糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二淺析GCs的機(jī)制及生理作用GCs的用法及常見并發(fā)癥

GCs常見并發(fā)癥的處理總結(jié)第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)AB

DC第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素的分類內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone按激素來源分類可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二生理情況下HPA軸控制內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝--機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解--

直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第10頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理有兩條途徑:

基因組信號(hào)傳遞(細(xì)胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié))

非基因組激活(胞獎(jiǎng)漿內(nèi)NO合成酶活化)

最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用

第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素的主要藥理作用免疫作用抗炎作用抗休克其他第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

糖皮質(zhì)激素的問世，開啟了一個(gè)全新的治療時(shí)代

第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病

風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病

急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病補(bǔ)充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎

高鈣血癥第22頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷

第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等第24頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素發(fā)展史Upjohn公司上市Upjohn公司完成人工合成氫化可的松可的松第1次治療29歲女性類風(fēng)關(guān)病人Upjohn公司成功從動(dòng)物體內(nèi)提取腎上腺復(fù)合物腎上腺以相關(guān)功能障礙的后果第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二臨床治療關(guān)注并發(fā)癥臨床治療中糖皮質(zhì)激素應(yīng)用如同雙刃劍第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素藥理作用糖皮激素的臨床應(yīng)用及常見并發(fā)癥

糖皮質(zhì)激素常見并發(fā)癥處理總結(jié)第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)締組織病腎小球腎炎頑固性支氣管哮喘等糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，符合皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性垂體前葉功能減退阿狄森病腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后搶救危重癥治療累及重要臟器的活動(dòng)性自身免疫性或過敏性疾病大劑量沖擊療法一般劑量長(zhǎng)期療法隔日療法小劑量替代療法第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于腎臟疾病的臨床治療腎臟疾病腎小球疾病腎小管-間質(zhì)疾病腎移植排異反應(yīng)原發(fā)性繼發(fā)性微小病變腎病(MCD)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)新月體腎炎狼瘡性腎炎(LN)系統(tǒng)性血管炎(SV)：如MPA，WG其它：干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎等特發(fā)性間質(zhì)性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征藥物相關(guān)以下疾病所致小管間質(zhì)性腎炎免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療排異反應(yīng)的主要措施，也是移植腎長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病治療的常見用法及原則

糖皮質(zhì)激素治療：SSL起始足量（Sufficient）緩慢減量（Slow-Reduce）長(zhǎng)期治療（Long-term）緩解前**強(qiáng)的松1-1.5/kg/d或美卓樂0.8-1.2/kg，8-12周減量期（緩解后）每2周減去當(dāng)前劑量的5-10%，減至20mg/d緩慢減量2-4周減至10mg/d，16-18周維持期10mg/d，維持6-12月甲潑尼龍：500-1000mg/d×3天；間隔3-5天后給藥，2-3個(gè)療程沖擊治療*靜脈給藥口服給藥第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎臟疾病的沖擊治療急進(jìn)性腎炎重癥狼瘡性腎炎重癥過敏性紫癜腎炎血管炎5.IgA腎?。ú±硖崾緸镮gAN-新月體腎炎類型沖擊治療可用以下疾病階段的治療甲潑尼龍的沖擊治療方案：治療期500-1000mg/d3day間歇期3-5day治療期500-1000mg/d3day非常規(guī)，僅在必要時(shí)才使用第三療程間歇期3-5day治療期3day500-1000mg/d第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎小球疾病的沖擊治療臨床作用超大劑量、脈沖式靜脈注射：甲強(qiáng)龍500-1000mg/d重癥和進(jìn)展迅速疾病快速改善嚴(yán)重免疫炎癥反應(yīng)，快速緩解嚴(yán)重蛋白尿不抑制HPA軸，不易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松間隔3-5天序貫給予美卓樂治療（1.2-1.6mg/kg/d）沖擊治療第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認(rèn)知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長(zhǎng)停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內(nèi)障第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—

糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—

免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，

DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系

PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲潑尼龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。

