結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)開展慢性病健康管理

結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)開展慢性病健康管理第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病的概念及趨勢慢性病的防治原則健康危險因素評價健康促進診療管理內(nèi)容安排第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病的定義慢性非傳染性疾病(Non-communicaleDisease，NCD)的簡稱；是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.患病時間是長期的2.病后常留下功能障礙3.疾病的原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化4.因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置5.因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練慢性病的標準和特征（美國慢性病委員會1987）第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二我國符合上述慢性病的特征的疾病1.心腦血管疾病，如高血壓、冠心病2.惡性腫瘤3.代謝性疾病如糖尿病4.慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫5.心理異常和精神疾病6.慢性肝、腎疾病和其他各種不可逆轉(zhuǎn)的損害等第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病與急性傳染病的比較急性傳染病慢性傳染病病因有特異性的生物學(xué)病因不明、多因素預(yù)防直接效果明確、迅速綜合、長期發(fā)病機制單純、容易阻斷復(fù)雜、不易阻斷病程及服務(wù)短、治愈或死亡長、終生帶病傳播傳染性、人群、政府無傳染性、個人預(yù)后后遺癥少、單一軀體康復(fù)多器官、多系統(tǒng)損害，需連續(xù)、綜合性的康復(fù)服務(wù)第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二急性傳染病慢性病不明、多因素綜合、長期復(fù)雜、不易阻斷長、終生帶病無傳染性、個人多器官、多系統(tǒng)損害需連續(xù)、綜合性的康復(fù)服務(wù)過早死亡原因構(gòu)成比過早死亡原因構(gòu)成（%）缺少醫(yī)療保健服務(wù)10

不健康行為、生活方式50

環(huán)境、職業(yè)等危險因素20

生物遺傳20

合計100第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二疾病總死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升慢性病持續(xù)發(fā)展的趨勢仍在繼續(xù)我國高血壓防制中存在的“三低”現(xiàn)象：知曉率低、服藥率低、控制率低結(jié)果：促成了腦卒中的高發(fā)，發(fā)病率以每年近9%的速率上升我國慢性病的流行概況和趨勢第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二高血壓情況：我國高血壓患者人數(shù)已突破3.3億，每3名成人中有1人患高血壓25歲至34歲的年輕男性中高血壓患病率高達20.4%2030年我國冠心病患病率將達5%,與美國目前水平接近;2030年或有3177萬名腦卒中患者，死亡人數(shù)將達600萬；即使使用最便宜的藥物控制血壓、血脂也將占全國衛(wèi)生開支的1/3第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病情況：中國進程為糖尿病增長最快的國家，發(fā)病率約為5%。患病人數(shù)大概有7000多萬人，人數(shù)僅次于印度居世界第二位獨立危險因素：年齡、高體重指數(shù)（BMI）、高腰臀圍比、家族史、低體力活動、高血壓、高經(jīng)濟收入以及低文化程度第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二共同點：臨床癥狀不明顯糖尿病更困難：80%的患者沒有臨床癥狀篩查費用老年人多數(shù)餐后血糖高不愿意承認自己是病人飲食改變困難并發(fā)癥多，病情復(fù)雜，涉及器官多2/3的城市人不知道自己有病，治療率30%，達標率5%~20%。糖尿病、高血壓防治的困難第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二對健康的危害慢性病的特點：病程長、致殘率高腦卒中：75%不同程度勞動力喪失

40%重度致殘?zhí)悄虿。褐旅ぢ时纫话闳巳焊?5倍腎功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3對家庭的負擔大慢性病對人群的危害第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病的概念及趨勢慢性病的防治原則健康危險因素評價健康促進診療管理內(nèi)容安排第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病防治策略慢性病危險因素病理過程開始疾病已潛在癥狀、體征（臨床期）疾病結(jié)局一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防亞臨床臨床臨床預(yù)防第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二缺乏連續(xù)性的康復(fù)和保健服務(wù)腦卒中康復(fù)90%30%無6%5%惡性腫瘤：60%難以治愈康復(fù)干預(yù):存活5～15年或更久第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二方法健康咨詢周期性健康檢查基本原則一、貫徹三級預(yù)防的觀念即：病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防二、慢性病危險因素及其評價三、原則慢性病管理的基本原則和方法第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二三級預(yù)防易感受期癥候前期臨床期死亡殘疾期一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防促進健康健康教育注重營養(yǎng)注意個性發(fā)展婚姻性教育定期體檢特殊保護預(yù)防接種培養(yǎng)習(xí)慣改進環(huán)境避免職業(yè)傷害預(yù)防傷害特殊營養(yǎng)早期診斷/適當治療病例發(fā)現(xiàn)篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發(fā)癥縮短殘疾期限制殘疾遏止疾病惡化避免并發(fā)癥限制殘疾避免死亡終末期照顧

