血栓和止血常規(guī)七項(xiàng)的檢測

血栓和止血常規(guī)七項(xiàng)的檢測第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)隨著科技的發(fā)展，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例已成為全球首位死因，且流行趨勢不斷加劇。疾病譜的變化第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二我國心血管?。òX血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，每5個成年人中就有1人患心血管病。國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血管病死亡1人。（中國國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2012》）血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率只有11%～15%被生前臨床診斷。易被漏診、誤診。第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾?。ú^(qū)）第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二臨床對實(shí)驗(yàn)室檢測的需求出血性疾病的篩查和確診重點(diǎn)關(guān)注血栓栓塞性疾病血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測抗凝治療和溶栓治療用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)狀目前已通過FDA認(rèn)證的血栓與止血項(xiàng)目有156種。發(fā)達(dá)國家血栓與止血項(xiàng)目占常規(guī)試驗(yàn)的三分之一我國差距非常明顯，大多數(shù)醫(yī)院仍只開展出凝血4項(xiàng)檢測方法學(xué)的改進(jìn)，自動化檢測技術(shù)的不斷提高，使得大標(biāo)本、多項(xiàng)目的快速檢測成為可能。需要臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)共同努力?。?！第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二常用的血栓與止血檢測項(xiàng)目血小板計數(shù)、血小板功能檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、

α2纖溶酶抑制物（α2-PI）、纖溶酶原（PLG）狼瘡抗凝物（LA）肝素第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二常規(guī)篩查七項(xiàng)的必要性涵蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息能實(shí)現(xiàn)自動化快速檢測成本較低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二一、凝血酶原時間測定（PT）第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二PT：凝血酶原時間PT的結(jié)果表示：凝固時間（sec）–用于術(shù)前篩查和因子缺乏的篩查凝血酶原時間比值（PTR）–較少使用活動度（%）–肝臟功能評價的較好指標(biāo)國際正?；嚷剩↖NR）–口服抗凝劑監(jiān)測（internationalnormalizedratio），即用國際參照凝血活酶標(biāo)定所用凝血活酶的ISI值，用標(biāo)好ISI的試劑測待測標(biāo)本與參比血漿的PT（S），其結(jié)果用INR表達(dá)，從而建立了PT結(jié)果的室間可比性。INR=（患者PT時間/正常參考PT時間）第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二凝血酶原時間比值(PTR)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)參考值為11-14s；待測者的結(jié)果超過正常對照3s以上有臨床意義。用病人PT值/正常PT值來表達(dá)；其參考值為0.82-1.15。INR=(PatientPTMNPT(MeannormalPT)(ISI百分比活性PT結(jié)果的報告方式秒數(shù)(S)第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二PT的臨床應(yīng)用①評估外源凝血因子缺陷2.5.7.10

②評估肝病(肝硬化、肝炎、黃疸)和維生素K缺乏癥

③

監(jiān)測口服抗凝藥物④

易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預(yù)防

⑤

手術(shù)前止血功能的篩查13第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二PT反映4種維生素K依賴因子中的三種：□FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□FⅩ注：華法林只對沒有合成好的凝血因子有抑制作用，對合成好的凝血因子無抑制作用，其抗凝效果滯后，起效需2d。PT對華法林的監(jiān)測第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二152.5-3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5-3.0反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞2.0-2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0-2.5腰部、股骨骨折手術(shù)1.5-2.5預(yù)防深靜脈血栓形成INR范圍疾病口服抗凝劑治療的監(jiān)測范圍第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二二、活化部分凝血活酶時間測定（APTT）第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二17APTT的臨床應(yīng)用評估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素的臨床應(yīng)用手術(shù)前止血功能的篩查第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二APTT的臨床應(yīng)用手術(shù)前的篩選試驗(yàn)?zāi)蜃尤狈Φ暮Y選先天性缺乏凝血因子VIII缺乏-血友病A凝血因子IX缺乏-血友病B凝血因子XI或XII缺乏VWD（低VIII因子）獲得性缺乏肝病，DIC，...肝素抗凝治療監(jiān)測狼瘡抗凝物（LA）檢測第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二單純APTT延長APTT糾正實(shí)驗(yàn)即刻：糾正2小時：糾正即刻：糾正2小時：不糾正即刻：不糾正2小時：不糾正凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII凝血因子抑制物:FVIII抑制物等抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物等患者血漿：正常血漿1:1混合APTT糾正實(shí)驗(yàn)第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二□肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O(shè)備與試劑APTT參考值略有不同?！跫词笰PTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。肝素與APTT

