膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的分級治療

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的分級治療第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎，俗稱“長骨刺”、“骨質(zhì)增生”，是由多種原因造成的關節(jié)軟骨完整性受損而引起有關癥狀和體征的一組疾病，骨性關節(jié)炎雖然從關節(jié)軟骨起病，但影響整個關節(jié)結構，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)外肌肉，最終因關節(jié)軟骨全部脫失而導致關節(jié)畸形和功能喪失。骨性關節(jié)炎第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎一般情況全身退行性骨關節(jié)病病理：軟骨破壞，骨質(zhì)增生軟骨下骨第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎一般情況癥狀：疼痛，晨僵，腫脹，畸形第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝外翻畸形第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二屈曲攣縮內(nèi)翻畸形第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二屈曲攣縮外翻畸形第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二雙膝內(nèi)側關節(jié)間隙變窄、屈曲攣縮內(nèi)翻畸形第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎一般情況體征：壓痛，骨骼膨大，摩擦感，功能受限第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二Heberden結節(jié)指關節(jié)背面的內(nèi)外側，出現(xiàn)骨性增生而形成硬結節(jié)，位于遠端指間關節(jié)的結節(jié)稱為Heberden結節(jié)，位于近端指間關節(jié)稱為Bouchard結節(jié)。這種結節(jié)發(fā)展很慢。只有少數(shù)患者最終會出現(xiàn)遠指關節(jié)的屈曲或外斜畸形。

骨性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎診斷依據(jù)1、近一個月反復膝關節(jié)疼痛2、X線顯示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)端骨贅形成。3、關節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細胞<2000/ml4、年齡>40歲5、晨僵<15分鐘6、活動時有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以確診第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二類風濕性關節(jié)炎診斷標（1987）符合下類標準中的4項可診斷為類風濕性關節(jié)炎：晨僵至少持續(xù)1小時*3個或以上關節(jié)有炎癥*手關節(jié)炎（腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)）*對稱性關節(jié)炎*類風濕皮下結節(jié)血清類風濕因子陽性X線變化（手典型的類風濕性關節(jié)炎變化，包括侵蝕或明確的骨脫鈣）*必須持續(xù)6周或以上第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎X線表現(xiàn)膝關節(jié)顯示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣有骨贅形成。后期骨端變形，關節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯。軟骨下骨有硬化和囊腔形成。骨贅第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二囊性變第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎髖關節(jié)軟骨下骨有硬化第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎肘關節(jié)骨贅第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎肘關節(jié)第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎腕關節(jié)第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎指關節(jié)第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎椎間關節(jié)第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎分類

繼發(fā)性

創(chuàng)傷性先天性局限性：髖臼發(fā)育不良全身性：粘多糖病代謝性：痛風、假性痛風骨壞死各種關節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎流行病學80.17%10.66%5.07%1.61%1.01%0.81%0.66%RAGA第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎流行病學＜11%＞42%第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二骨性關節(jié)炎流行病學1990年第四次人口普查

60歲以上達8.59%60歲以上總人口達1億3億患者，少部分出現(xiàn)癥狀第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎流行病學門診就診病人

椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎VS

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎年齡50歲以上者在90%以上女性超過80%第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性骨性關節(jié)炎病因病因尚不十分明確

年齡因素

軟骨結構改變、彈性下降

生物力學

肥胖、股四頭肌力量薄弱，過度使用、形狀異常

生物化學

滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白和酶、透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量和粘度下降

遺傳因素

遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙、軟骨發(fā)育不良

其他

軟骨下骨內(nèi)高壓、外傷、某些毒素第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二ABOUTOA肥胖創(chuàng)傷老化退變第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二目的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化

改善功能矯正畸形減輕殘疾第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療目前的治療方法

非藥物治療

物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支具

藥物治療

改善癥狀藥物、改善結構藥物

手術治療

關節(jié)鏡、關節(jié)軟骨修復術、截骨術、人工關節(jié)置換第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法

改善癥狀的藥物

NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑

改善結構的藥物

軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖

關節(jié)內(nèi)注射藥物

透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善癥狀的藥物ACR就骨性關節(jié)炎治療指南的更新

目的控制疼痛、改善活動功能、提高健康相關的生活質(zhì)量、避免治療的毒副作用

用藥規(guī)則更新乙酰氨基酚仍作為一線用藥（價廉、有效、安全）

特異性COX-2抑制劑（coxibs）作為非選擇性NSAIDs的替代藥曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無效者關節(jié)內(nèi)注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療外科治療主要針對保守治療無效且日常生活活動進行性受限者其他預防或治療方法正在研究和觀察中，包括補充營養(yǎng)性物質(zhì)，如氨基葡萄糖和電磁治療SchnitzerTJ.JPainSymptomManage,2002Apr,23(4Suppl):24-30.第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療疼痛來自于關節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關節(jié)周圍肌肉痙攣、關節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等疼痛×第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二NSAID不良反應任何NSAID均可能造成胃的癥狀和消化道出血,有活動性潰瘍病時應禁用其他副作用包括頭痛,精神錯亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,加重高血壓,水腫和血小板凝集能力下降當使用阿司匹林時,肝臟酶有輕度升高由于腎臟前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶爾還能引起間質(zhì)性腎炎服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹,鼻炎或哮喘的過敏者,如服用其他NSAID藥物也可能產(chǎn)生同樣問題有報道可引起粒細胞缺乏癥第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二雙醋瑞因

