病案在醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)作用,檔案管理論文

病案在醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)作用,檔案管理論文隨著社會發(fā)展和社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險作為國家和社會向勞動者提供預(yù)防和治療疾病的費用和服務(wù)的一種社會基本醫(yī)療保險，已和我們每個人的生活越來越密切相關(guān)。根據(jù)醫(yī)療保險的施行方案分為兩種，第一種是國家強迫性的法定保險，由醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌布置管理，其目的是覆蓋面廣，低保障；另一種是個人自愿保險，由社會商業(yè)保險機構(gòu)負責接保和理賠，個人按照自愿投保的社會商業(yè)醫(yī)療保險。病案作為一種醫(yī)療文書檔案，它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用不可或缺的重要根據(jù)和法律證據(jù)。1、病案質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)，其所反響的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標。其書寫重點是應(yīng)填項目必須填寫正確，完好，十分是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼，關(guān)系到理賠的費率。按國家衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定啟用新病案首頁，使首頁填寫更趨于科學化。在某些信息上仍造成書寫錯誤或偏差。這些都有可能成為醫(yī)院與病人、保險公司甚至法院爭論點。病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)護人員的醫(yī)療記錄，是病案的關(guān)鍵核心。因而對重要的檢查、治療以及急、危、重癥病人的病情記錄應(yīng)詳盡及時。對病情變化記錄簡單，缺乏專業(yè)性，科學性。主觀以為只要病人及家屬知道有此治療便行，使不懂醫(yī)學常識的病人及家屬難以理解，嚴重情況下可能造成醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，甚至患者家屬傷醫(yī)事件也時有發(fā)生。華而不實現(xiàn)病史、既往病史的描繪敘述對涉保理賠至關(guān)重要?，F(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病異常感覺和狀態(tài)、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn)，治療、檢查經(jīng)過，治療效果等，不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤，這樣為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準備。既往病史是記錄病人既往的一般健康狀況，急、慢性傳染病史，藥物不良反響及過敏史，手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要遺傳病史等。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)病史采集或筆誤，以及患者存心故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。2、病案完好性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有可靠根據(jù)殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴謹，也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難，還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料，同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完好的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要根據(jù)。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中，以使病案的完好性得到保證。例如醫(yī)保機構(gòu)在對病人使用白蛋白時，決定能否支付報銷的根據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定，應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果，否則按自費處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗報告單中作出科學根據(jù)，作為重要的理賠證據(jù)。3、易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛問題的主要防備措施嚴格按(病歷書寫規(guī)范〕及(醫(yī)療事故處理條例〕等規(guī)章制度辦事。統(tǒng)一病歷書寫格式，完善各項記錄、醫(yī)患雙方簽名等相關(guān)同意書、知情書。領(lǐng)導(dǎo)重視，成立了由主管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的病案質(zhì)量管理小組。病案管理人員在病歷歸檔前，逐條逐項檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷、缺項則及時退回科室。加強學習衛(wèi)生法規(guī)，樹立牢固的法律觀念，運用法律保衛(wèi)自個的合法權(quán)益。改善醫(yī)療護理服務(wù)態(tài)度、完善醫(yī)療文件書寫。只要認真、科學、客觀地對待，加強自我保衛(wèi)意識，才能將醫(yī)院的舉證倒置變的愈加客觀，也只要對待病人真誠實在、取之信任，才能避免不必要的糾紛。4、病案供給和保存影響醫(yī)療保險理賠病案作為保險理賠和支付的重要根據(jù)，如在醫(yī)保機構(gòu)和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因而要求病案管理人員做到病案的及時收回，及時歸檔，堅持和完善病案借閱制度，杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都會影響病案的正常供給，進而影響病案的使用包括保險理賠。為此，我院專門制定了一系列賞罰制度，責任到人，保證病案的及時收回和避免遺失，獲得了良好的效果。病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因而必須努力提高病案質(zhì)量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。5、病案在醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)作用現(xiàn)實生活中，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責任倒置的司法解釋公布后，病人或家屬以為狀告醫(yī)院將變得容易，只要起訴，醫(yī)院就必須提供所有證據(jù)。5.1醫(yī)療活動在病案中，哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務(wù)工作者需要認真研究的問題。病案人員就需要根據(jù)規(guī)則檢查書寫內(nèi)容，以加強醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者本身保衛(wèi)能力。病案在醫(yī)療糾紛和法律案件中的證據(jù)作用舉足輕重。5.2病人對醫(yī)療結(jié)果不滿往往會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，處理糾紛的重要根據(jù)是病案。2002年9月1日施行的(醫(yī)療事故處理條例〕〔下面簡稱(條例〕〕，(條例〕初次作出患者有權(quán)復(fù)印住院病歷中的入院記錄、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄、出院記錄等病歷資料的規(guī)定。這樣有利于保衛(wèi)患者的權(quán)利，也迫使醫(yī)護人員規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，維護本身的權(quán)益。5.3(規(guī)定〕的舉證責任倒置意味著患者對醫(yī)院的侵權(quán)之訴只要證明自個受損害的事實和到醫(yī)院就診的事實即可；而對一切醫(yī)療行為，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)到達專業(yè)上要求的程度，對醫(yī)療行為的必要性、合理性、安全性能舉證證明。假如醫(yī)療機構(gòu)不能講明以上問題，將有可能承當不利的法律后果。5.4(規(guī)定〕的施行、人們法制觀念的逐步提高，可能會使醫(yī)院的醫(yī)療糾紛增加，所以，必須加強醫(yī)務(wù)人員和病案管理專業(yè)人員的法律意識，使病案管理系統(tǒng)化、法制化。病案內(nèi)涵質(zhì)量的提高需分幾種類型提出要求。5.5I類為常見多發(fā)病，II類為疑難病例，III類為重大手術(shù)，搶救病例。IV類為新技術(shù)及新開展的項目，應(yīng)突出記錄該項目內(nèi)容的先進性，對該病例的可行性，及結(jié)合國內(nèi)外文獻資料進行扼要評述，其成功與失敗均要有總結(jié)，應(yīng)用于病人身上之前，要