腦梗死合并癲癇病人的護(hù)理查房

腦梗死合并癲癇病人的護(hù)理查房第1頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基本資料患者33床王自霞女73歲主要診斷：腦梗死癲癇代主訴：摔倒伴不能言語(yǔ)兩個(gè)半小時(shí)2月25號(hào)下午四時(shí)左右被發(fā)現(xiàn)摔倒，由其子送入我院急診，入院時(shí)患者四肢抽搐、面色紫紺、雙眼右側(cè)凝視、口吐白沫表現(xiàn)，持續(xù)1分鐘急診頭顱CT后請(qǐng)我科會(huì)診后收入我科。來(lái)時(shí)帶入地西泮組液體靜脈滴注，神經(jīng)系統(tǒng)：可見(jiàn)睜眼，不言語(yǔ)，壓眶刺激無(wú)明顯面部表情及肢體反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射敏感。T：36.5°CP：104次/分R：20次/分BP：223/114mmHg帶入留置尿管引流通暢，全身皮膚完整。ADL：0分Braden：14分Morse：85分第2頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二醫(yī)囑：病危通知，一級(jí)護(hù)理，暫禁食，心電監(jiān)護(hù)，中心吸氧，氣墊治療，會(huì)陰護(hù)理QD，監(jiān)測(cè)血壓

Q6H及完善相關(guān)檢查處理。藥物治療：苯巴比妥地西泮丙戊酸鈉鎮(zhèn)靜抗癲癇，甘油果糖降顱內(nèi)壓，氨氯地平片、卡托普利、厄貝沙坦降血壓，依達(dá)拉奉清除腦部自由基，川穹嗪活血化瘀，頭孢哌酮舒巴坦頭孢甲肟抗感染，氨溴索糜蛋白酶化痰。第3頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

病情記錄

2月26日10：40鼻飼術(shù)，術(shù)程順利胸CT示：右肺上葉結(jié)核，兩肺下葉慢性支氣管炎伴胸膜增厚。

2月27日地西泮組液體輸注完畢，患者無(wú)癲癇發(fā)作遵醫(yī)囑暫停。淺昏迷，壓眶刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm，光敏。

2月28日患者昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm，光敏。

MRI示：1.兩側(cè)顳葉軟化灶。2.左側(cè)額葉出血灶

3.多發(fā)性腔隙性腦梗死。4.腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變第4頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3月2日患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏?；颊唛g歇性煩躁不安，胡言亂語(yǔ)自行拔除胃管兩次?，F(xiàn)病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睜眼，間歇性煩躁不安、胡言亂語(yǔ)。問(wèn)話不答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏。收縮壓170—180mmHg舒張壓100—110mmHg,心電監(jiān)護(hù)，中心吸氧，鼻飼，留置尿管，翻身拍背Q2H執(zhí)行。ADL10分，Braden17分，Morse85分。第5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二既往史

高血壓病史

幾十年間歇性精神病史高血壓病史第6頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查2月25日肌酸激酶202IU/L(38--174)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.01×109/L2月26日抗甲狀腺抗體49.00％（0--30）3月3日細(xì)菌內(nèi)毒素24.50pg/ml第7頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二主要護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效-----

與肺部感染痰液粘稠咳嗽無(wú)力有關(guān)肺部感染-----與腦梗死引起的并發(fā)癥有關(guān)有導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)----與躁動(dòng)，意識(shí)障礙有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)-----與相關(guān)疾病，躁動(dòng)有關(guān)知識(shí)缺乏-----與家屬對(duì)病情及進(jìn)展、預(yù)后及對(duì)治療不了解有關(guān)顱內(nèi)壓增高-----與相關(guān)疾病有關(guān)定向力障礙-----與疾病及長(zhǎng)期精神病史有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙-----與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)生活自理能力缺陷-----與意識(shí)障礙，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)吞咽障礙-----與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量-----

與長(zhǎng)期鼻飼有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)----與腦功能受損，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)潛在并發(fā)癥：尿路感染---與導(dǎo)尿有關(guān)第8頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二清理呼吸道無(wú)效

目標(biāo)

