清晨血壓管理對糖尿病患者的重要意義

清晨血壓管理對糖尿病患者的重要意義第1頁/共37頁總心血管疾病冠心病心衰間歇性跛行卒中相對風險?男性女性********?024681012FraminghamHeartStudy(30年隨訪)糖尿病患者心血管事件風險大WilsonPWF,KannelWB.In:RudermanNetal,eds.Hyperglycemia,Diabetes,andVascularDisease.NewYork,NY:OxfordUniversityPress;1992:chap2:21-29*p<0.01;?p<0.05：35-64歲的5209例糖尿病隊列；第2頁/共37頁中國糖尿病患者同時合并高血壓比例大92.4MWYYang.etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101糖尿病:92400000成人！糖尿病前期:148000000成人！2010中華醫(yī)學會糖尿病分會慢病報告糖尿病合并高血壓的病人比例高！每3個糖尿病患者中有1個高血壓病人！第3頁/共37頁*MRFIT研究：基于5163例男性糖尿病患者和342,815例非糖尿病得到結果MRFIT：合并高血壓的糖尿病患者，發(fā)生心血管疾病的危險更大*MRFIT：糖尿病+高血壓

進一步增加心血管死亡風險050100150200250300<120120-139140-159160-179180-199≥200心血管死亡每10000病人年SBP(mmHg)有糖尿病無糖尿病StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444第4頁/共37頁010203040<120120-129130-139140-149150-159>160SBP

(mmHg)%Incidenceper1000patientyears大血管事件微血管事件UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713UKPDS：糖尿病+高血壓

血壓越高，血管事件風險越大第5頁/共37頁CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada糖尿病患者應重視血壓管理臨床策略目標人群血管保護所有患有糖尿病的患者血壓控制所有患有糖尿病在血管保護措施后血壓大于130/80mmHg的患者腎臟保護所有的在血管措施和達到血壓<130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者臨床策略第6頁/共37頁UKPDS：嚴格的血壓控制降低糖尿病死亡率和心腦血管事件發(fā)生率UKPDSGroup38.BMJ1998;317:703UKPDSGroup33.Lancet1998;352:837

糖尿病

有關終點糖尿病

有關死亡心血管

終點卒中心血管

終點糖尿病

有關終點糖尿病

有關死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血壓控制在UKPDS研究中，嚴格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比

，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率降低控制高血壓成效高于控制高血糖第7頁/共37頁血壓管理聚焦清晨

清晨血壓管理勢在必行第8頁/共37頁最新中國高血壓防治指南最佳控制血壓方案應該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風險增高2最新高血壓指南推薦

最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓

優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.第9頁/共37頁高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內(nèi)最高的水平24小時內(nèi)控制清晨血壓是重中之重清晨血壓第10頁/共37頁清晨血壓升高，心梗/卒中高發(fā)第11頁/共37頁清晨血壓控制并不盡如人意：

診室血壓控制的患者60%以上清晨血壓未得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實診室血壓已經(jīng)得到控制的患者，約60%清晨血壓未得到控制Hypertens24(suppl2):S11–S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血壓控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)清晨血壓未控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)第12頁/共37頁清晨血壓篩查━

一個簡單的動作事半功倍

發(fā)現(xiàn)清晨血壓不達標患者的重要手段

第13頁/共37頁清晨血壓變異性與心血管事件風險密切相關

PrognosticValueoftheVariabilityinHome-MeasuredBloodPressureandHeart

Rate:TheFinn-HomeStudy

.Hypertension2012,59:212-218第14頁/共37頁如果一天不能測量兩次血壓，血壓測量最好在清晨進行清晨血壓比夜間血壓提供更多信息MorningHypertensioninTreatedHypertensives:BaselineCharacteristicsandClinicalImplications,

KoreanCircJ2011;41:733-743 亞洲血壓篩查數(shù)據(jù)：

隱匿性及未控制高血壓多為清晨高血壓第15頁/共37頁清晨血壓篩查是發(fā)現(xiàn)清晨高血壓的重要手段準確評估清晨血壓水平及其治療方案即便對于已控制的高血壓患者也是有必要的；篩查清晨血壓可用來發(fā)現(xiàn)并診斷隱匿性清晨高血壓患者Ju-HeeLee,etalMorningHypertensioninTreatedHypertensives:BaselineCharacteristicsandClinicalImplications 第16頁/共37頁血壓管理聚焦清晨

鎖定清晨時段，選擇平穩(wěn)有效方案

分子長效CCB平穩(wěn)控制清晨血壓第17頁/共37頁最新中國高血壓指南建議：

有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.第18頁/共37頁最佳控制血壓方案應該是保證降壓療效覆蓋整個24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風險最佳降壓方案療效應覆蓋24小時血壓尤其是對清晨血壓的控制中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.第19頁/共37頁來自真實世界的觀察性研究結果：