殘疾就業(yè)長期照顧心理康復(fù)生理康復(fù)第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二目的：消除危險因素，防止發(fā)生、促進健康內(nèi)容：1.認識和收集慢性病危險因素2.針對慢性病危險因素進行行為培養(yǎng)和糾正3.中老年心理、精神衛(wèi)生輔導(dǎo)4.控制體重5.普及科學(xué)營養(yǎng)膳食6.保護環(huán)境、改善居住條件7.免疫接種，人群保健病因預(yù)防（一級預(yù)防）第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二目的：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療阻止疾病向臨床階段發(fā)展，減輕疾病的嚴重程度內(nèi)容:各種疾病篩查項目臨床前期預(yù)防（二級預(yù)防）第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二臨床階段：住院治療+社區(qū)康復(fù)慢性病保?。横t(yī)療+保健臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)其任務(wù)是全科醫(yī)生以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)的主要組成部分臨床期預(yù)防（三級預(yù)防）第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.收集、鑒別和評價個體的疾病危險因素2.應(yīng)用生物、行為、和環(huán)境評價的方法，糾正或減少危險因素（疾病/損傷）3.開展個體健康教育和健康促進的倡導(dǎo)者、實施者4.開展人群健康教育和健康促進的倡導(dǎo)者、實施者5.評估技術(shù)的有效性、了解有關(guān)信息，臨床預(yù)防服務(wù)的發(fā)展和評估的顧問全科醫(yī)生應(yīng)掌握臨床預(yù)防的知識和技能第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病的一級預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。2型糖尿病的二級預(yù)防，是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病的三級預(yù)防就是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。2型糖尿病的三級預(yù)防第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二高血壓病三級預(yù)防策略社區(qū)血壓數(shù)據(jù)庫（動態(tài)管理）融入居民健康檔案危險因素監(jiān)控社區(qū)人群高血壓人群全社區(qū)人群

輕度高血壓

中度高血壓

重度高血壓社區(qū)血壓測量醫(yī)院首診測量篩選新患者健康促進每2月每月每周一級預(yù)防一級一二級一二三級

分類健康教育第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二在高血壓并未發(fā)生時某些危險因素已經(jīng)存在,如肥胖,從事精神緊張度高的工作等。應(yīng)教會居民做好以下幾點:①養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，定期進行健康教育。把高血壓的危險性告知每個居民,幫助居民定期測量血壓;積極進行體育鍛煉,控制體重,堅持走路—作為最方便的有氧運動,是創(chuàng)造健康的最佳良策;重視養(yǎng)生細節(jié),積極調(diào)理身體,調(diào)整情緒,保持樂觀。

②改善日常飲食,低脂低鹽，積極宣傳低鹽飲食的好處,發(fā)放鹽勺控制每天食鹽總量,健康成人不超過6g。

③改善工作環(huán)境。中年人長期處于工作和家庭的雙重壓力下,身體常處于亞健康狀態(tài),易忽視身體的報警信號致使高血壓、心腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病的形成。疏導(dǎo)壓力的關(guān)鍵在于調(diào)整心態(tài),慢生活是現(xiàn)代社會最應(yīng)提倡的新健康生活模式,讓人們身心放松遠離疾病一級預(yù)防又稱病因預(yù)防第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療。世界衛(wèi)生組織研究表明:人類三分之一的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制,作為一級預(yù)防的健康體檢能幫助人們早期發(fā)現(xiàn)疾病,提高療效。