第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二因子XIII缺乏癥PT與APTT聯(lián)合分析第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二三、纖維蛋白原含量測定（Fg）第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1.監(jiān)測凝血功能是否有效2.在手術(shù)前后出血和血栓形成的風(fēng)險評估3.診斷局部缺血心臟病的危險性4.預(yù)防血栓形成（獨(dú)立因素）5.溶栓、抗凝治療效果監(jiān)測6.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移7.DIC晚期8.嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷纖維蛋白原（Fg）的臨床應(yīng)用第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1.纖維蛋白原增加見于月經(jīng)期和妊娠期、糖尿病、動脈硬化癥、大葉肺炎、支氣管腫瘤、腎病綜合癥、淀粉樣變性、尿毒癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性靜脈炎等。劇烈運(yùn)動后纖維蛋白原可增加。

2.纖維蛋白原減少見于先天性纖維蛋白原缺乏癥、異常纖維蛋白原血癥、新生兒、早產(chǎn)兒、肝損傷（如氯仿、磷、急性黃色肝萎縮、微生物毒素中毒、肝硬化）、惡性腫瘤、嚴(yán)重結(jié)核病、燒傷、纖維蛋白原溶解活性增高等。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二四、凝血酶時間測定（TT）第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二TT的臨床應(yīng)用□原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維蛋白的聚合，導(dǎo)致TT延長?！跗胀ǜ嗡刂委煏r，TT顯著延長?！跞芩ㄖ委煏r，F(xiàn)DP增高，纖維蛋白原降低，TT延長?！鯂?yán)重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可導(dǎo)致血漿肝素樣物質(zhì)增多?！趵w維蛋白原質(zhì)或量的異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二TT糾正實(shí)驗(yàn)第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二五、抗凝血酶（AT）第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二?

抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞合成，?依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的

70%～80%。?AT與酶1：1復(fù)合物，這種共價結(jié)合是不可逆的。?肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗凝酶活性。第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白

C系統(tǒng)

凝固抑制第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二肝素治療與AT監(jiān)測□肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強(qiáng)（2000倍以上），促進(jìn)AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活?！魽T活性<70%，肝素抗凝效果降低

AT活性<50%，肝素抗凝作用明顯下降

AT活性<30%，肝素抗凝無效第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

AT缺陷□遺傳性AT缺陷：導(dǎo)致VTE和PE，動脈血栓少見?！鹾铣烧系K：在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與含量減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成?！跸倪^度：DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病。□丟失過多：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會造成AT的大量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二六、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

FDP的臨床應(yīng)用□原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP均增高?！跹芩ㄈ约膊。ˋMI、CI、DVT）?！醢籽』熣T導(dǎo)期后出血性血小板增多癥?！跄蚨景Y、肝臟疾患或各種腫瘤。

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二七、D-二聚體（D-Dimer）第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險評估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估惡性腫瘤的預(yù)警信號…...早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二D-二聚體測定的臨床意義D-二聚體測定是診斷活動性纖溶較好的指標(biāo)，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價值，同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標(biāo)。3.1彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）D-二聚體測定是診斷DIC的特異性試驗(yàn)之一，通過對DIC患者進(jìn)行血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測定，其中僅D-二聚體能反映凝血酶原和纖溶酶的活性；若D-二聚體的含量＞0.5mg/L，對DIC高?；颊呔哂袠O高的預(yù)報價值。3.2

