血栓與止血的實驗室診斷

血栓與止血的實驗室診斷第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二作為一個臨床醫(yī)生如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果人體止血的機制是怎樣的第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容人體的止血機制。血栓及止血的檢查項目、臨床選擇及應(yīng)用。

第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機體內(nèi)存在著完善的止凝血和抗凝血機制凝血血栓抗凝出血第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二正常止血機制止血(hemotostasis)機制血管壁和血小板的止血作用凝血因子的止血作用纖溶因子和抗纖溶因子的溶血作用抗凝因子的抗凝血作用第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二一、血管壁的止血作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二二、血小板的止血作用

血管受損

vWF+VIII

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

PLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa血塊收縮聚集形成收縮GPIb/IX/V(CD42)

GPIIb-IIIa（CD41/CD61）

第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIa

XaVVaCa2+三、凝血機制（瀑布學說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、K

IXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

X

Xa

Ca2+IIaHMWKPKK凝血活酶的形成凝血酶的形成纖維蛋白形成（纖維蛋白單體）第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

內(nèi)源：VIII、IX、XI、XII、

PK、HMWK參與凝血途徑

外源：III、VII

共同：I、II、V、X、XIII

IV3個途徑都有參與依賴VitK

：II、VII、IX、X第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二四、抗凝系統(tǒng)細胞：吞噬促凝物質(zhì)抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系統(tǒng)：抗凝血酶III（ATIII)蛋白C系統(tǒng)：蛋白C組織因子途徑抑制物（TFPI)第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二五、纖溶(fibrinolysis)系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物（t-PAu-PA）

（+）纖溶酶原纖溶酶(PL)纖溶酶抑制物（a2-APPAI）（+）纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

FDP、D-D等(PLG)血小板聚集（-）（-）第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二纖維蛋白降解產(chǎn)物PL第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二止血和血栓的實驗室項目篩選實驗確診試驗第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二一、血管壁的檢查方法篩查試驗出血時間測定（bleedingtime,BT)√

毛細血管脆性試驗診斷試驗血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)檢測√6-酮-前列腺素F1a檢測血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性檢測第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二出血時間測定

將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間稱為出血時間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度懷疑血管因素異常時才做！

意義：血小板數(shù)量及功能異常

血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥。

嚴重缺乏血漿某些凝血因子，血管性血友?。╒WD）、DIC藥物影響：如阿斯匹林、潘生丁等。第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)檢測

vWF:Ag是血管內(nèi)皮細胞的促凝指標之一，由血管內(nèi)皮細胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集。

意義：

①減低：血管性血友?。╲WD)，是診斷vWD及其分型的重要指標之一。②增高：見于血栓性疾病第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二二、血小板檢測試驗篩查試驗血小板計數(shù)（plateletcount,PLT)√血塊收縮試驗（CRT)診斷試驗血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）檢測√血小板黏附功能試驗（PAdT)血小板聚集功能試驗（PAgT)√血小板P-選擇素（P-selectin)檢測流式細胞術(shù)檢測全血中的活化血小板√血漿血栓烷B2（TXB2)檢測第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血小板計數(shù)

參考值：100-300x109/L

臨床臨界值：>50x109/L,且無臨床癥狀，以觀察為主。

<30x109/L，常有自發(fā)性出血傾向。

第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）檢測

包括血小板相關(guān)免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA測定。實驗方法：流式細胞術(shù)（FMC)參考值:<10%意義：

①PAIg增高，見于ITP、免疫性血小板減少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。

②可用于治療后療效觀察。第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血小板聚集試驗（PAgT)

反映通過纖維蛋白原，血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）間的聚集能力。實驗方法：比濁法意義：

①PAgT增高，見于血栓前狀態(tài)和血栓病，如心肌梗塞、腦血管病變等。②PAdT減低，見于血小板無力癥、貯藏池病、服用抗血小板藥物（阿司匹林）等。

第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二流式細胞術(shù)檢測全血中的活化血小板

血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)會發(fā)生顯著標志而成為活化血小板的檢測標志物。實驗方法：流式細胞術(shù)

血小板膜糖蛋白：CD41、CD42b、CD61、CD62P等意義：巨血小板癥血小板無力癥第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二三、凝血因子檢測篩查試驗活化的部分凝血活酶時間（APTT)√凝血時間（CT)血漿凝血酶原時間（PT)√血漿纖維蛋白原檢測（Fg)√

診斷試驗血漿凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ促凝活性檢測√血漿凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性檢測血漿凝血因子Ⅷ定性試驗血漿組織因子凝血活性檢測第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二活化部份凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintest,APTT)是內(nèi)源性凝血途徑最常用的篩查試驗。

是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的篩選實驗。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二反映內(nèi)源性凝血的篩選實驗參考范圍32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時間血漿第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二APTT的臨床意義①延長：

