泌尿外科圍手術期處理的術前準備原則

泌尿外科圍手術期處理的術前準備原則第1頁/共26頁泌尿外科圍手術期處理的術前準備原則第2頁/共26頁泌尿外科手術的目的

一是挽救生命。如腎外傷行腎切除；尿毒癥病人行腎移植。二是保護和恢復功能。如腎及膀胱造口術、陰莖假體植入、人工擴約肌植入。三是恢復器官形態(tài)。如泌尿男性生殖系統(tǒng)各種畸形矯治，各種損傷的修復、恢復生理排尿等。四是清除病灶。如腫瘤切除、結(jié)石或異物去除、結(jié)核病灶切除。如惡性病不能去除，則應輔以其他療法，以延長生命。

第3頁/共26頁圍手術期處理的概念及重要性

在手術前、手術中和手術后三個相連續(xù)的階段．對病人除手術本身以外的其他與手術密切相關的全面檢查和處理、稱為圍手術期處理。圍手術朗處理的重要性：在于對手術治療能夠做到有的放矢；使病人在心理、生理及病理生理各個方面趨向正常；可提高手術治療的預期效果和醫(yī)療質(zhì)量；減少病人的痛苦；減少并發(fā)癥的發(fā)生，使病人能早日康復。圍手術期中手術前準備尤為重要，是手術順利實施及術后病人順利恢復的重要保證。第4頁/共26頁手術前準備

手術前準備是盡可能使手術病人有良好的思想準備．機體功能處于較好的情況下手術。術前難備的內(nèi)容包括：一般術前難備，特殊術前準備。

以下內(nèi)容著重以一般術前準備展開。第5頁/共26頁一般術前準備術前檢查病人的心理準備適應術后變化的鍛煉對手術耐受力的估計對手術危險性的估計改善全身狀況的全身準備預防應用抗生素發(fā)現(xiàn)導致感染的潛在因素泌尿系疾病手術前的特殊準備其他準備其他準備手術前一日的準備第6頁/共26頁(一)術前檢查

1．完整的病史和體格檢查2．篩選性檢驗

(1)全血計數(shù)包括紅細胞及血紅蛋白值．白細胞及分類，出凝血時間，血小板計數(shù)要時作凝血酶原時間和纖維蛋白原含量測定。

(2)尿液檢查包括pH值、比重、糖、蛋白和沉渣的鏡檢：

(3)糞檢查常規(guī)檢查．必要時行潛血試驗。

(4)心電圖檢查。

(5)x線胸部透視、必要時攝后前位和側(cè)位胸片。血清電解質(zhì)、尿素氮(BuN)、肝功能、血糖值測定。3.特殊檢查根據(jù)診斷需要，必要時做下述檢查，如超聲波、各種造影、內(nèi)窺鏡、放射性核素掃描、cT、MRl等。第7頁/共26頁(二)病人的心理準備

1．術前談話醫(yī)護人員必須對病人及其家屬．就施行手術的必要性，可能取得的效果，手術的危險性?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥及術后恢復過程等解釋清楚，使其能很好地配合。2．對無法根治的姑息性手術，對病人可實行醫(yī)療保密制度，預后的真實情況，應向家屬或單位領導交待清楚。3．對術后飲食、體位、大小便、給氧、導尿和各種引流，可能出現(xiàn)切口疼痛及其他不適，都應當向病人解釋清楚，以便病人在治療上配合。第8頁/共26頁(三)適應術后變化的鍛煉

1．多數(shù)病人不習慣在床上大小便，術前就應在床上充分鍛煉。

2．手術后病人常因切口疼痛，不愿咳嗽，或擔心可能發(fā)生切口裂開，應解釋清楚咳嗽和咳痰的重要性．并教會如何正確咳嗽和咳痰的方法。

3．吸煙的病人，術前兩周停止吸煙。第9頁/共26頁(四)對手術耐受力的估計

臨床上可將病人對手術的耐受力相對地分為三種：1．耐受力較好全身情況良好，外科病變局限．對病人全身無影響或影響不大，全身器官無器質(zhì)性病變。這種病人經(jīng)一般準備即可進行手術。2．耐受力較差全身狀況差，年齡偏大或偏小、外科病變對全身已有明顯影響．或伴有其他器官功能障礙等。對這些病人需經(jīng)一段時間的準備和治療、才可耐受一般的大手術。3．耐受力極差全身情況極差，外科病變對全身情況已有嚴重影響?；虬橐粢粋€以上主要器官的嚴重病變。對這些病人均需經(jīng)過積極準備．才有可能耐受手術。第10頁/共26頁(五)對手術危險性的估計

對手術危險性的估計經(jīng)過術前詳細檢查明確診斷．以發(fā)現(xiàn)對手術的不利因素及可能發(fā)生的危險。第11頁/共26頁除手術本身可能發(fā)生的危險如大出血外，尚應考慮到以下幾點：