一旦發(fā)現(xiàn)高血壓應(yīng)積極治療,高血壓2級及以上患者;高血壓合并糖尿病,或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者;凡血壓持續(xù)升高,改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。從心血管危險分層的角度,高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?。

血壓控制目標值:原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平,目前一般主張血壓控制目標值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者,血壓控制目標值130/80mmHg。二級預(yù)防也稱“三早”預(yù)防第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二目的是防止因疾病而致殘,恢復(fù)生活與勞動能力達到病而不殘,殘而不廢,促進健康。借助適當?shù)闹委?防治疾病繼續(xù)惡化,提供良好的設(shè)備限制殘疾的升級和減少病人死亡,不致形成永久性殘疾。

促進康復(fù)是使遭受永久性殘疾的病人能恢復(fù)相對獨立生活能力,如腦出血后的肌力訓(xùn)練等。在高血壓的三級預(yù)防中，一、二級預(yù)防是關(guān)鍵,非藥物治療措施:戒煙限酒、減輕體重、適當運動、多吃水果素菜、低脂飲食、減輕精神壓力、保持心理平衡。高血壓的早期癥狀有:頭痛頭重、陣發(fā)性眩暈、煩燥失眠、注意力不集中、記憶力減退、耳鳴、腰酸背痛、肢體麻木三級預(yù)防亦稱康復(fù)治療第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病的概念及趨勢慢性病的防治原則健康危險因素評價健康促進診療管理內(nèi)容安排第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二健康危險因素是指機體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡率增加的誘發(fā)因素,包括個人特征,環(huán)境因素,生理參數(shù),癥狀或亞臨床疾病狀態(tài)等健康危險因素的概念第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.多吃2.少動后果：營養(yǎng)過剩、代謝綜合征：亞健康狀態(tài)（高體重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰島素、血壓波動）體質(zhì)酸化健康危險因素的核心第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二是通過測量和觀察一些與慢性病發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系的生物醫(yī)學(xué)指標的變化情況，來評估個體的健康狀況?；谶@個結(jié)論，可以對評估對象實施全面健康管理，培養(yǎng)正確的生活方式和行為習(xí)慣，降低健康風(fēng)險。健康危險因素評估第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二可改變的：不良的生活方式；生理指標：體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂異常不可改變的：遺傳、年齡因素等；危險度分級：危險、中度危險、高度危險、極高度危險。預(yù)測：根據(jù)危險度對患冠心病、腦卒中等缺血性心腦血管病預(yù)測其發(fā)病時間意義：掌握健康危險因素的主次，為干預(yù)診療管理和診療效果的評估提供科學(xué)依據(jù)評價內(nèi)容分類第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二全面研究個人的生活方式和行為對生理、心理、社會功能、保健就醫(yī)等各方面情況產(chǎn)生的正面或負面的影響，針對性的進行干預(yù)，從而達到降低健康風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，優(yōu)化生存環(huán)境，合理配制醫(yī)療消費的目的。核心理念第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.無危險階段人們的周圍環(huán)境和行為生活方式中不存在危險因素預(yù)防措施：健康教育目的：防止危險因素的發(fā)生

認識危險因素的有害影響保持良好的生產(chǎn)生活環(huán)境和健康生活方式。慢性病6個演變階段第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二2.出現(xiàn)危險因素隨著年齡增加和環(huán)境改變，人們的生產(chǎn)、生活環(huán)境中出現(xiàn)了危險因素，但由于作用時間短暫及程度輕微，危險因素并無明顯危害，或其危害作用還不易被檢出。環(huán)境因素檢測或行為生活方式調(diào)查，能夠發(fā)現(xiàn)危險因素。

慢性病6個演變階段第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二3.致病因素出現(xiàn)隨著危險因素數(shù)量增加及作用時間延長，危險因素轉(zhuǎn)化為致病因素開始對機體產(chǎn)生危害作用，但由于人們機體防御機制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。及時采取干預(yù)阻斷措施，停止危險因素的作用，可阻止疾病的發(fā)生慢性病6個演變階段第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二4.癥狀出現(xiàn)疾病已形成可逆的形態(tài)功能損害，用生理生化的診斷手段可及時發(fā)現(xiàn)。預(yù)防策略：通過篩檢，在正常人群中及時發(fā)現(xiàn)無癥狀患者，并予以早期診斷、早期治療，可及時阻止危險因素的作用，使病程逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)健康。