(EurJNeurology,2006:13(8):857-61)第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國Panoulas等報(bào)告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓。

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓；而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

(Rheumatology,200847(1):72-75)第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告：每日吸入GCs量>1.5mg同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用

B.Lipworth,Arch.IntMed,1999第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二甲強(qiáng)龍沖擊治療可能產(chǎn)生的臨床并發(fā)癥誘發(fā)或加重感染消化道出血醫(yī)源性糖尿病高分解代謝精神異常第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生的并發(fā)癥感染消化性潰瘍約30%肌肉和骨骼約20%內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下生長(zhǎng)遲滯約30%高血壓約30%高脂血癥神經(jīng)精神約30%眼痤瘡多毛最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要為：精神癥狀、感染、胃腸道癥狀、骨折ClinTher.2011Oct;33(10):1413-32第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

淺析GCs的機(jī)制及生理作用

GCs的用法及常見并發(fā)癥

GCs常見并發(fā)癥的處理總結(jié)第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs常見各系統(tǒng)并發(fā)癥——肌肉和骨骼感染消化性潰瘍肌肉和骨骼內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下生長(zhǎng)遲滯高血壓高脂血癥神經(jīng)精神眼痤瘡多毛第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二骨骼、肌肉并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥GIOP最嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為30％~50％增加椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)(是正常人的2．5倍)激素性肌病類固醇肌病發(fā)病率無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)后相對(duì)較好第47頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二骨骼、肌肉并發(fā)癥高危因素7.5mg即為發(fā)生GIOP的閾值2.5-7.5mg/d的維持劑量使用可增加椎體和非椎體骨折的危險(xiǎn)大劑量：大于7.5mg/d中等劑量：2.5-7.5mg/d小劑量：小于2.5mg/d第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二骨骼肌肉并發(fā)癥高危因素AddYourText小于3個(gè)月3-6月長(zhǎng)期大于6個(gè)月GIOP最易發(fā)生在長(zhǎng)期大劑量口服人群但隔日療法或沖擊療法并不能阻止骨丟失

療程第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二骨丟失進(jìn)程-“雙階梯式”Phase1快速期Phase2慢速期在第1年內(nèi)骨丟失率為3％~5％(絕經(jīng)后婦女為1％~2％)在隨后的治療過程中每年骨丟失率約為0．5％～1％?？诜礼C所致骨密度下降多迅速發(fā)生在治療初始的3個(gè)月，6個(gè)月達(dá)到高峰，隨著繼續(xù)使用而緩慢、穩(wěn)定下降第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GIOP處理原則和方法一般措施評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)藥物治療盡可能減少GC使用劑量和縮短療程進(jìn)行有關(guān)生活方式的咨詢和評(píng)估補(bǔ)充鈣和維生素GIOP骨折分?jǐn)?shù)(FIGS)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FRAX)工具阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來膦酸特立帕肽第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二任何劑量、預(yù)計(jì)療程超過3個(gè)月的患者在開始GC治療時(shí)均需要進(jìn)行有關(guān)生活方式的咨詢和評(píng)估GIOP處理原則和方法負(fù)重活動(dòng)戒煙避免過量飲酒（大于2次/天）鈣和維生素D攝入的營養(yǎng)咨詢跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基線雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量血清25羥維生素D3（25-OH-D）3水平基礎(chǔ)身高現(xiàn)行脆性骨折評(píng)估對(duì)開始或現(xiàn)用潑尼松大于5mg/d考慮脊柱或椎體骨折放射學(xué)成像評(píng)估11.鈣攝入（補(bǔ)充+飲食）1200-1500mg/d12.維生素D補(bǔ)充13.考慮序列BMD檢測(cè)14.考慮每年血清25-OH-D3測(cè)定15.每年身高測(cè)量16.突發(fā)脆性骨折評(píng)估17.骨質(zhì)疏松藥物依從性評(píng)估第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GIOP處理原則和方法補(bǔ)充鈣和VitD所有開始GC治療的患者都要補(bǔ)充鈣和維生素D鈣推薦劑量：飲食+補(bǔ)充1200—1500mg／d補(bǔ)充維生素D以達(dá)到血清25-OH-D3的治療水平或800～1000U／d的目標(biāo)定量在整年的治療中應(yīng)補(bǔ)充維生素D,劑量至少為800U／d血清25-OH-D3最低含量應(yīng)>50nmol／L第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二分類分級(jí)治療對(duì)開始或已接受GC治療者咨詢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（參考臨床評(píng)估和或FRAX評(píng)分）低度風(fēng)險(xiǎn)GC<6mg/d，≥3月：不推薦用藥GC>6mg/d，≥3月：雙磷酸鹽中度風(fēng)險(xiǎn)GC<6mg/d，≥3月：雙磷酸鹽GC>6mg/d，≥3月：雙磷酸鹽高度風(fēng)險(xiǎn)GC<4mg/d，≤1月：雙磷酸鹽GC≥4mg/d，≤1月，或任何劑量GC,>1月：雙磷酸鹽持續(xù)GC治療者再監(jiān)測(cè)JInternMedConceptsPract2011,Vol.6,No.5開始使用或已接受GC治療的絕經(jīng)后女性和大于50歲男性第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二類固醇肌病治療停藥/隔天給藥改用非氟制劑體育鍛煉預(yù)后大多停藥后好轉(zhuǎn)少數(shù)肌無力持續(xù)1年以上預(yù)防苯丙酸諾龍第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs常見各系統(tǒng)并發(fā)癥——感染感染消化性潰瘍肌肉和骨骼內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下生長(zhǎng)遲滯高血壓高脂血癥神經(jīng)精神眼痤瘡多毛第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二引發(fā)感染的原因