呼吸道分泌物量較前改善，無(wú)嗆咳

1.吸氧，保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，床旁備好吸痰裝置。2.加強(qiáng)翻身拍背Q2H執(zhí)行，盡量多側(cè)臥位予以機(jī)械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤(rùn)，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時(shí)，頭偏向一側(cè)防止誤吸，加強(qiáng)拍背，促進(jìn)痰液排出，效果不佳必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰，動(dòng)作迅速輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，避免交叉感染。評(píng)價(jià)分泌物量較前改善，無(wú)嗆咳第9頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺部感染

目標(biāo)

感染癥狀未進(jìn)展，體溫正常

1.主要加強(qiáng)抗生素及祛痰藥物治療，護(hù)士需熟練掌握藥物的作用及副作用，遵醫(yī)囑正確的應(yīng)用。2.低流量吸氧，保持呼吸道的通暢。床旁備好吸痰裝置。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)正確物理降溫，必要時(shí)藥物治療。4.做好皮膚護(hù)理及生活護(hù)理。保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)。5.多鼻飼水。評(píng)價(jià)感染未進(jìn)展，體溫正常。第10頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

目標(biāo)

患者無(wú)導(dǎo)管滑脫的情況發(fā)生1.患者上肢煩躁不安，給予約束保護(hù)，避免導(dǎo)管滑脫不良事件情況的發(fā)生。2.翻身拍背，搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作宜緩慢，做到正確肢體功能位置擺放，保持各導(dǎo)管妥善固定，避免牽拉、拖拽。保持各導(dǎo)管通暢，避免反折。3.陪護(hù)一人，加強(qiáng)看護(hù)。加強(qiáng)家屬的相關(guān)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)防止導(dǎo)管滑脫的重要性。4.護(hù)士每一個(gè)小時(shí)巡視病人，患者躁動(dòng)不安明顯時(shí)向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物治療。

評(píng)價(jià)患者現(xiàn)無(wú)導(dǎo)管滑脫的情況發(fā)生。第11頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

有外傷的危險(xiǎn)

目標(biāo)

患者無(wú)舌咬傷，無(wú)跌倒墜床等外傷情況發(fā)生

1.床邊設(shè)護(hù)欄加以保護(hù)，翻身拍背，搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作宜緩慢，患者躁動(dòng)不安明顯時(shí)向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物治療。2.加強(qiáng)對(duì)家屬的相關(guān)疾病知識(shí)宣教，告知癲癇發(fā)作時(shí)注意事項(xiàng)，床邊備好開(kāi)口器。3.護(hù)士每一個(gè)小時(shí)巡視病人，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人以及生命體征變化。4.保持病室環(huán)境安靜安全，光線適宜。評(píng)價(jià)患者無(wú)舌咬傷，無(wú)外傷發(fā)生第12頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二知識(shí)缺乏

目標(biāo)

家屬能夠基本掌握相關(guān)疾病知識(shí)內(nèi)容

1.護(hù)士需耐心向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，護(hù)理的重要性。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.病區(qū)內(nèi)可以設(shè)相關(guān)疾病知識(shí)宣教本，方便家屬閱讀，普及相關(guān)?？浦R(shí)。可以定期開(kāi)設(shè)小講座。3.重點(diǎn)向家屬講解癲癇發(fā)作時(shí)癥狀以及積極有效的處理方式。評(píng)價(jià)家屬能夠基本掌握相關(guān)疾病知識(shí)內(nèi)容。第13頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二顱內(nèi)壓增高

目標(biāo)

顱內(nèi)壓降低

1.積極治療原發(fā)疾病，控制血壓遵醫(yī)囑正確應(yīng)用降低顱內(nèi)壓藥物。2.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人生命體征并正確的記錄，血壓過(guò)高時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生正確處理。3.護(hù)士需熟悉藥物的作用及副作用，做到正確的應(yīng)用藥物，觀察藥物的性質(zhì)，滴速，穿刺處皮膚情況及有無(wú)外滲。評(píng)價(jià)患者血壓基本控制的一定范圍。第14頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定向力障礙

目標(biāo)