慢性病6個演變階段第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二5.體征出現(xiàn)癥狀與體征可并行或先后出現(xiàn)，此時患者能明顯感覺自身異常而主動就醫(yī)，但即使停止危險因素的繼續(xù)作用，病程亦不可逆。只能采取治療措施以改善癥狀和體征，推遲傷殘和減少勞動能力的喪失。慢性病6個演變階段第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二6.勞動力喪失隨著病程發(fā)展，癥狀加劇，患者逐漸喪失生活和勞動能力。此時是疾病進程的最后階段，只能采取康復(fù)治療，以提高生存質(zhì)量。

慢性病6個演變階段第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二（一）潛伏期長，隱性危害大

（二）多因素聯(lián)合作用增強致病危險性

（三）特異性弱

（四）廣泛性存在

慢性病健康危險因素的特點第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二全部內(nèi)容可用七個英文字頭概括R（reassarance）支持A（advice）告誡P（prescription）處方R（referral）轉(zhuǎn)診I（investigation）實驗室檢查O（observation/followup）觀察/隨訪P（prevention）預(yù)防慢性病管理環(huán)節(jié)第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.支持或解釋支持對象：病人、家屬運用技術(shù)：醫(yī)學(xué)知識、倫理學(xué)、心理學(xué)效果評價：對醫(yī)生的信任2.告誡或建議以生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，告誡建議與疾病密切相關(guān)的健康教育內(nèi)容注意：技巧、針對性慢性病管理環(huán)節(jié)第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二3.處方（1）明確處方的目的：治療？策略？（2）注意藥物間的相互作用，避免不良反應(yīng)（3）注意全身功能狀況，特別是肝腎功能（4）對于過敏體質(zhì)者，要在健康檔案上標明（5）藥物的價格因素（6）注意配合非藥物治療措施慢性病管理環(huán)節(jié)當好病人的用藥參謀第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二4.轉(zhuǎn)診（1）獲得專科、專用設(shè)備的診斷、治療（2）明確診斷或確定治療方案（3）缺乏治療藥物（4）儀器設(shè)備（5）證實診斷和治療方案（6）借助專家之口向不遵醫(yī)的病人施加權(quán)威影響，使其配合治療慢性病管理環(huán)節(jié)第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)診過程中全科醫(yī)生的責任（1）為病人選擇合適的醫(yī)生（2）填寫轉(zhuǎn)診單（3）繼續(xù)與病人保持聯(lián)系，追蹤、繼續(xù)照顧慢病轉(zhuǎn)診第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二5.實驗室檢查（1）借助儀器設(shè)備獲取觀察指標（2）分析判斷檢查指標，證實診斷（3）幫助調(diào)整診療方案（4）精密的儀器設(shè)備慢性病管理環(huán)節(jié)第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二6.隨訪醫(yī)生提出，病人認可。疾病隨訪、功能評價疾病隨訪臨床表現(xiàn)、治療措施及效果，預(yù)測并發(fā)癥方法：可根據(jù)隨防病種設(shè)計專病隨訪表慢性病管理環(huán)節(jié)第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病隨訪表