真菌病毒（結(jié)核）細(xì)菌第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎功能不全：9.02%自身免疫性疾?。?.89%腎病綜合征：6.35%慢性腎病患者感染發(fā)生率回顧性調(diào)查1355例慢性腎臟病患者中有67例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為4.9％呼吸道58.2%泌尿道13.4%消化道11.9%深靜脈插管11.9%中國全科醫(yī)學(xué)2010年13卷11期危險(xiǎn)因素年齡住院時(shí)間營養(yǎng)不良聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二感染的治療預(yù)防(prophylactic):

在高危病人中進(jìn)行預(yù)防給藥搶先治療(preemptive):

在有感染風(fēng)險(xiǎn)的高危人群中給藥未發(fā)病，但抗原檢測(cè)是陽性治療（therapeutic）:

對(duì)現(xiàn)癥病人針對(duì)病原體的治療第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二感染的治療避免應(yīng)用大劑量長(zhǎng)療程GCGC的抗炎作用能改善某些感染(如重癥卡氏肺孢子蟲肺炎)和結(jié)核性腦膜腦炎的預(yù)后推薦聯(lián)合抗感染治療短期使用明確感染灶早期發(fā)現(xiàn)早期診斷適當(dāng)調(diào)整激素用量早期治療明確病原體正確選擇抗生素、抗菌藥物及抗病毒治療第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs常見各系統(tǒng)并發(fā)癥——高血壓感染消化性潰瘍肌肉和骨骼內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下生長(zhǎng)遲滯高血壓高脂血癥神經(jīng)精神眼痤瘡多毛第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二心血管并發(fā)癥-高血壓[J]．AnnPharmcother，1999；33(4)：451高血壓激素應(yīng)用后增加腎素的底物，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)降低降壓系統(tǒng)活性激活對(duì)血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素的敏感性第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的防治：合理選擇糖皮質(zhì)激素及降壓藥物對(duì)高血壓高危群體要謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素治療有效的低劑量和隔天給藥方案都可降低其發(fā)生率必須長(zhǎng)期激素治療者要限制鈉的攝入量必要時(shí)可使用噻嗪類利尿劑第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的防治：選擇鹽皮質(zhì)激素活性弱的GCsChineseJournalofClinicalMedicine,2011,18(5)腎上腺皮質(zhì)應(yīng)用中鹽皮質(zhì)激素作用導(dǎo)致的水鈉潴留加劇患者血壓升高*糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的水鈉潴留不同人工合成激素的鹽皮質(zhì)激素作用糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素作用氫化可的松（Cortisol）1.0可的松（Cortisone）0.8強(qiáng)的松（Prednisone）0.8美卓樂（Methylprednisolone）0.5地塞米松（Dexamethasone）0第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二心血管并發(fā)癥-動(dòng)脈粥樣硬化長(zhǎng)期使用GC可導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)因素增加(高血壓、高血脂、糖代謝異常、肥胖等)手術(shù)治療-冠脈狹窄藥物控制-降壓、降脂、降糖、抗血小板飲食控制-針對(duì)高血壓、高血脂及高血糖第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs常見各系統(tǒng)并發(fā)癥——內(nèi)分泌感染消化性潰瘍肌肉和骨骼內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下高血壓高脂血癥神經(jīng)精神眼痤瘡多毛第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二類固醇糖尿病-病理生理機(jī)制刺激肝糖原異生抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用增加肝糖原合成對(duì)胰升糖素、腎上腺素及生長(zhǎng)激素的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二類固醇糖尿病-臨床特點(diǎn)起病較快病情相對(duì)較輕腎臟排糖閾值降低對(duì)胰島素治療反應(yīng)不一停用糖皮質(zhì)激素后，許多患者高血糖能逐漸緩解第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二類固醇糖尿病-防治監(jiān)測(cè)頻率類同原發(fā)性糖尿病激素的應(yīng)用糖尿病的治療監(jiān)測(cè)血糖空腹血糖多正常主要是下午至睡前血糖升高需要關(guān)注餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點(diǎn)血糖檢測(cè)繼續(xù)治療原發(fā)病及伴發(fā)病在病情允許的情況下減少激素劑量致最低有效劑量甚至停用飲食控制適度運(yùn)動(dòng)合理使用降糖藥物必要時(shí)用胰島素替代或強(qiáng)化治療第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺皮質(zhì)功能抑制用激素時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，HPA軸受抑越明顯“反跳現(xiàn)象”和“虛弱征群”不宜驟停，逐漸減量停藥前隔日給藥法第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺皮質(zhì)功能抑制美卓樂適當(dāng)?shù)目寡讖?qiáng)度（地塞米松抗炎強(qiáng)度的1/5）和生物半衰期（12-36小時(shí)），不影響患者HPA軸的正常生物節(jié)律美卓樂隔日服用患者的皮質(zhì)激素的分泌節(jié)律不受影響ADT:Aalternative-dayTherapy隔日治療方案正常分泌激素生理曲線美卓樂隔日早晨給藥后激素生理變化曲線非給藥日的24小時(shí)給藥日的24小時(shí)給藥日的24小時(shí)血漿17-羥類固醇ug/100ml第71頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs常見各系統(tǒng)并發(fā)癥——神經(jīng)精神

感染消化性潰瘍肌肉和骨骼內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下生長(zhǎng)遲滯高血壓高脂血癥神經(jīng)精神眼痤瘡多毛第72頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)精神癥狀情緒改變記憶力減退失眠精神病—既往精神病史第73頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二激素逐漸給藥方案抗抑郁藥鋰鹽電休克療法三環(huán)類的抗抑郁藥可能使病情惡化神經(jīng)精神癥狀-防治

第74頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二GCs常見各系統(tǒng)并發(fā)癥——神經(jīng)精神

感染消化性潰瘍肌肉和骨骼內(nèi)分泌糖尿病庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能低下生長(zhǎng)遲滯高血壓高脂血癥神經(jīng)精神眼痤瘡多毛第75頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二長(zhǎng)期口服GCs導(dǎo)致消化道潰瘍發(fā)生比例增加

丹麥研究表明,長(zhǎng)期口服激素患者發(fā)生消化道潰瘍甚至穿孔的幾率更大。AlimentPharmacolTher23,45–52Numbern(%)30-daymortalityrate(%)DrugexposureNouseofulcer-rel