藥敏試驗的解讀

藥敏試驗的解讀第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二大綱藥敏折點的設(shè)立原則藥敏結(jié)果的臨床解讀CLSIM100的2013年更新點Page2第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二折點微生物學(xué)試驗中的一個重要部分，用來定義菌株對抗菌藥物的敏感性和耐藥性。根據(jù)試驗方法的不同，折點可以用濃度(mg/L或μg/ml)或抑菌圈直徑(mm)來表示。通常情況下，所有的藥敏試驗均需要折點（或稱為解釋標(biāo)準(zhǔn)）來將實驗結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報告給臨床醫(yī)生。Page3第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥敏試驗折點的建立1.MIC的分布 2.藥代動力學(xué)和藥效學(xué) 3.臨床療效和細(xì)菌清除率4.體外耐藥標(biāo)志,包括表型和基因型5.給藥劑量、劑型、臨床適應(yīng)癥，目標(biāo)菌株第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二微生物學(xué)折點(Microbiologicalbreakpoint)/

流行病學(xué)界值（EpidemiologicalCut-offValue,ECV）臨床折點(Clinicalbreakpoint)PK/PD折點(PK/PDbreakpoint)Page5第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二獲得性耐藥或自發(fā)突變菌株野生菌株微生物學(xué)折點/ECV（≤4μg/ml）

第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Page7流行病學(xué)界值和折點的區(qū)別折點（breakpoint）的作用是將菌株對測試藥物的敏感性劃分為“敏感”（susceptible）、“中介”（intermediate）或“耐藥”（resistant）。流行病學(xué)界值的作用是將菌株劃分為“野生型”和“非野生型（微生物學(xué)耐藥）”。折點可以隨著感染類型或藥物劑量而改變，流行病學(xué)界值不會隨這些因素改變而改變。野生型菌株和非野生型菌株可以在臨床上顯示為對抗菌藥物有效或無效。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物的PK/PD給藥體內(nèi)藥物濃度隨時間改變非感染部位的藥物濃度變化感染部位的濃度變化毒性效應(yīng)殺菌或抑菌效應(yīng)

藥代動力學(xué)

藥效學(xué)AdaptedfromCraigWA.1998.CID.26:1-10.吸收分布代謝第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血藥濃度-時間曲線以及PK/PD參數(shù)第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二抗生素藥效學(xué)與藥代動力學(xué)關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標(biāo)DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌數(shù)有3個log倍數(shù)降低藥物游離藥物%Time>MIC抑菌(%)殺菌*(%)頭孢菌素35-4060-70青霉素類3050碳青霉烯類20-3030-40第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Page12氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對革蘭陽性、陰性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。氨基糖苷類藥物的PK-PD目標(biāo)第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二PK/PD折點

（MIC-達(dá)標(biāo)概率曲線）SIR42能達(dá)到PK/PD目標(biāo)的病人百分比1Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Page14CLSI的M100文件中，折點后都詳細(xì)標(biāo)注出了該折點對應(yīng)的給藥方案，當(dāng)臨床的實際給藥方案與M100中不一致時，CLSI折點可能不再適用。使用CLSI折點需注意給藥劑量、劑型、臨床適應(yīng)證，目標(biāo)菌株第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二臨床折點≤2

μg/ml大多數(shù)病人治療失敗大多數(shù)病人見效0510152025PercentofIsolates<=0.51248>=16MIC(μg/ml)SR部分病人見效I第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二體外耐藥標(biāo)志對折點的影響Page16第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二17CLSI文件MIC(μg/ml)紙片擴(kuò)散(mm)敏感中介耐藥敏感中介耐藥M100-S20(Jan.2010)≤24≥8≥1916-18≤15M100-S20U(June2010)≤0.250.5≥1≥2320-22≤19M100-S22(Jan2012)≤0.51.0≥2≥2219-21≤18腸桿菌科菌–厄他培南折點修訂第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥敏試驗折點的建立ECVPK/PD臨床效果耐藥標(biāo)志給藥方式，感染類型第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)果解釋敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達(dá)到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。

中介(intermediate):

指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯誤解釋。

耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥敏試驗的臨床應(yīng)用Page20第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二肺炎克雷伯菌菌血癥