深靜脈血栓形成（DIV）的篩查

深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。臨床實(shí)踐證明D-二聚體檢測是DIV篩查的有效手段。靜脈造影確診為DIV的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DIV的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險。3.3腦血管疾病我們對80例腦血管患者的血漿D-二聚體進(jìn)行檢測并作統(tǒng)計處理，其結(jié)果顯著高于正常對照組（P＜0.01），其中缺血性中風(fēng)急性期又顯著高于恢復(fù)期（P＜0.01），而中風(fēng)恢復(fù)時則不升高，與健康老年人對照組相同（P＞0.05）。血漿D-二聚體濃度的變化與年齡有關(guān)，≥75歲的高齡組患者與正常人有較大差異，而低年齡組中差別不顯著。3.4肝臟疾病及惡性腫瘤在肝臟疾病中，D-二聚體含量明顯增高，且與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本院測定58例肝病患者，其中肝硬化和肝臟腫瘤患者明顯高于急、慢性肝炎病人。在肝臟疾病患者中，D-二聚體增高提示患者體內(nèi)纖溶增高，可能伴有一種隱匿性DIC過程，所以血漿D-二聚體測定對肝臟疾病的診斷、預(yù)后判定是較有價值的試驗(yàn)指標(biāo)。3.5外科手術(shù)患者我們對多例術(shù)后患者血漿D-二聚體水平的變化進(jìn)行檢測，結(jié)果表明術(shù)后患者血漿D-二聚體水平均高于正常人，且增高水平明顯。其中胸外科大手術(shù)高于其他手術(shù)，表明術(shù)后患者體內(nèi)有微血栓形成，并有纖溶活性增強(qiáng)。因此，動態(tài)觀察術(shù)后患者D-二聚體水平對患者預(yù)后的判定有重要意義。3.6溶栓治療的監(jiān)測在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過程中用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果具有較大的臨床價值。此外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其他疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)的指標(biāo)，將日益受到重視。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二39敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測的意義第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二變化特點(diǎn)臨床疾病FDPs（－）D-D（－）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無關(guān)。FDPs（＋）D-D（－）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、劇烈運(yùn)動后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎FDPs（－）D-D（＋）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見于FDP假陰性。FDPs（＋）D-D（＋）纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后?！恋?0頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二需請臨床醫(yī)師和護(hù)理、檢驗(yàn)人員共同關(guān)注標(biāo)本采集關(guān)注點(diǎn)；如靜脈留置管3.2%抗凝采血管使用，標(biāo)本量！患者的HCT凝血樣品的保存ISI和INR的設(shè)置第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二治療手段 監(jiān)測指標(biāo) 口服抗凝劑（華發(fā)令） PT-INR 肝素抗凝預(yù)防和治療血栓APTT、TT、AT、肝素濃度測定 低分子量肝素（LMWH）治療 抗因子Ⅹa活性測定 溶栓治療 ①提示可能會發(fā)生出血的指標(biāo)：Fib、血小板計數(shù)、APTT②提示溶栓治療有效的指標(biāo)：D-二聚體、FDP、α2-抗纖溶酶、Fib、TT 第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二口服抗凝藥物治療（OAT）監(jiān)測口服抗凝藥物治療廣泛應(yīng)用于治療和預(yù)防血栓形成。用于OAT的PT監(jiān)測肝素-OAT治療過渡期的病人通過PT檢查來監(jiān)測OAT（應(yīng)使用對治療量肝素水平不敏感的試劑）肝素：–APTT（OAT和肝素的影響都能反映）–特異性的抗Xa因子試驗(yàn)（特異性監(jiān)測肝素水平）肝素和OAT治療應(yīng)重疊4-5天，直到連續(xù)2天INR值達(dá)到治療要求。持續(xù)穩(wěn)定的OAT病人每周復(fù)查INR值，持續(xù)穩(wěn)定的患者可延長至每月檢查一次。藥物劑量改變時需要更頻繁的復(fù)查。出現(xiàn)不穩(wěn)定的PT值或有其他原因干擾，要考慮結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以選擇PT項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測STA-NeoplastineCIPLUS抗普通肝素影響可達(dá)1IU/mlSTA-NeoplastineCIPLUS抗低分子量肝素影響可達(dá)1.5抗-XaIU第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二口服抗凝藥物治療（OAT）監(jiān)測注意不同的病人之間差異大以下情況對結(jié)果會有干擾飲食中富含維生素K其他藥物影響（很多常用藥物被證明對香豆素/華法令治療有干擾）其他病理因素第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二普通肝素治療監(jiān)測的指標(biāo)APTT：適用于肝素監(jiān)測，但對不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療對小劑量的預(yù)防用肝素不敏感大劑量肝素可能引起低于治療量的APTT表現(xiàn)小劑量時，引起APTT延長的其他情況凝血因子的缺乏或存在抑制物狼瘡抗凝物的存在注意：試劑與治療范圍有關(guān)第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二普通肝素治療監(jiān)測的指標(biāo)肝素水平：特異性的抗Xa檢測方法，按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測血小板計數(shù)：檢測任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）HIT，Ⅱ型：藥物免疫反應(yīng)引起多達(dá)3%通常延遲發(fā)作（>5天）嚴(yán)重的血小板減少癥，會引起威脅生命的血栓并發(fā)癥AT：檢查是否存在因?yàn)锳T缺陷引起的肝素抵抗第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二普通肝素治療靜脈血栓栓塞監(jiān)測的指標(biāo)由于不同國家的推薦*以及不同APTT試劑的使用**，以上各值可能會有不同給藥方式 標(biāo)本采集時間 肝素水平*（IU/ml） APTT比率**（患者/正常參考值） 靜脈持續(xù)滴注 任何時間 0.3-0.6 2-3 下一次注射前1小時 0.15 1.5 皮下給藥 兩次注射之間 0.3-0.6 2-3 第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的目的是用溶栓藥物溶解已形成的血栓。溶栓藥物主要有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等。溶栓治療易發(fā)生出血，一般輕度出血為5%-30%，重度出血為1%-2%，必須對是否會發(fā)生出血及有無溶栓效果進(jìn)行監(jiān)測。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過量，會造成出血。用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在藥物應(yīng)用過程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測PT實(shí)驗(yàn)是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時間比率（PTR）1.5-2.0國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0-3.0第5