肺結核病人的護理與新進展

肺結核病人的護理與新進展第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

結核病是一種嚴重危害人類健康的傳染病，近幾年來，結核病人患病率逐年上升，由于其傳染性強、療程長，給患者及其家庭帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟壓力。我院是我縣唯一一家結核病診斷與治療的醫(yī)院，醫(yī)院在加強結核病治療及病房管理方面采取了一系列措施，取得了良好的效果。

第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二一、定義

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷У淖儜B(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二二、病理分型:

（一）原發(fā)型肺結核：以原發(fā)結核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核。

原發(fā)肺內結核灶經(jīng)過淋巴引流入肺門，引起肺淋巴結腫大。肺結核－淋巴管炎－肺門淋巴結炎統(tǒng)稱為原發(fā)性綜合征。多發(fā)生在肺上葉底部、肺中葉和肺下葉上部。多見于兒童。

第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二（二）血行播散型肺結核：包括急性（急性粟粒型肺結核）、亞急性、慢性血行播散型肺結核。

急性粟粒型肺結核起病急，全身中毒癥狀明顯，常可伴發(fā)結核性腦膜炎。胸部X線表現(xiàn)為肺內細小如粟粒狀，等大，均勻的播散于兩肺。

亞急性或慢性血行播散型肺結核，臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展緩慢，播散灶大小不均勻，新舊不等，較對稱分布在兩肺上中肺野。機體免疫高，少量結核菌分批血行播散入肺引起。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

（三）繼發(fā)型肺結核：包括浸潤型、纖維空洞及干酪性肺炎。是肺結核中的主要類型。

浸潤型肺結核：原先潛伏在肺內的結核菌有機會重新繁殖，引起滲出和細胞浸潤，伴有不同程度的干酪樣灶（內源性感染）。與排菌人密切接觸，反復由呼吸道內感染而發(fā)生浸潤型肺結核（外源性感染）。X線表現(xiàn)為發(fā)生在鎖骨上下的片狀、絮狀陰影、邊緣模糊。

第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二纖維空洞型肺結核：大量結核菌進入肺，形成干酪灶，干酪灶壞死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修補與惡化、進展交互進行。灶內反復支氣管內播散，病程遷延，是結核病的重要傳染源。具有X線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管擴散灶和明顯胸膜增厚，肺纖維組織收縮，肺門向上遷拉，肺紋理呈垂柳狀，縱隔向病側移位，其余肺組織代償性肺氣腫。

第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二干酪性肺炎：浸潤型肺結核伴有大片干酪樣壞死時，常呈急性進展，嚴重的中毒癥狀稱為干酪性肺炎（或結核性肺炎）。

結核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內干酪物干涸濃縮形成。

第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二空洞形態(tài)：干酪慢性空洞見于干酪樣肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁；厚壁洞，見于慢性纖維空洞型肺結核；凈化空洞系經(jīng)有效合理化療，結核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱為“空洞開放愈合”。第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

（四）結核性胸膜炎：包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

（五）其他肺外結核：按部位及臟器命名。如骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎，腎結核、腸結核等等。

滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應，可形成空洞。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

三、全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調或閉經(jīng)。

第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二（一）呼吸系統(tǒng)癥狀

1、干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。

2、咯血，約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂有關。

第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二3、發(fā)熱咯血后常有低熱，可能發(fā)紺因小支氣管內殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應考慮結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、胸悶氣促。

第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二4、發(fā)紺慢性重癥肺結核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。此時患者極度煩躁、心情緊張、胸悶氣促、發(fā)紺,應立即進行搶救。

5、胸痛病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。

第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二四、臨床檢查

結核菌檢查、影像學檢查、結核菌素試驗，是確診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據(jù)。

第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二PPD試驗方法

PPD（純蛋白衍生物）試驗法：

在左側前臂曲側中上部1/3處，0.1ml皮內注射，48—72小時觀察結果。

硬結直徑﹦（橫徑+縱徑）/2。

硬結直徑≤4mm為陰性，5—9mm為弱陽性，10—19mm為陽性，≥20mm為強陽性，或雖＜20mm，但局部出現(xiàn)水泡或淋巴管炎為強陽性反應。

第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示為活動性結核病。結素試驗嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低;3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。

第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。結核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產(chǎn)生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應暫時受抑有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷(如白血病、淋巴瘤、結節(jié)病、艾滋病等)患者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二痰結核菌檢查

是確診肺結核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。

第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二如何正確留取痰標本：

(1)病人留痰標本前用清水漱口；

(2)做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；

(3)留痰標本要使用專用的痰盒，及時送到結核病防治所檢查；

(4)在治療期留痰培養(yǎng)標本時，應在停藥48小時后留取。

第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二五、治療原則

（一）抗結核化學藥物治療

1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度適當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