阿米卡星 >32R

頭孢吡肟 >32R

頭孢曲松 >32R

環(huán)丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

慶大霉素

>10R

亞胺培南 2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加環(huán)素 1S

妥布霉素

>10RMIC(μg/ml)

第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標(biāo)DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌數(shù)有3個log倍數(shù)降低藥物游離藥物%Time>MIC抑菌(%)殺菌*(%)頭孢菌素35-4060-70青霉素類3050碳青霉烯類20-3030-40第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二MIC-達(dá)標(biāo)概率曲線

（亞胺培南，1g，q8h）SIR42能達(dá)到Pk/PD目標(biāo)的病人百分比1折點(μg/ml):修訂后=≤1舊=≤

4Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二SRI241SRI241Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.MIC-達(dá)標(biāo)概率曲線

（間斷給藥和持續(xù)給藥）第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二折點和劑量的關(guān)系SIRSIRM100-S22Table2A.第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二CLSICarbapenemDosageComment“BecauseoflimitedtreatmentoptionsforinfectionscausedbyorganismswithcarbapenemMICsorzonediametersintheintermediaterange,cliniciansmaywishtodesigncarbapenemdosageregimensthat

usemaximumrecommendeddosesand

possibly

prolongedintravenousinfusion

regimensashasbeenreportedintheliterature.”CLSIM100-S23.Table2A.第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二肺炎克雷伯菌菌血癥

阿米卡星 >32R

頭孢吡肟 >32R

頭孢曲松 >32R

環(huán)丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

慶大霉素

>10R

亞胺培南 2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加環(huán)素 1S

妥布霉素

>10RMIC(μg/ml)

對該病人改變亞胺培南給藥方式可能有效。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二傷寒沙門菌腹瀉

氨芐西林 >32R

環(huán)丙沙星 1.0

頭孢曲松

≤0.5S TMP/SMX >4/76R

MIC(μg/ml)

第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Page29傷寒型沙門菌非傷寒型沙門菌腸道感染腸道外感染沙門菌分類和感染類型第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二沙門菌對氟喹諾酮的反應(yīng)性對于“氟喹諾酮敏感性降低”（如環(huán)丙沙星MIC為0.12～1mg/L）的沙門菌，臨床用氟喹諾酮治療的反應(yīng)性欠佳。

Crumpetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:1278. Parryetal.2010.AntimicrobAgentsChemother.54:5201.

第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二Page31對于腸道外沙門菌感染的氟喹諾酮治療，若菌株對萘啶酸耐藥，則臨床治療失敗和治療延遲的比例較高。然而，萘啶酸實驗不能檢測出所有的氟喹諾酮耐藥機(jī)制。因此對于沙門菌，仍然需要檢測環(huán)丙沙星，并且用相應(yīng)的沙門菌折點進(jìn)行報告。萘啶酸試驗的指導(dǎo)意義有限第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二沙門菌對喹諾酮的耐藥機(jī)制

和藥敏表型間的關(guān)系基因型環(huán)丙沙星MIC(mg/L)萘啶酸

野生型(無耐藥機(jī)制)0.008～0.06常敏感

染色體gyrA(單點突變)0.12～2.0常耐藥

染色體gyrB(單點突變)0.12～0.5常敏感

PMQR(qnroraac(6’)-lb-cr)0.12～2.0常敏感

染色體gyrA,gyrB(多點突變)≥4.0耐藥

PMQR：質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二何時需要關(guān)注沙門菌對氟喹諾酮的敏感性？菌標(biāo)本AST？傷寒型沙門菌腸道Yes傷寒型沙門菌腸道外Yes非傷寒型沙門菌腸道No（僅在特殊病人，如嚴(yán)重免疫抑制病人中做AST）非傷寒型沙門菌腸道外Yes第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二氟喹諾酮對腸桿菌科折點（2013）DD(mm)MIC(μg/ml)SIRSIR環(huán)丙沙星≥2116-20≤15≤12≥4EnterobacteriaceaeotherthanSalmonellaspp.≥3121-30≤20≤0.060.12-0.5≥1Salmonellaspp.(includingS.Typhi)左氧氟沙星*---≤0.120.25-1≥2Salmonellaspp.(includingS.Typhi)氧氟沙星*---≤0.120.25-1≥2Salmonellaspp.(includingS.Typhi)M100-S23.Table2A.*沙門菌外的其他腸桿菌科菌的折點無變化第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二傷寒沙門菌腹瀉