病人逐步恢復(fù)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向功能1.與病人進(jìn)行溝通交談時(shí)稱呼病人的名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時(shí)間、地點(diǎn)，多向病人訴說(shuō)本人感興趣的事情及物。2.在周圍環(huán)境擺放病人熟悉的東西，多安排家人在身邊陪伴。評(píng)價(jià)病人恢復(fù)對(duì)人物定向功能及外界聲音刺激。第15頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二語(yǔ)言溝通障礙

目標(biāo)

病人能夠較簡(jiǎn)單的表達(dá)自己的意思

1.首先積極治療病人原發(fā)病，使病人度過(guò)急性期。2.要耐心，細(xì)心，關(guān)愛(ài)病人，慢慢通過(guò)非語(yǔ)言形式進(jìn)行溝通，比如眼神、表情等循序漸進(jìn)。3.病人在恢復(fù)期時(shí)重點(diǎn)進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)音方面的訓(xùn)練，指導(dǎo)正確的語(yǔ)言發(fā)音及邏輯思維能力。評(píng)價(jià)安靜狀態(tài)下有時(shí)能簡(jiǎn)單表達(dá)自己第16頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鼓腮舔舌第17頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

目標(biāo)

患者住院期間無(wú)皮膚完整性受損

1.加強(qiáng)翻身拍背Q2H執(zhí)行，氣墊治療，勤剪指甲，保持床單元整潔干燥，無(wú)雜屑。保持皮膚清潔干燥。每天溫水擦身至少兩次，出汗較多時(shí)及時(shí)溫水擦浴，保持皮膚干燥無(wú)異味。禁用刺激性洗潔用品。2.重點(diǎn)觀察病人約束部位皮膚及血運(yùn)情況，做到正確使用約束帶。3.進(jìn)食高蛋白，高維生素的鼻飼飲食。4.靜脈輸注刺激性藥物時(shí)注意加強(qiáng)觀察及藥物外滲情況。評(píng)價(jià)患者住院期間無(wú)皮膚完整性受損第18頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二生活自理能力缺陷

目標(biāo)

病人臥床期間感到舒適，生活需要基本滿足。

1.臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理，幫助病人穿脫衣、擦身、床上大便等。2.將病人常用的物品放在床旁，方便使用。3.病人到達(dá)恢復(fù)期時(shí)鼓勵(lì)病人生活自理，增進(jìn)病人自我照顧的能力及信心，適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。評(píng)價(jià)病人感到舒適，生活需要得到滿足。第19頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二吞咽困難

目標(biāo)

病人不發(fā)生窒息，照顧著能敘述發(fā)生嗆噎的應(yīng)急措施

1.正確給予病人鼻飼飲食，做好鼻飼液的濃度，溫度，量，鼻飼時(shí)抬高床頭，側(cè)臥位。鼻飼后半小時(shí)內(nèi)不要翻動(dòng)，搬動(dòng)病人以免食物返流造成窒息。一旦誤吸，讓病人側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，必要時(shí)吸痰。2.如果發(fā)生嘔吐、誤吸、反嗆時(shí)，注意及時(shí)溫水擦洗，做好口腔護(hù)理。3.注意保持進(jìn)食環(huán)境安靜、安全、舒適，光線適宜。評(píng)價(jià)病人未發(fā)生窒息情況，家屬能敘述發(fā)生嗆噎時(shí)的應(yīng)急措施。第20頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1.根據(jù)病人情況，增加鼻飼飲食食物的種類，給予高蛋白、高熱量、高維生素食物。2.根據(jù)病人病情情況，給家屬講解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合。3.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。4.每天口腔護(hù)理2次，每月更換鼻導(dǎo)管1次。第21頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

目標(biāo)

不發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮1.向家屬講解活動(dòng)的重要性，幫助并指導(dǎo)家屬為病人肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.與家屬共同制訂活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.保持關(guān)節(jié)功能位，在病人足底可以墊木板，使足背屈90度。4.加強(qiáng)肢體按摩，防止肌肉萎縮。5.加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，其活動(dòng)范圍內(nèi)的障礙物應(yīng)清除。評(píng)價(jià)患者沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮。第22頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期二潛在并發(fā)癥—尿路感染

目標(biāo)

避免泌尿系統(tǒng)