醫(yī)師定期考核表

附件2醫(yī)師定期考核表醫(yī)師基本信息姓名性別專業(yè)技術(shù)職務(wù)及時間：醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間：年月執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：完成政府指令性任務(wù)情況□合格□不合格在工作中推廣應(yīng)用成熟醫(yī)療技術(shù)情況□合格□不合格考核信息考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日考核機(jī)構(gòu)名稱：考核意見工作成績完成工作數(shù)量□合格□不合格完成工作質(zhì)量 □合格□不合格其他醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)（公章）年月日考核意見職業(yè)道德醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)（公章）年月日業(yè)務(wù)水平測試方式：□技能操作□綜合筆試測試結(jié)果：技能操作□合格□不合格綜合筆試□合格□不合格考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日考核結(jié)果對工作成績和職業(yè)道德的復(fù)核意見：□同意□不同意綜合考核結(jié)論：□合格□不合格考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)劃√；2.考核不合格原因填入備注欄；3.對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況填入備注欄；4.其它需說明的問題記入備注欄。個人述職報告醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊單位：考核周期：年月至年月姓名性別科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作成績： 業(yè)務(wù)水平：職業(yè)道德：科室意見：負(fù)責(zé)人簽字：蓋章：年月日醫(yī)務(wù)部意見:蓋章：年月日監(jiān)察室：蓋章：年月日附件1醫(yī)師定期考核檔案姓名:醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、科室：醫(yī)師定期考核類別：醫(yī)師定期考核級別：醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年月日安徽省衛(wèi)生廳監(jiān)制填表及歸檔說明1、根據(jù)《安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》要求，醫(yī)師定期考核實(shí)行“醫(yī)師個人考核檔案管理制度”。2、本檔案供取得臨床、口腔、公衛(wèi)或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，在執(zhí)業(yè)期間首次定期考核時使用，第二次以后的定期考核僅使用《醫(yī)師定期考核表》。3、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。4、封面、表1-4由本人填寫，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并加蓋公章。5、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、醫(yī)師定期考核類別請?zhí)顚懪R床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生類別。7、醫(yī)師定期考核級別請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。8、本檔案表一式二份，一份存入本人人事檔案，一份存入考核機(jī)構(gòu)本人醫(yī)師定期考核檔案。9、醫(yī)師定期考核檔案內(nèi)將以下材料歸檔：《醫(yī)師定期考核表》、《醫(yī)師行為記錄表》、《醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表》《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件；《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件；醫(yī)師最高學(xué)歷、學(xué)位證書復(fù)印件；《醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表》原件或復(fù)印件（限直接認(rèn)定醫(yī)師資格者）；醫(yī)師授予資格表原件或復(fù)印件（限通過醫(yī)考取得醫(yī)師資格者）；按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位需要，必須具備的崗位培訓(xùn)或考試取得的各類證書復(fù)印件（如：全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書、母嬰保健合格證）和有關(guān)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中獲得獎勵、處罰記錄等。表1基本情況姓名性別民族小二寸免冠照片出生年月籍貫參加工作時間最高學(xué)歷取得時間學(xué)位身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍及科室單位通訊地址單位郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時間、聘用單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間、審批機(jī)關(guān)何時何地受何種處分人事檔案存放單位、地址及郵政編碼學(xué)習(xí)簡歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)位證明人工作經(jīng)歷起止年月單位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人表2表3考核期五年以來發(fā)表學(xué)術(shù)論文和專著情況時間發(fā)表論文或?qū)Ｖ}目期刊名稱論文或?qū)Ｖ髡吲判蚩己似谖迥暌詠慝@得科技成果獎勵情況時間獲得成果題目授獎機(jī)構(gòu)級別獲獎作者排序表4本人考核期2年內(nèi)專業(yè)技術(shù)工作述評本人簽字：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)結(jié)論：單位公章負(fù)責(zé)人簽字：年月日附件6：醫(yī)師定期考核結(jié)果匯總表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)名稱：參加本次考核總?cè)藬?shù)：不合格人數(shù)：考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日序號姓名性別執(zhí)業(yè)類別考核程序（一般程序/簡易程序）考核結(jié)果不合格原因附件3醫(yī)師行為記錄表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊單位：考核周期：年月至年月姓名性別科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼行為記錄（須注明時間）填寫人：單位蓋章：年月日注：良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到市級各部門獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。附件4醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請人性別填報時間執(zhí)業(yè)時間專業(yè)科室醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼本人述職報告執(zhí)行簡易程序條件具有年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，職稱及取得時間是否離退休后由本單位返聘：?是?否本考核周期內(nèi)良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填）：有無不良行為記錄：?有?無科室意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日單位意見:?同意申報?不同意申報單位蓋章：年月日考核機(jī)構(gòu)意見：?同意?不同意考核機(jī)構(gòu)蓋章：年月日注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到市級以上各部門的年度獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。3、在定期考核前10日向考核機(jī)構(gòu)申