濱州市高血壓分級診療培訓(xùn)

濱州市高血壓分級診療培訓(xùn)第1頁/共58頁高血壓分級診療服務(wù)

技術(shù)方案第2頁/共58頁主要內(nèi)容高血壓的現(xiàn)狀高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者的治療高血壓患者的管理第3頁/共58頁高血壓的現(xiàn)狀高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者的治療高血壓患者的管理第4頁/共58頁高血壓的現(xiàn)狀患病率：2012年15歲以上24%，估算全國現(xiàn)有2.7億。發(fā)病率：40歲以上年發(fā)病率3%，每年新發(fā)1800萬高血壓患者情況：

接受治療的約1.2億，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的約8600萬二級以上醫(yī)院治療的患者中適合分級診療基層管理的約60%第5頁/共58頁高血壓的現(xiàn)狀高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者的治療高血壓患者的管理第6頁/共58頁目標：團隊、合理、規(guī)范、達標、降低并發(fā)癥及死亡率高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準路徑第7頁/共58頁1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準。（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達3級需要進一步評估治療；合并靶器官損害需要進一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第8頁/共58頁1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達標；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第9頁/共58頁2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第10頁/共58頁高血壓的現(xiàn)狀高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者的治療高血壓患者的管理第11頁/共58頁（一）高血壓篩查。1.定期篩查：健康成人定期測量血壓，每2年至少測1次。2.機會性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。3.重點人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高鹽飲食，（5）高血壓家族史，（6）年齡≥55歲。高血壓患者的篩查、診斷與評估第12頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估高血壓診斷標準：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。動態(tài)血壓白天≥135/85mmHg

24h平均值≥130/80mmHg高血壓患者的篩查、診斷與評估第13頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估1.病史采集。（1）病史（2）個人史（3）既往史（4）家族史（5）社會心理因素高血壓患者的篩查、診斷與評估第14頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動脈搏動、血管雜音。高血壓患者的篩查、診斷與評估第15頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估3.實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為：基本項目推薦項目選擇項目高血壓患者的篩查、診斷與評估第16頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估4.靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動脈減弱。高血壓患者的篩查、診斷與評估第17頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估5.排除繼發(fā)性高血壓。（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴重（達3級以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。高血壓患者的篩查、診斷與評估第18頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估5.排除繼發(fā)性高血壓。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。高血壓患者的篩查、診斷與評估第19頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估6.血壓水平的定義和分級。高血壓患者的篩查、診斷與評估第20頁/共58頁（二）高血壓診斷與評估7.高血壓患者危險分層的檢查評估指標。高血壓患者的篩查、診斷與評估第21頁/共58頁高血壓患者危險分層的檢查評估指標

實驗室檢查第22頁/共58頁高血壓患者的篩查、診斷與評估8.影響高血壓患者預(yù)后的因素第23頁/共58頁高血壓患者的篩查、診斷與評估8.影響高血壓患者預(yù)后的因素第24頁/共58頁高血壓患者的篩查、診斷與評估8.影響高血壓患者預(yù)后的因素第25頁/共58頁高血壓患者的篩查、診斷與評估第26頁/共58頁高血壓患者的治療高血壓的現(xiàn)狀高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者的治療高血壓患者的管理第27頁/共58頁高血壓患者的治療（一）治療目標。一般患者65歲以上140/90mmHg以下150/90mmHg以下能耐受140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低第28頁/共58頁高血壓患者的治療

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量；適量運動 每周5~7次中量運動，持續(xù)每30min/次；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；安非他酮、尼古丁貼片限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。（二）非藥物治療第29頁/共58頁高血壓患者的治療（三）藥物治療4項原則小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合用藥個體化治療第30頁/共58頁高血壓患者的治療（三）藥物治療第31頁/共58頁高血壓患者的治療（三）藥物治療鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑第32頁/共58頁高血壓患者的治療（三）藥物治療CCB①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合④可單用或與其它4種藥合用⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第33頁/共58頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫第34頁/共58頁血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫第35頁/共58頁利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第36頁/共58頁β受體阻滯劑①降壓作用明確②適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，慢性心衰，心率快的1~2級高血壓；③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平第37頁/共58頁α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。第38頁/共58頁固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③缺點是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)第39頁/共58頁我國常用口服降壓藥物分類名稱參考劑量范圍分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

第40頁/共58頁我國常用口服降壓藥物分類名稱參考劑量范圍分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

第41頁/共58頁基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）第42頁/共58頁基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓：(低危)

第43頁/共58頁基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案

第44頁/共58頁基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）

3級高血壓：(高危) 第一套選用方案 第二套選用方案第45頁/共58頁高血壓患者的治療（三）藥物治療第46頁/共58頁高血壓患者的治療（四）合并危險因素的控制進行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險因素，處理并存臨床疾患。合并脂代謝異常者進行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補充葉酸治療；存在多個心血管危險因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進行抗血小板治療等第47頁/共58頁高血壓患者的管理高血壓的現(xiàn)狀高血壓的分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準高血壓患者的篩查、診斷預(yù)評估高血壓患者的治療高血壓患者的管理第48頁/共58頁高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍≥140mmHg/90mmHg即開始可隨訪1個月后仍≥140mmHg/90mmHg即開始立即開始藥物治療血壓未達標隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次1個月一次測BMI、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時第49頁/共58頁高血壓患者的管理（二）高血壓管理級別與調(diào)整一級管理二級管理三級管理男性年齡＜55歲女性年齡＜65歲高血壓1級無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹慎降低管理級別。對新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者及時升級管理。第50頁/共58頁高血壓患者的管理（三）患者自我管理患者自我管理小組家庭血壓測量自我管理小組管理指標提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗。自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓（1）血壓知曉率。（2）血壓防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副作用知曉率。（4）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。第51頁/共58頁高血壓患者的管理（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查檢查項目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點腰圍

肥胖每3月一次社區(qū)體重指數(shù)

肥胖每3月一次社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病慢性腎病每年一次社區(qū)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)超聲心動圖左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要時每1-2年一次）二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)頸動脈超聲頸動脈硬化周圍血管病腦血管病每3-5年一次（必要時每1-2年一次）二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)第52頁/共58頁高血壓患者的管理（四）患