本品為骨關節(jié)炎IL-1的重要抑制劑。經(jīng)細胞實驗及動物實驗證實：本品可誘導軟骨生成、具有止痛、抗炎及退熱作用；不抑制前列腺素合成；對骨關節(jié)炎有延緩疾病進程的作用。第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二不明確原因關節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關節(jié)功能的喪失活動靈活緩沖關節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分）安必丁作用方式－從疾病源頭入手透明質(zhì)酸納第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二全球治療骨性關節(jié)炎的用藥趨勢

國外在骨性關節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服劑型與外用劑型的比例第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二所以，我們應該用什么外用制劑中華醫(yī)學會骨科學分會－辣椒堿－NSAIDs外用藥中華醫(yī)學會風濕病學分會－NSAIDs外用藥－辣椒堿ACR、EULAR－辣椒堿－NSAIDs外用藥？第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二對于輕-中度疼痛的膝關節(jié)炎，對對乙酰氨基酚反應不佳的患者，可單獨或聯(lián)合應用外用止疼藥物，如辣椒堿口服與外用藥的聯(lián)合應用2000美國風濕病學會2002美國風濕病學會在口服NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛的情況下，建議單獨或聯(lián)合使用外用辣椒堿藥物第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二國內(nèi)權威醫(yī)院II期臨床驗證研究結果辣椒堿較外用NSAIDs

起效更快捷、作用更持久治療組：辣椒堿對照組：雙氯酚酸第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用,增強對傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應阿片類NSAIDs

對乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯作用增強第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善結構的藥物II硫硫第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善結構的藥物氨基葡萄糖是軟骨細胞生物代謝必需的生理物質(zhì)。軟骨細胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，這些蛋白聚糖構成軟骨基質(zhì)重要的組成部分，與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能。第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善結構的藥物骨關節(jié)炎的病理過程表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解的異常，導致關節(jié)軟骨局部軟化、磨損及結構性破壞。NOA第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善結構的藥物NOA關節(jié)軟骨表面掃描電鏡第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善癥狀的藥物

特異性作用于關節(jié)軟骨，恢復軟骨細胞正常代謝功能，使之能夠合成正常結構的蛋白多糖，維護軟骨基質(zhì)的形態(tài)結構。硫酸根在蛋白多糖聚合體的合成中具有濃度趨向作用，有利于氨基葡萄糖進入軟骨基質(zhì)。抑制損傷軟骨基質(zhì)II型膠原的超氧化物自由基、膠原酶及磷脂酶的生成?；謴捅坏厝姿蓳p傷的軟骨細胞的結構和功能。外源性硫酸氨基葡萄糖的作用第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改善結構的藥物國外最新研究結果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關節(jié)的關節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關節(jié)炎的進展。

ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)內(nèi)注射藥物透明質(zhì)酸（HA）,屬粘多糖類化合物1934年，Meyer首先從牛眼玻璃體中分離而得HA分子量可高至5×106d由滑膜細胞、成纖維細胞、軟骨細胞合成存在于滑液、（眼）房水、皮膚、軟骨及其它細胞外基質(zhì)中透明質(zhì)酸鈉第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療癥狀嚴重、藥物治療無效或失效不能完全依賴非手術治療如何掌握手術時機第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療手術目的

清除關節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關節(jié)和肢體力線或畸形增強關節(jié)的穩(wěn)定性修復關節(jié)缺損重建毀損關節(jié)第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療臨床上存在癥狀與體征、影象學不相符的情況第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療結合HSS評分和X線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二患者分類單側或雙側（對側膝關節(jié)置換成功）單側，對側膝關節(jié)有癥狀多發(fā)性關節(jié)炎或一般狀況差疼痛

分數(shù)功能

分數(shù)無50行走50輕度或偶爾45不受限40僅在上下樓時出現(xiàn)40>10個街區(qū)30行走與上下樓均出現(xiàn)355~10個街區(qū)20中度<5個街區(qū)10有時20扶手杖5

不能外出持續(xù)10不能行走0嚴重0上下樓梯

活動范圍正常上下樓梯50

（5°=1分）25正常上樓，下樓需扶欄40穩(wěn)定性（任何位置的最大活動度）上下樓均需扶欄30前后方向上上下需扶欄，不能下樓15<5mm10均不能05~10mm5減分10mm0屈曲攣縮5～10°-2內(nèi)外方向上扶手杖或10～15°-5<5°1016～20°-106～9°5>20°-1510～14°5雙側手杖-1015°0腋杖或助行器-20膝關節(jié)骨性關節(jié)炎HSS評分方法第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分級關節(jié)鏡下軟骨損傷的分度

0度：正常關節(jié)軟骨

I度：軟骨表面纖維化

II度：軟骨纖維束樣改變

III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分級正常關節(jié)軟骨第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎一級疼痛HSS評分（＞80）X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎二級疼痛HSS評分（60～80）X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎三級疼痛HSS評分（40～70）X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎三級第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎四級疼痛HSS評分（30～60）X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)骨性關節(jié)炎四級第61頁，共68頁，2023年，2月2