內(nèi)源性凝血途徑凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙；用于肝素治療的監(jiān)測；②縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二凝血酶原時間（prothrombintime,PT)是外源性凝血途徑最常用的篩選實驗；反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的篩選實驗。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二反映外源性凝血的篩選實驗參考范圍平均值為（12±1）s，超過正常對照值3s為異常；實驗室報告方式：秒、活動度、凝血酶原時間比值（PTR）、國際標準化比值（INR）凝固時間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二以秒為報告單位，臨床上主要用于出血性疾病的診斷；凝血酶原活動度（%），國內(nèi)主要用于肝病時肝細胞的損傷程度的估計；國際標準化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報告方式）INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二臨床適應(yīng)癥INR允許范圍靶值術(shù)前2周或術(shù)中口服抗凝藥1.5-3.02.25原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防2.0-3.02.5

活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防2.0-4.03.0預(yù)防動脈血栓形成、人工瓣膜手術(shù)3.0-4.53.5WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍

第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二PT的臨床意義①延長：用于外源凝血因子缺陷的篩查。獲得性凝血因子缺乏。

DIC后期、嚴重纖溶亢進口服抗凝藥等的監(jiān)測②縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時間縮短．第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血漿纖維蛋白原測定(fibrinogen,Fg)血漿凝血酶血漿凝固參考值2-4g/L第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

意義

①減少：

先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶；

DIC晚期（消耗過多）；嚴重肝病，肝硬化、重癥肝炎等。

②增高：高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性檢測意義：

①增高血栓前狀態(tài)和血栓?、跍p低

FⅧ減低，見于血友病A、血管性血友病、DIC等；

FⅨ減低，見于血友病B、肝臟疾病、維生素K缺乏，DIC等；

FⅪ減低，見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等；FⅫ減低，見于因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等；參考值：FⅧ：103±25.7%

FⅨ：98.1±30.4%FⅪ：100±18.4%FⅫ：92.4±20.7%第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二四、抗凝系統(tǒng)檢測病理性抗凝物質(zhì)篩查試驗血漿凝血酶時間（thrombintime,TT)√甲苯胺藍糾正試驗APTT交叉試驗病理性抗凝物質(zhì)診斷試驗狼瘡抗凝物質(zhì)（LA）檢測√抗心磷脂抗體（ACA)檢測生理性抗凝因子檢測血漿抗凝血酶活性檢測√血漿蛋白C活性檢測血漿游離蛋白S抗原和總蛋白S抗原檢測血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測定第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二凝血酶時間TT（thrombintime)

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進血漿凝固時間標準凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二意義：

延長：

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二狼瘡抗凝物質(zhì)（LA)檢測Lupo試驗

提示受檢血漿中存在狼瘡抗凝物質(zhì)；

參考值：

31-44sLucor試驗

證明狼瘡抗凝物的存在。

參考值：

30-38sLupo/Lucor試驗比值：1.0-1.2

第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二意義：

延長，見于SLE、自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂綜合征以及血栓病。第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血漿抗凝血酶活性（ATIII）測定實驗方法：發(fā)色底物法意義：

①活性增高可導致出血，見于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。

②減低可導致血栓形成，見于先天性和獲得性抗凝血酶缺乏癥;③可用于應(yīng)用肝素時的監(jiān)測;第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二五、纖溶活性檢測篩查試驗優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT)D-二聚體試驗（D-dimertest)√

血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP)√血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P)√

診斷試驗血漿組織型纖溶酶原激活劑活性（t-PA:A)檢測血漿纖溶酶原活性（PLG:A)檢測血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性（PAI-1：A)檢測血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）檢測第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

D-二聚體

繼發(fā)性纖溶特有的代謝產(chǎn)物實驗方法：

定性試驗?zāi)z乳凝集法定量試驗透射免疫比濁參考范圍：定性試驗陰性定量試驗<0.55mg/L第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時不增高。

另外，妊娠時D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）實驗方法：定性試驗?zāi)z乳凝集法定量試驗透射免疫比濁法參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。2.可作為血栓形成的觀察指標

第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P)意義：反映的是纖維蛋白單體的存在

①陽性，見于DIC的早、中期。但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥等也可出現(xiàn)假陽性。②陰性，見于正常人和原發(fā)性纖溶，但在DIC晚期也可出現(xiàn)假陰性。第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二七、血栓和出血疾病項目的選擇和應(yīng)用第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二主要臨床應(yīng)用篩選試驗血小板計數(shù)活化凝血酶原時間（APTT)凝血酶原時間(PT)纖維蛋白原測定(Fg)凝血酶時間(TT)D-D二聚體FDP3P第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二出血性疾病一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病（vWD)、血小板無力癥等。二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)異常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二出血性疾病

