XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)(手術(shù)室、麻醉科)

#XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則麻醉科、手術(shù)室（500分）指標(biāo)評(píng)價(jià)：（100分）考核內(nèi)容分值扣分原因結(jié)果1、麻醉死亡率W0.02%20每上升0.01%扣2分2、急危重癥搶救成功率三80%10每下降1%扣1分3、急救物品完好率100%20每下降1%扣2分4、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%10每下降5%扣1分5、完成政府指令性任務(wù)比例100%10每下降10%扣1分6、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘10每超1分鐘扣1分7、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參學(xué)率W0%三基三嚴(yán)考核合格率第8%,補(bǔ)考合格率100%10(2)(4)(4)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒有不得分院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每下降2%扣0.4分三基三嚴(yán)考核合格率每下降2%扣0.4分8*、上級(jí)行政機(jī)關(guān)各種檢查10檢查存在不足每項(xiàng)扣分，獲得表?yè)P(yáng)每項(xiàng)加0.5分。二、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全（300分）考核內(nèi)容分值扣分原因結(jié)果1、擇期中大手術(shù)前訪視病人20定期抽查發(fā)現(xiàn)未訪視病人一次扣2分。2*、麻醉同意書30定期抽查術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無(wú)全科討論記錄扣3分，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣15分/例，無(wú)麻醉醫(yī)師簽字扣1.5分/例。麻醉同意書格式完整、內(nèi)容全面、字跡清晰加1.5分/例。3*、會(huì)診質(zhì)量邀診及應(yīng)診科室必須按照上海市衛(wèi)生局規(guī)定的時(shí)間及要求執(zhí)行20定期抽查申請(qǐng)單及會(huì)診單，不合格1例扣2分，會(huì)診科室會(huì)診不及時(shí)1例扣1分。會(huì)診單書寫清晰，格式完整，治療符合循征醫(yī)學(xué)，每例加1分。4*、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)暫停制度30定期抽查未執(zhí)行手術(shù)暫停制度，發(fā)現(xiàn)1例扣3分。及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前缺陷執(zhí)行手術(shù)暫停程序，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生每例加L5分。5、臨床用藥質(zhì)量麻醉藥品按上海市衛(wèi)生局規(guī)10定期抽查使用麻醉藥品病例，未按藥物適應(yīng)癥、用藥

定使用劑量使用者1例扣1分。6*、各項(xiàng)記錄30定期抽查麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無(wú)記錄扣3分/項(xiàng)/例，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1.5分/項(xiàng)/例。各項(xiàng)記錄完善、內(nèi)容詳細(xì)、字跡清晰，為臨床提供有效信息，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生每例加1.5分。7、麻醉藥品管理與搶救管理20定期抽查未專人或未加鎖扣2分，帳物不符合2分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣4分，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8*、嚴(yán)格無(wú)菌操作50定期抽查科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2.5分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣10分。手術(shù)室消毒符合區(qū)疾控檢查指標(biāo)，每項(xiàng)加2.5分。9*、手術(shù)質(zhì)量（1）.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)安全核對(duì)。60定期抽查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)安全核對(duì)表缺項(xiàng)或不完善，每例扣2分，缺各級(jí)簽名每例扣2分，未核對(duì)每例扣10分。及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生每例加1分。10*、預(yù)防投訴、糾紛發(fā)生熱情服務(wù)病人，增強(qiáng)責(zé)任心，使命感，最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛30發(fā)生1例投訴扣3分。全年無(wú)投訴，由考核會(huì)年終考核酌情加分。11、無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，納入大場(chǎng)醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例。三、 醫(yī)療制度（100分）考核內(nèi)容分值扣分原因結(jié)果1、是否建立各項(xiàng)制度及操作流程（指質(zhì)控、醫(yī)院管理年、最安全醫(yī)院、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、醫(yī)院管理評(píng)估等規(guī)定的制度）30定期檢查發(fā)現(xiàn)缺少1項(xiàng)制度或流程扣3分2、實(shí)行24小時(shí)值班制5不定期檢查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師不在崗，每次扣）.5分3、實(shí)行備班制度5不定期檢查發(fā)現(xiàn)未按備班表備班的每次扣D.5分4、認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度并記錄。5定期檢查每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣0.5分。5、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)呼叫制度值班醫(yī)師接到呼叫5分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)5不定期抽查未趕到現(xiàn)場(chǎng)，每超1分鐘扣0.5分。6*、危重病人搶救制度，有危重病人搶救預(yù)案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級(jí)醫(yī)師參加，反之每次扣1分；搶救無(wú)記錄每次扣5分。危重病人搶救成功1例加0.5分。7*、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度15術(shù)前未核實(shí)病人扣1.5分/例，錯(cuò)接病人扣3分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣7.5分/臺(tái)。術(shù)前未核實(shí)病人、認(rèn)真清點(diǎn)器械避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生加0.75分/例。8、嚴(yán)格執(zhí)行接運(yùn)患者管理制度15不定期檢查手術(shù)室接運(yùn)登記本，缺1項(xiàng)扣1.5分9*、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度J10發(fā)現(xiàn)故意瞞報(bào)、漏報(bào)，每例扣1分。主動(dòng)報(bào)告，避免更嚴(yán)重的醫(yī)療事件發(fā)生或?qū)p小到最低的每例加0.5分。說(shuō)明：1、本細(xì)則考核指標(biāo)來(lái)自衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值2、本細(xì)則考核項(xiàng)目來(lái)自衛(wèi)生部2009年醫(yī)院管理年評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院立足之本，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，而醫(yī)療制度又是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全保證的原則，本考核細(xì)則劃分為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全30