醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控管理檢查表2022年

醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控管理檢查表目錄一、發(fā)熱門診院感管理情況二、門急診院感管理情況三、普通病房院感管理情況四、醫(yī)療廢物院感管理情況一、發(fā)熱門診管理情況序號(hào)檢查內(nèi)容與要求存在問(wèn)題1發(fā)熱門診的位置、標(biāo)識(shí)、獨(dú)立衛(wèi)生間、通道分區(qū)及設(shè)備設(shè)施等是否符合規(guī)范2是否制定實(shí)操性強(qiáng)的預(yù)檢分診、工作人員防護(hù)、環(huán)境物體表面和物品消毒、污物處理等指引并落實(shí)3是否具備胸片或CT等輔助檢查設(shè)備和用房4是否制定護(hù)送隔離病區(qū)或轉(zhuǎn)院的患者交接流程圖，且要求交接人員須在隔離病區(qū)或指定區(qū)域脫除防護(hù)用品5發(fā)熱門診工作人員是否熟知醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)及防護(hù)用品的正確穿脫流程操作和手衛(wèi)生要求6發(fā)熱門診工作人員是否熟知預(yù)檢分診的流程并掌握相關(guān)問(wèn)診內(nèi)容7發(fā)熱門診就診患者核酸檢測(cè)結(jié)果報(bào)告時(shí)限是否能符合規(guī)定（4-6小時(shí)）8醫(yī)療廢物、醫(yī)用織物管理是否規(guī)范9發(fā)熱患者閉環(huán)管理情況（對(duì)照門急診預(yù)檢分診處、發(fā)熱門診登記情況核實(shí)，一是預(yù)檢分診處篩查出的發(fā)熱患者的去向，二是發(fā)熱門診的就診患者的管理情況）

二、門急診管理情況序號(hào)檢查內(nèi)容與要求存在問(wèn)題1門急診是否規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，指派有專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科或相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，充實(shí)預(yù)檢分診力量，承擔(dān)預(yù)檢分診任務(wù)，提高預(yù)檢分診能力。（國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)是否知曉）2是否查看患者健康碼，患者是否佩戴口罩，是否對(duì)患者進(jìn)彳丁體溫篩查3發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者及高度懷疑新冠肺炎患者規(guī)范轉(zhuǎn)移到發(fā)熱門診就診登記情況4門急診是否備有醫(yī)用外科口罩、體溫表/體溫計(jì)、流水洗手設(shè)施或手消毒液（不可使用僅含氯已定成分的手消毒液）、病人基本情況登記表、醫(yī)療垃圾桶5工作人員是否穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用外科口罩，每次接觸病人后立即行洗手或手消毒情況6就診患者是否實(shí)行1米以上間隔候診7是否“一醫(yī)一患一診室”8是否有預(yù)檢分診流程圖，且預(yù)檢分診點(diǎn)操作人員熟知流程并掌握相關(guān)問(wèn)診內(nèi)容9各門診分診點(diǎn)和門診醫(yī)生熟知預(yù)檢分診流程并掌握相關(guān)問(wèn)診內(nèi)容10無(wú)碼人員預(yù)檢分診登記本登記內(nèi)容是否齊全11不具備檢測(cè)能力的民營(yíng)醫(yī)院是否設(shè)置符合條件的留觀室（有新冠肺炎相關(guān)癥狀的患者）

三、普通病房管理情況序號(hào)檢查內(nèi)容與要求存在問(wèn)題1科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，定期活動(dòng)，資料完整2本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度、工作流程是否根據(jù)本科室工作、疫情防控及時(shí)更新3是否定期開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)4是否設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的隔離留觀病房5新住院患者及陪護(hù)人員是否嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行核酸檢測(cè)（持核酸檢測(cè)結(jié)果住院）6醫(yī)療廢物分類收集，封口方式規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，交接記錄項(xiàng)目齊全7病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確8新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m,床單兀之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床;雙排不應(yīng)超過(guò)6床。9病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等。10病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)米取有效控制措施。11如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報(bào)告屬地管理原則，按照國(guó)務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。12應(yīng)根據(jù)病區(qū)米用的消毒方法，定期開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。13米用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度。14懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測(cè)。15進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒16在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙17在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足18使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器,應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理19接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套20應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服21有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)米取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施22應(yīng)配備符合要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流