常用篩選試驗如下：血小板計數(shù)（PLT）凝血酶原時間（PT)活化部分凝血活酶時間(APTT)第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二一期止血缺陷篩選試驗應(yīng)用

血小板計數(shù)正常正?；騰WD延長血小板聚集正常：疑vWDvWF：AgFⅧ:C活性缺乏：疑血小板無力癥減低：疑血小板釋放障礙減低外周血涂片正常：排除人為錯誤減少及形態(tài)異常骨髓檢查出血時間第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二二期止血缺陷篩選試驗應(yīng)用(l)APTT和PT都正常血管、血小板異常、輕型血友病(2)APTT延長，PT正常內(nèi)源性凝血活酶形成障礙

(3)APTT正常，PT延長外源性凝血活酶形成障礙

(4)APTT和PT都延長凝血酶形成障礙、纖維蛋白形成障礙、異?？鼓镌龆嗟?0頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二病例病史：男性，18y，拔牙后出血2周轉(zhuǎn)入口腔外科。曾行術(shù)后局部壓迫止血及靜脈輸注止血敏等藥物，療效差。既往有皮膚瘀斑現(xiàn)象，未就診。無手術(shù)史。未問出陽性家族史。體征：體溫、心率等正常。皮膚無瘀斑、瘀點?？谇粰z查，右上第一磨牙槽粘膜縫合，有活動性出血。心肺未見異常、肝脾不大、關(guān)節(jié)無畸形、淺表淋巴結(jié)未觸及。X線牙片顯示牙根斷端殘留。第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二最終診斷：輕型血友病A實驗室檢查：血象均正常（PLT100x109/L)，PT正常， APTT：66s，TT正常；BT:8min

vWF：Ag正常，F(xiàn)Ⅷ:C活性明顯下降；第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

纖溶活性亢進的篩選試驗

指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血。纖溶亢進分為原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。篩選試驗可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗

FDP陽性，DD陰性原發(fā)性纖溶

FDP和DD都陽性繼發(fā)性纖溶第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二病例病史

男性，26y，因拔牙出血后不易止血7天入院。術(shù)后因出血較多，給予明膠海綿及棉球壓迫止血，出血有所減輕，但創(chuàng)口一直滲血。平時無齦血、鼻出血、便血等。兒童時期曾有一次拔牙后不易止血和右踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)血腫病史，當時被懷疑“輕型血友病”?；颊吒赣H曾有拔牙后10多天才止血病史及扁桃體手術(shù)后較長時間滲血史。體征：體溫、心率等正常。皮膚無瘀斑、瘀點。口腔內(nèi)拔牙創(chuàng)口處可見少許滲血；心肺未見異常、肝脾不大、關(guān)節(jié)無畸形、淺表淋巴結(jié)未觸及。第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查：

PLT:160x109/L。BT、APTT、PT、TT正常，F(xiàn)g：1.6g/L；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ正常；

D-Dimer正常，F(xiàn)DP↑6.4

g/L，3P試驗陰性；

t-PA：Ag↑20ug/L，t-PA：A↑0.8AU/ml，PAI-1：Ag正常，a2-PI：A正常；對患者家族三代9個成員進行家系調(diào)查，其中4個成員血漿t-PA增加。最終診斷：遺傳性纖溶酶原激活物增多所致原發(fā)性纖溶亢進第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

血栓病

彌散性血管內(nèi)出血(DIC)

機體微血管內(nèi)廣泛地發(fā)生凝血、血栓、出血繼發(fā)性纖溶亢進實驗室檢查是診斷的主要依據(jù)第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室診斷

以下有3項或3項以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。1.PLT減低或進行性減低,低于100×109/Ｌ;（肝病、白血病低于50×109/Ｌ）2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進行性減低或大于4.0ｇ/Ｌ;（肝病低于1.0ｇ/Ｌ，白血病及其他惡性腫瘤低于低于1.8ｇ/Ｌ）3.3P試驗陽性，或血漿FDP超過20ｍｇ/Ｌ，或Ｄ-二聚體增高;4.ＰＴ較正常對照值延長或縮短3ｓ以上（肝病延長5s以上）；ＡＰＴＴ延長10ｓ以上或縮短5ｓ以上;第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%;6.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。7.DIC相關(guān)分子標志異常，如可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(ＳＦＭＣ)增高等;第58頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二病例3病史

男性，30y，因乏力伴反復(fù)牙齦出血10天，皮膚瘀腫伴發(fā)熱3天入院。入院前10天，覺乏力，同時刷牙時有出血，部位不同，不易止血，自以為是牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前3天發(fā)熱且右肘輕碰墻后出現(xiàn)腫脹疼痛、顏色發(fā)烏