氨芐西林 >32R

環(huán)丙沙星1.0R

頭孢曲松

≤0.5S TMP/SMX >4/76R

MIC(μg/ml)

第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二金葡菌菌血癥

苯唑西林 >16R

青霉素 R

萬古霉素

2SMIC(g/ml)萬古霉素療效不佳怎么辦?還有那些其他藥物可以選擇?第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二S.aureus-Vancomycin

折點Zone(mm)*MIC(μg/ml)SIRSIR---≤24-8≥16*

萬古霉素紙片擴(kuò)散法僅用于檢測vanA介導(dǎo)的VRSA（無抑菌圈）CLSIM100-S23.Table2C.第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二目前對于萬古霉素敏感的菌株尚有爭議基于PK/PD研究，當(dāng)萬古霉素MIC在1或2ug/ml時，臨床療效不確定。當(dāng)前的常規(guī)藥敏試驗方法不能可靠地區(qū)分MIC為1或2ug/ml的菌株Liuetal.2011.CID.52:285第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二萬古霉素藥敏結(jié)果如何指導(dǎo)治療？MIC(μg/ml)建議≤2(敏感)病人的臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)用萬古霉素，而不是MIC>2(VISAorVRSA)換其他藥物L(fēng)iuetal.2011.CID.52:285.第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二A組檢測+報告B組檢測+選擇性報告Table1A

檢測和報告藥物CLSIM100-S23.MIConlyMIConly第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二達(dá)托霉素RouteCommentsPOIMIVx不能用紙片擴(kuò)散法;只能測MIC只有敏感折點耐藥罕見(<1%)但有報道不能治療呼吸道感染(肺泡表面抑制藥物);呼吸道病原菌不報告Zone(mm)MIC(μg/ml)SuscIntResSuscIntRes---≤1--第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二利奈唑胺RouteCommentsPOIMIVxx紙片擴(kuò)散法需用投射光測量直徑耐藥罕見(<1%)但有報道Zone(mm)MIC(μg/ml)SuscIntResSuscIntRes≥21-≤20≤4-≥8第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二金葡菌菌血癥

達(dá)托霉素

≤0.5S

利奈唑胺

≤1S

苯唑西林 >16R

青霉素 R

萬古霉素

2SMIC(g/ml)假如病人對萬古霉素療效欠佳，可考慮換達(dá)托霉素或利奈唑胺。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二金葡菌蜂窩織炎

克林霉素

R

紅霉素

R

苯唑西林 R

青霉素 R TMP/SMZ R

檢測MRSA：頭孢西丁vs苯唑西林頭孢西丁紙片法=R第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二頭孢西丁和苯唑西林紙片擴(kuò)散法檢測MRSACefoxitin(R)10mmzoneDrugZone(mm)RISCefoxitin21*-22**Oxacillin1011-1213* Reportasoxacillinresistant** Reportasoxacillinsusceptible頭孢西丁檢測mecA優(yōu)于苯唑西林用頭孢西丁檢測，但報告“苯唑西林耐藥/敏感”2013年已取消苯唑西林DD法第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

克林霉素

≤0.5S

紅霉素

≤0.5S

苯唑西林

≤0.5S

青霉素 R

萬古霉素

≤0.5S

病人目前在用哌拉西林-他唑巴坦，可否繼續(xù)使用？金葡菌傷口感染MIC(g/ml)大多數(shù)實驗室不測sau對TZP的敏感性！第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二葡萄球菌

使用青霉素和苯唑西林預(yù)測其他beta’內(nèi)酰胺類藥物的敏感性CLSIM100-S22.Table1A.葡萄球菌藥敏結(jié)果

預(yù)測結(jié)果青霉素

苯唑西林

敏感敏感菌株對青霉素類，β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，抗葡萄球菌頭孢菌素類，碳青霉烯類均敏感耐藥敏感菌株對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類耐藥；對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類,β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