1．個人或家族中有無出血傾向病史。2．對某些藥物如消毒劑、麻醉劑、止痛劑或抗生素治療有無過敏史。3．最近藥物的治療情況．如應用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、胰的素、洋地黃等。4．手術部位與鄰近器官的解剖關系。與腹部大血管的粘連緊密程度．與肝、膽、脾、胰、腸道及盆腔女性生殖器的聯(lián)系等。手術時損傷和一并切除置換的可能及由此而帶來的危險性。5．重要器官的危險因素，及可能因手術打擊所造成的功能衰竭。第12頁/共26頁(六)改善全身狀況的全身準備著重在糾正貧血．補充血容量維持水電解質(zhì)及酸堿平衡改善營養(yǎng)狀況和低蛋白血癥維持重要器官的功能其他等第13頁/共26頁(七)預防應用抗生素發(fā)現(xiàn)導致感染的潛在因素如糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、糖皮質(zhì)激素代謝異常、局部性感染灶等，需于術前預防性應用抗生素．在手術野或切口受到污染前與污染后的短時間內(nèi)使用．在細菌侵入組織時，使組織中的抗生素已達到有效的濃度．而不是在手術結(jié)束后病人回病房時才使用抗生素。第14頁/共26頁預防應用抗生素的原則

手術開始前數(shù)小時即給予一劑量的抗生素；

預防性抗生素應用的時間要短。長時間應用并不能降低傷口的感染率，反而增加抗生素的副作用，如產(chǎn)生抗藥菌株或二重感染等；

要選擇敏感抗生素；

無導致感染潛在因素的無菌手術，原則上不預防性應用抗生素。第15頁/共26頁(八)泌尿系疾病手術前的特殊準備

1．藥物準備如泌尿系感染病人的抗生素治療；嗜鉻細胞瘤的a—腎上腺素能受體阻斷劑的治療；原發(fā)性醛固酮增多癥病人的安體舒通及鉀鹽的治療；皮質(zhì)醇增多癥病人的醋酸可的松治療；某些腫瘤術前的化學藥物治療，臟器移植前的免疫抑制劑治療；腎性高血壓的術前降壓藥物治療；術前6個月一年內(nèi)服用過較長時期激家的病人，將出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)被抑制的現(xiàn)象，手術前應考慮給子補充外源性糖皮質(zhì)激素。

第16頁/共26頁2．尿路梗阻并發(fā)感染及腎功能不全病人需先行引流尿液，控制感染，改善腎功能．再施行較復雜的手術，如前列腺增生癥、神經(jīng)源性膀胱。

3．腎積膿及腎結(jié)核對側(cè)腎積水病人如處于膿毒血癥或腎功能不全狀態(tài)時．可先行腎造口術。

4．同種異體腎移植病人術前要透析治療、輸血、配型及移植前手術(如腎切除、尿流改道等)。

5．利用腸道的尿流改道或不改道手術術前需進行腸道準備．如全消化道x線檢查、腸道清潔等。

6．腎盂、輸尿管成形手術術前要準備規(guī)格及口徑合適的引流管張導管等。第17頁/共26頁(九)其他淮備

大手術前做好血型鑒定和交叉配合試驗．備好—定數(shù)量的全血。術前病人體濕升高．呼吸道感染，手術區(qū)皮疹．月經(jīng)來潮以及手術切口周圍感染等情況．非急診手術者，一般均應暫緩于術。手術人員的組成和特殊器械的準備、不論何種手術，手術人員均需合理安排。使用的一些持殊器械手術者應親自挑選。對較復雜的病例或手術，應組織手術前討論，完善于術治療的方案。第18頁/共26頁(十)手術前一日的準備1．胃腸道準備術前12h禁食，4h禁飲水；會陰部手術以及全身麻醉病人．手術前晚應灌腸；利用腸道的尿流改道或不改道手術．應按腸道手術術前準備。第19頁/共26頁2．皮膚準備擇期手術可在手術前日下午進行。病人應沐浴或擦浴、洗頭、修指(趾)甲，更換清潔內(nèi)衣。術前一日剃去手術區(qū)毛發(fā)，并用肥皂水擦洗．臍孔積垢清潔干凈，涂以70％酒精．手術當時再重復清潔、滅菌一次。

第20頁/共26頁3．藥物過敏試驗術前一日做必要的藥物過敏試驗，如青酶素皮試、普魯卡因皮試，并將結(jié)果記錄于病歷上。4．麻醉前用藥根據(jù)麻醉需要，術前應用鎮(zhèn)靜、止痛或抗膽堿能藥。5．膀胱準備不需留置導尿管者，于進人手術室前排空膀胱，需留置導尿管者，于術日晨插入，并妥善固定。第21頁/共26頁

特殊術前準備

(一)

伴有心臟疾病的病人能否耐受手術，需要與內(nèi)科、麻醉科共同研究，作好術前準備以防意外。對心功能的估計．主要參考因素是心臟的代償功能，其次是心臟病的類型。第22頁/共26頁臨床上把心功分四級良好：能屏氣30s以上．能快速步行，無心悸氣喘，與一般病人無顯著差別。較差：屏氣20s以上，不能跑步或作較吃力工作，對麻醉無特殊困難。削弱：屏氣10s，必須臥床，輕微勞動即引起心悸氣喘，術前要充分準備。嚴重損害：屏氣10s以下，不能乎臥，甚至端坐呼吸，肺底已聞及羅音，除急診搶救外，手術應推遲。

第23頁/共26頁臨床上把心臟病分三類

I類：非青紫型先天性心臟病，風濕性心臟病，高血壓心臟病，對手術麻醉的危險性不增加。

II類：冠心病，心力衰竭，房室傳導阻滯(特別是高度傳導阻滯)，梅毒性心臟病，對手術麻醉的危險性較一般病員增高。III類：急性心肌炎，急性心肌梗死．對手術麻醉的危險性顯著增高，除急診搶救外，手術應推遲。第24頁/共26頁（二）特殊術前準備要點

糾正水、電解質(zhì)