例1慢性病隨訪表病名常規(guī)隨訪進一步隨訪高血壓

癥狀：枕后痛、頭暈、心悸、乏力體征：心、腦、腎及眼部的并發(fā)癥用藥前、后血壓、用藥種類、計量、方法、臨床依從性、不良反映、非藥物治療心電圖、心臟三位片、眼底、蛋白尿測定第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病隨訪表例2慢性病隨訪表病名常規(guī)隨訪進一步隨訪糖尿病癥狀：“三多”體征：體重、視力、外陰瘙癢、陽萎、足部皮膚感覺異常等用藥前后尿糖和空腹血糖、餐后2小時血糖用藥種類、計量、方法、臨床依從性非藥物治療（熱量、煙、酒體重、體力活動等）自測血糖心臟、血管、（心電圖、眼底）尿白蛋白測定糖化血紅蛋白第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二定義：病人執(zhí)行醫(yī)療措施（包括藥物和非藥物）的程度好：完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行不好：成為高血壓、高血脂或糖尿病及其并發(fā)癥的控制率居高不下的主要原因。臨床依從性問題易被忽視第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.確定治療措施的有效性，排除嚴重的副作用2.令病人充分認識治療的目的和意義3.改善醫(yī)囑實施環(huán)節(jié)4.提高業(yè)務(wù)素質(zhì)家禽人性化服務(wù)，提高病人的信任度5.動員家庭資源督促監(jiān)督提高依從性的措施第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二功能隨訪1.功能的概念:軀體、情感、認知等多維的適應(yīng)和應(yīng)用狀態(tài)，包括慢性病帶來的疼痛和對整體健康的滿意程度2.功能的評價：多維評價，功能狀況、適應(yīng)狀況隨訪-差異–指導(dǎo)–改善功能隨訪第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二新技術(shù)隨訪第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二基于社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院慢性病醫(yī)患間的互聯(lián)互通平臺?；颊咦晕夜芾聿∏獒t(yī)生跟蹤隨訪醫(yī)院通過該平臺緊密捆綁醫(yī)患兩端醫(yī)患可以通過電腦、手機、平板等終端進行訪問，實現(xiàn)線上和線下的互動。健康A(chǔ)PP醫(yī)生患者醫(yī)院患者新技術(shù)隨訪第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二功能評價全科醫(yī)療COOP/WONCA功能量表回答七個問題對病人過去2周內(nèi)的功能進行評價每個問題分成5個等級，發(fā)現(xiàn)病人功能欠缺的情況累計問題的分數(shù)，分數(shù)越高，評價越差第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二體能和感受54321體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）12345感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？完全沒有輕微中度相當嚴重極其嚴重第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二日?；顒雍蜕缃换顒尤珶o限制輕微限制中度限制較大限制極大限制社交活動：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團體間交往？日?；顒樱涸谶^去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動/工作出現(xiàn)困難？全無困難輕微困難有些困難很困難不能做第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二健康變化和整體健康健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？好得多好一點大致一樣稍差差得多12345整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好極了很好不錯一般差12345第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二疼痛疼痛：過去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛完全不痛很輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛劇烈疼痛第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二7.預(yù)防致病因素：環(huán)境因素、生活方式、生物遺傳、衛(wèi)生服務(wù)加強三級預(yù)防加強慢性病病因的流行病學(xué)調(diào)查改變和避免不良的生活方式和行為以健康教育為主導(dǎo)措施，以降低危險因素為目標的干預(yù)策略從兒童抓起，強調(diào)對人的一生的連續(xù)不斷的健康管理依靠城鄉(xiāng)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)社區(qū)預(yù)防和高危人群預(yù)防策略慢性病管理環(huán)節(jié)第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二慢性病的概念及趨勢慢性病的防治原則健康危險因素評價健康促進診療管理內(nèi)容安排第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二健康促進診療模式的內(nèi)容

全科醫(yī)生的全過程個體化醫(yī)療

癥狀（藥物）治療病因（非藥物）治療建立健康的生活方式合理用藥

控制其他危險因素

量化管理能量平衡以WHO提倡的四大基石為依據(jù)：合理膳食,適量運動;戒煙限酒,心理平衡以“飲食、運動、能量平衡、促健康”為理念特點：醫(yī)生把診療變成指導(dǎo)患者自己掌握疾病防治技術(shù)和方法，與疾病作斗爭的過程。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二（1）強化管理器：將已知的和通過健康管理過程發(fā)現(xiàn)的慢性病如糖尿病、高血壓等患者按管理規(guī)范進行管理，時間為3個月；（2）鞏固期（3）隨訪期慢性病診療管理流程第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二1.強化管理期：3個月（1）確定診療對象方法1：已知的糖尿病,高血壓,高血脂,肥胖、冠心病、腦血管病等慢性病患者納入管理范疇；方法2：通過健康教育課開發(fā)需求，對有需求的對象進行登記,經(jīng)全面檢查后確定；方法3：通過周期性健康檢查和高危人群篩查發(fā)現(xiàn)的病例和亞健康狀態(tài)者。實施流程第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期二（