粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換

粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二本文探討的幾個(gè)問題人工關(guān)節(jié)置換與否？（人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指證如何？）人工關(guān)節(jié)置換假體如何選擇？置換術(shù)操作要點(diǎn)有哪些？第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二股骨粗隆間骨折流行病學(xué)美國每年約200,000例，病死率15~20%。大多數(shù)發(fā)生于70歲以上。第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折現(xiàn)狀國外：

SternMB.1977年等報(bào)告采用人工股骨頭置換術(shù)治療29例股骨粗隆間骨折，優(yōu)良率達(dá)88%，深部感染的發(fā)生率為6.8%，無脫位發(fā)生。國內(nèi)：2000年后才有報(bào)道。（TheuseoftheLeinbachprosthesisinintertrochantericfracturesofthehip.ClinOrthop1977，128:325-331、ComminutedintertrochantericfracturestreatedwithaLeinbachprosthesis.ClinOrthop1987，218:75-80.）佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折現(xiàn)狀反對者觀點(diǎn)：股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折很少發(fā)生不愈合，股骨頭缺血壞死發(fā)生率也很低。而且近年內(nèi)固定術(shù)發(fā)展迅速，有利于粗隆間骨折術(shù)后的早期功能康復(fù)，提高了治療效果。支持者觀點(diǎn)：內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻、短縮畸形及長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，尤其是不穩(wěn)定型骨折伴有骨質(zhì)疏松和慢性疾患的高齡患者，采用人工假體置換術(shù)，可以使患者早期下床和恢復(fù)行走功能，改善患者全身機(jī)能，避免長期臥床、制動(dòng)的并發(fā)癥，以及不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換療效比較

Stappaerts等隨機(jī)前瞻性研究：90例年齡≥70歲新鮮不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，47例行滑動(dòng)加壓螺釘系統(tǒng)治療，43例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。經(jīng)隨訪3個(gè)月，兩組間在手術(shù)時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥上無明顯差異，但置換組輸血量較多；內(nèi)固定組11例出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折移位或塌陷，其中2例行二次手術(shù)，而置換組僅有1例需再次手術(shù)；兩組患者出院時(shí)活動(dòng)功能無明顯差異。作者認(rèn)為：滑動(dòng)螺釘系統(tǒng)治療適合多數(shù)粗隆間骨折，但對于高齡伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的復(fù)雜不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者，為達(dá)到早期活動(dòng)的目的，骨水泥型人工假體置換或許是最好的治療方式。

（StappaertsKH,DeldyckeJ,BroosPLO,etal:TreatmentofunstableperitrochantericfracturesinelderlypatientswithacompressionscreworwithaVandeputte(VDP)endoprosthesis:Aprospectiverandomizedstudy.JOrthopTrauma.1995,9:292-297.）第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換療效比較2000年Chan等54例55髖高齡患者股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換，與內(nèi)固定相比，手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量略多。術(shù)后第一天就可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行完全負(fù)重行走。治療失敗率為4%，比滑動(dòng)螺釘治療粗隆間骨折失敗率(20%)低，術(shù)后生存超過6個(gè)月以上者有82%保留了行走功能，20%達(dá)到了骨折前水平。2002年Rodop等使用雙極骨水泥假體治療54例新鮮高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，患者平均年齡75.6歲，平均隨訪22.3個(gè)月，術(shù)后第1周33例患者開始行走，1例出現(xiàn)髖臼磨損，4例大粗隆不愈合，5例出現(xiàn)肢體不等長，1例在一年之后發(fā)生深部感染。術(shù)后1年根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)80%。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折與內(nèi)固定術(shù)相比，短期內(nèi)在死亡率、并發(fā)癥、早期康復(fù)方面具有優(yōu)勢，但仍需要關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥。人工假體置換治療的主要優(yōu)勢在于允許早期完全負(fù)重。佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換療效比較2010年LeonardssonO等報(bào)告自1995~1997年對450例70歲以上1995and1997隨機(jī)分成內(nèi)固定組和置換組.十年失敗率內(nèi)固定組45.6%對置換組8.8%，兩組患者五年、十年死亡率相當(dāng).他們認(rèn)為初次置換能為移位粗隆骨折提供長期可靠的效果。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二人工關(guān)節(jié)置換漸多Therewasashiftingtrendinusedimplants,andnewsurgicaltechniqueswereusedmorecommonlyinthelastfewyears.Inobservedperiodtherewerenosignificantchangesinrevisionsurgeryandlengthofhospitalstay.Themortalitydecreased,especiallyinmales,butgenerallyitwasnotincorrelationwithusedimplant.（Cicvari?T,Bencevi?-StriehlH,Jureti?I,Marinovi?M,GrzaljaN,Ostri?MHipfracturesinelderly--tenyearsanalysis.CollAntropol.2010Apr;34Suppl2:199-204.