含絡活喜治療方案控制清晨血壓達標比率最高絡活喜清晨血壓控制率最高2北醫(yī)三院門診清晨血壓篩查分析結果硝苯地平國產(chǎn)氨氯地平其他第20頁/共37頁FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時間點480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于硝苯地平控釋片

第21頁/共37頁AJH1998;11:690–696…………………………平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于非洛地平緩釋片

氨氯地平809075709101113121416182022246舒張壓(mmHg)一天中的時間點1517192123123457885951001051102.7mmHgP=0.019非洛地平緩釋片該研究為一項隨機、多中心試驗。入選216名原發(fā)性高血壓患者(仰臥舒張壓95-115mmHg),隨機接受氨氯地平和非洛地平緩釋片治療，起始劑量均為5mg/天。若4周后，DBP未達到90mmHg,則劑量增至10mg/天。在服用安慰劑和接受治療4周后進行動態(tài)血壓監(jiān)測，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時間差異。第22頁/共37頁OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–712纈沙坦更好氨氯地平

更好VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于纈沙坦

*P=0.039最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達2.7mmHg1

6

11162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)氨氯地平更好第23頁/共37頁基線3個月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平組*P<0.05,組間比較氯沙坦組KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.前3個月單藥治療平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于氯沙坦

第24頁/共37頁血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620纈沙坦4625氯沙坦3-56-932MimsAnnual1994.KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990半衰期長達35-50小時：氨氯地平平穩(wěn)有效控制清晨血壓及24小時血壓的分子根源第25頁/共37頁苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨特分子結構NORVASCUSPI.絡活喜的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離第26頁/共37頁降壓保護兼濟，助力糖患管理

更多心腦獲益，降低事件風險第27頁/共37頁糖尿病血管病變累及全身多個器官糖尿病腎病導致終末期腎病的主要原因心血管疾病卒中導致非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和卒中發(fā)生率增加2－4倍糖尿病視網(wǎng)膜病變導致壯年失明的主要原因糖尿病神經(jīng)病變NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes./health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.微血管病變8/10的糖尿病患者死于心血管事件大血管病變第28頁/共37頁糖尿病并發(fā)癥與高血壓關系密切糖尿病并發(fā)癥與高血壓關系密切CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada積極降壓是血管保護的重要步驟糖尿病合并癥可歸于高血壓的比率合并癥可歸因的危險（%）卒中75冠心病35腎病末期50眼病35截肢35臨床策略目標人群第一步：血管保護所有的合并糖尿病的患者第二步：被治療的升高的血壓所有的合并糖尿病在血管保護措施后的血壓大于130/80mmHg的患者第三步:腎臟保護所有的在血管措施和達到血壓<130/80mmHg的合并糖尿病的患者血管和腎臟保護順序第29頁/共37頁0987654321發(fā)生心肌梗死的患者比例(%)安慰劑(n=569)厄貝沙坦(n=579)絡活喜(n=567)P=0.021絡活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死風險危險降低42%絡活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死相對風險達42%NEnglJMed.2001,345:851-602003IDNT第30頁/共37頁氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低氧化應激協(xié)同改善胰島素抵抗SuetaDetal.AmJHypertens.2012Mar15.doi:10.1038/ajh.2012.26.本研究納入11周齡SHRcp大鼠(人體代謝綜合征大鼠模型)，分成4組，每組6-9只：溶劑組(0.5%甲基纖維素)、ARB坎地沙坦(0.3mg/kg)組、氨氯地平(3mg/kg)組，或坎地沙坦(0.3mg/kg)+氨氯地平(3mg/kg)組；納入年齡相匹配的WKY大鼠(N=7)和SHR大鼠(N=7)作為對照組，口服給予溶劑，治療4周，評估氨氯地平和ARB聯(lián)合治療對胰島素抵抗和代謝紊亂的影響二氫乙啶熒光p22phox/微管蛋白氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低超氧化物水平氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低NADPH氧化酶p22phox亞基水平WKY:

Wistar-kyoto大鼠SHR:自發(fā)性高血壓大鼠SHRcp:SHR/NDmcr-cp(+/+)大鼠Ve：溶劑Ca：ARB坎地沙坦Am：氨氯地平Ca+Am：ARB坎地沙坦聯(lián)合氨氯地平第31頁/共37頁1.Dahl?fB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基線隨訪時間(年)6周3個月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個體收縮壓標準差12141618202224絡活喜?+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以絡活喜?為基礎治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性絡活喜?組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中，隨訪過程絡活喜?+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線增高絡活喜?+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利尿劑組，并持續(xù)降低P<1x10-20P<1x10-20第32頁/共37頁