用藥劑量要適當，藥量不足，組織內藥物難以達到有效濃度，且細菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。

第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二2、藥物與結核菌血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。

全殺菌劑:常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平。

第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二半殺菌劑:鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。

抑菌劑:乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉,常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到抑菌濃度的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應。

第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二3.藥物理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應減少，價廉、使用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內，療效迅速而持久。

第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二（1）異煙肼殺菌力強、不良反應少。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成。很少發(fā)生不良反應，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70%。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

（2）利福平為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素,常與異煙肼聯(lián)合應用。本藥不良反應輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。

第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二（3）鏈霉素為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。妊娠婦女慎用。

鏈霉素的主要不良反應為第8對顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重損害者不宜使用。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

（4）吡嗪酰胺能殺滅吞噬細胞內，酸性環(huán)境中的結核菌。偶見高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。

第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二（5）乙胺丁醇對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯(lián)用時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。不良反應甚少為其優(yōu)點，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停藥多能恢復。

第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二（二）對癥治療

（1）病人咯血時應給予細致觀察和護理，并作必要的解釋，取得病人的配合治療，大咯血時病人應禁食、臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側臥位，有利于健側臥位，并防止肺結核的病灶擴散。并予以止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳等對癥治療。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

窒息的預防的搶救

密切觀察病情變化，應向病人交代咯血時不要屏氣，應盡量將血輕輕咳出。否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息；

準備好搶救用物，一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出，或迅速用機械吸引，必要時行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。

第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二立即建立靜脈通道，密切觀察生命體征的變化；認真觀察和記錄出入量，對咯血量、尿量及輸入液體的種類、數(shù)量詳細記錄；用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平，注意不能用熱水等局部保暖。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

（3）體溫異常：保持病室內空氣新鮮，每日通風2次，

每15-30min.病室溫度適宜18-22℃，濕度控制在50%-70%.根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。密切觀察體溫及病情變化。

第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二六、并發(fā)癥

肺結核管道播散的并發(fā)癥有：

1.氣胸肺內空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。粟粒型肺結核偶可引起雙側自發(fā)性氣胸。

2.支氣管內膜狹窄由支氣管內膜病變引起。

第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二3.支氣管擴張肺結核病灶反復進展及纖維化，致使肺內支氣管正常結構遭受破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴張，常反復咯血。常位于上肺葉。

4.膿胸滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結核性膿胸。是干酪性及空洞性肺實質性結核感染進展的結果，常發(fā)生在氣胸之后，伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

5.肺曲菌病在結核空洞中常見。

6.慢性肺源性心臟病重癥肺結核引起肺組織廣泛破壞所致。慢性纖維空洞型肺結核或一側肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大皰，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

七、護理問題

1、營養(yǎng)失調：與機體需要量與消耗增多而攝入量不足有關；

2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物、大量濃痰、咯血有關；

3、氣體交換受損：與肺部炎癥、呼吸道阻塞、通氣和換氣功能障礙有關；

4、有傳播感染的危險：與肺結核病人隨意排痰有關；

5、有窒息的危險：與大咯血有關。

第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二八、護理措施

1、飲食指導

供給充足的蛋白質和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質蛋白質和鐵元素，而且無增痰上火之弊，對增強病人體質有利，提高抗病能力，促進損傷組織的修復。

第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二多吃含有維生素A、C及鈣質的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等，有潤肺、保護氣管之功效;含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其奶制品的攝入。增加液體攝入量。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。經(jīng)常食用菌類能調節(jié)免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。

第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二2、遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，指導病人有效咳嗽，及時排出痰液。大咯血時臥床休息。尤其注意觀察痰液的性質和量，監(jiān)測動脈血氣分析和水，電解質，酸堿平衡的情況。

第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二3、遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物的療效和不良反應，有效的控制呼吸道感染，鼓勵患者咳嗽，促進排痰，必要是予以吸痰，防止呼吸道阻塞。合理用氧，對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)吸氧。第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

4、做好結核病人的消毒與隔離工作：

①指導病人咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用手或手帕掩住口鼻，手帕應煮沸消毒；

②做好病人痰液的消毒處理，指導病人痰吐在紙上，和擦拭口鼻分泌物的紙一起燒掉，或將痰吐在帶蓋痰杯里加煤酚皂溶液每日消毒一次，接觸痰液后用流水清洗雙手。第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二

③病人所用食具餐后應煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。

同桌共餐時使用公筷，以預防感染。

④有條件者，病人應單居一室，進行呼吸道隔離，室內保持通風，每日用紫外線消毒。室內空氣每日消毒兩次，定時開窗通風換氣。病人外出時應戴口罩。密切接觸者應及早去醫(yī)院進行有關檢查。

第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二5、對于痰中帶血或咯