）第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換費(fèi)用比較住院期間平均費(fèi)用內(nèi)固定組較關(guān)節(jié)置換組少(9,044eurovs.11,887euro,p<0.01)。所有住院費(fèi)用，包括：康復(fù)、再手術(shù)等兩組相近(21,709euroforinternalfixationvs.19,976euroforhemiarthroplasty)。所有費(fèi)用，包括住院費(fèi)、家庭護(hù)理費(fèi)和社區(qū)看護(hù)費(fèi)等，內(nèi)固定組高得多(47,186eurovs.38,615euro(p=0.09))。Thecostofhemiarthroplastycomparedtothatofinternalfixationforfemoralneckfractures.2-yearresultsinvolving222patientsbasedonarandomizedcontrolledtrial.FrihagenF,WaalerGM,MadsenJE,NordslettenL,AspaasS,AasE.ActaOrthop.2010Aug;81(4):446-52.佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二人工假體選擇

術(shù)前無髖痛癥狀，檢查未見股骨頭缺血壞死或髖臼發(fā)育不良，術(shù)中見髖臼關(guān)節(jié)軟骨良好均可行人工股骨頭置換術(shù)；反之在身體條件允許情況下最好施行人工全髖置換術(shù)治療。

對于骨水泥的使用，一些學(xué)者認(rèn)為由于高齡患者常見骨質(zhì)疏松，髓腔較大，骨水泥的使用可以提供更為即時(shí)有效的固定，并且可以實(shí)現(xiàn)早期的完全負(fù)重。另有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)避免使用骨水泥，因其對患者術(shù)中血壓有一定影響，由于高齡患者的調(diào)節(jié)能力差，血壓下降可能不可逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)中猝死，此外，骨水泥的使用還會(huì)增加心肺及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)；骨水泥型人工假體置換需要的手術(shù)時(shí)間相對長一些。第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

由于患者預(yù)期壽命較短，較多采用人工股骨頭置換術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但由于老年患者多有關(guān)節(jié)退變，術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，有些學(xué)者建議根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨情況選用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，認(rèn)為總體上并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2011年BekeromMP等對252例年齡平均81.1歲(70.2to95.6)無髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為骨水泥半髖(137例)和骨水泥全髖置換(115例)兩組。隨訪1~5年在死亡率、Harris評分、翻修率、局部和全身并發(fā)癥等無差異。術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間半髖組較全髖組少。隨訪期間半髖組無脫位，全髖組8例人工關(guān)節(jié)脫位。因此作者不推薦70歲以上無髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行全髖置換術(shù)。第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二骨水泥型或生物型假體對400例平均年齡83歲(61~104歲)患者前瞻性隨機(jī)分為骨水泥或生物型兩組，隨訪2~5年。術(shù)后三月后骨水泥組殘余疼痛發(fā)生率較低(p<0.0001)；術(shù)后6月后功能恢復(fù)較好(p=0.005)。而死亡率、假體相關(guān)并發(fā)癥、再手術(shù)率和術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥兩組間無差異。

Cementedversusuncementedhemiarthroplastyforintracapsularhipfractures:Arandomisedcontrolledtrialin400patients.ParkerMI,PryorG,GurusamyK.JBoneJointSurgBr.2010Jan;92(1):116-22.第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)適應(yīng)證骨折前生活能自理，獨(dú)立行走或可持杖行走；高齡轉(zhuǎn)子間骨折，伴有骨質(zhì)疏松者；內(nèi)科疾患可調(diào)整至接近正常水平；非穩(wěn)定型骨折，小轉(zhuǎn)子游離內(nèi)側(cè)不穩(wěn)或伴有矢狀位骨折者。佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心高雁卿，左立新等，高齡轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換相關(guān)問題.臨床骨科雜志.2004,7（1）：21-2.

第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二我科目前的主要適應(yīng)證合并股骨頸骨折；合并有股骨頭缺血性壞死。佛山中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二Case1謝康強(qiáng)，男，72歲。診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折并股骨頸骨折第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二Case1行人工股骨頭置換術(shù)第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二Case2徐五妹，女，63歲。診