重教育方面的受損最大，如被罰停課、重讀、被開除、學習成績不好、青少年不能完成高中教育、能考入大學者很少受雇、就業(yè)情況受損害較多駕駛情況：違反交通規(guī)則多、易出交通事故、吃罰單、吊銷駕照、肇事等，因此經(jīng)濟損失多性活動及生育問題多，過早性行為、濫交異性、早戀、早孕和性傳播疾病等醫(yī)療保健消費就診費用明顯增多心血管疾病與沖動控制不良相關(guān)，ADHD可能有風險因素第43頁/共49頁