程圖或洗手圖示等。23應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)24應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無(wú)衛(wèi)生死角25應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求：a.進(jìn)人人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；b.接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；C.各種用于注射、穿刺、米血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；d.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；e.—次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。26重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。27濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定28治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒29生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過(guò)的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒30床單元是否定期進(jìn)行清潔與消毒31床單元遇污染是否能及時(shí)清潔與消毒32患者出院時(shí)是否對(duì)床單兀進(jìn)行終末消毒33病區(qū)是否有數(shù)量充足的處于備用狀態(tài)的床單、被套、枕套等34直接接觸患者的床上用品（床單、被套、枕套等），是否一人一更換35患者住院時(shí)間超過(guò)一周時(shí)，是否至少每周更換一次床單、被套、枕套等36床單、被套、枕套等被污染時(shí)，是否能及時(shí)更換37更換后的床單、被套、枕套等，是否能及時(shí)清洗與消毒38間接接觸患者的床上用品（被芯、枕芯、褥子、病床隔簾等），是否能定期清洗與消毒39被芯、枕芯、褥子、病床隔簾等被污染時(shí)，是否能及時(shí)更換、清洗與消毒40被朊病毒、氣性壞疽、突發(fā)不明原因傳染病的病原體或其他有明確規(guī)定的傳染病病原體污染的感染性織物，是否能在患者床邊進(jìn)行密閉收集41多重耐藥菌感染或定植患者使用后的感染性織物，是否能在患者床邊進(jìn)行密閉收集42感染性織物若需重復(fù)使用，是否能先消毒后洗滌43應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配44抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h;啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)24h45無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h;干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h46碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7d;對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h47盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平

48一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用49—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用50使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用51使用過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?2用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按醫(yī)療廢物處理53醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施54存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)者，如無(wú)免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗55發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報(bào)告56發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有信息評(píng)估被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）57對(duì)于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應(yīng)通過(guò)乙肝疫苗接種史和接種效果對(duì)職業(yè)暴露者評(píng)估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對(duì)性米取相應(yīng)預(yù)防措施58職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)59是否對(duì)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)和呼吸道癥狀的住院患者進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性方可住院；對(duì)于需要立即住院的重癥、危重癥患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行搶救的同時(shí)，進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)60是否對(duì)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)和呼吸道癥狀的住院患者需要轉(zhuǎn)院的，要在轉(zhuǎn)院前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性后可轉(zhuǎn)院。對(duì)于需要立即轉(zhuǎn)院的重癥、危重癥患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)院，并由接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)61發(fā)現(xiàn)可疑新冠肺炎的患者，疋否安排在隔離病房并進(jìn)仃新冠病毒核酸檢測(cè)（隔離病房的設(shè)置是否符合疫情防控要求、是否有應(yīng)急預(yù)案）62是否加對(duì)住院患者，特別是陪護(hù)人員的防控進(jìn)行指導(dǎo)63是否對(duì)陪護(hù)人員每天報(bào)告?zhèn)€人健康狀況（查閱登記、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)）

四、醫(yī)療廢物管理情況序號(hào)檢查內(nèi)容與要求存在問(wèn)題1醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒的外表面有警示標(biāo)識(shí)2病區(qū)或診療場(chǎng)所醫(yī)療廢物收集桶為腳踏式并帶蓋3醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或者利器盒的3/4時(shí)，有效封口，封口嚴(yán)密4新冠肺炎確診及疑似患者、其他傳染病確診及疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，使用雙層包裝袋盛裝，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎5醫(yī)療廢物能正確分類收集6盛裝醫(yī)療廢物的包裝容器外表面被污染時(shí)，增加一層包裝袋7收集過(guò)程不擠壓分類收集醫(yī)療廢物的包裝容器，無(wú)醫(yī)療廢物泄露污染8每個(gè)包裝容器粘貼中文標(biāo)簽，包括：產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、類別9新冠肺炎確診及疑似患者、其他傳染病確診及疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，在標(biāo)簽的特別說(shuō)明中標(biāo)注“新冠”或“傳染病”10醫(yī)療廢物含病原體的標(biāo)本和相關(guān)保存液等咼危險(xiǎn)廢物，在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理11醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，檢查包裝袋或者利器盒的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽以及封口是否符合要求12在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，避免職業(yè)暴露和醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散13每天運(yùn)送結(jié)束后，使用濃度為1000mg/L的含氯消毒液對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；運(yùn)送工具被感染性醫(yī)療廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)消毒處理14新冠肺炎確診及疑似患者、其他傳染病確診及疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，在離開污染區(qū)前應(yīng)當(dāng)對(duì)包裝袋表面米用1000mg/L的含氯消毒液均勻噴灑消毒或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋15醫(yī)療廢物暫存處設(shè)有專人管理，有嚴(yán)密的封閉措施，不得露天存放醫(yī)療廢物16每天用1000mg/L的含氯消毒液