糖尿病視網膜病變分期及意義

糖尿病視網膜病變分期及意義第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

要命的—心腦疾病難受的--周圍神經病變困難的--下肢病變費錢的--腎病

可怕致盲的--眼病隱私的--性功能障礙糖尿病的并發(fā)癥第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二DR的病理學變化

首先引起微血管功能改變,并導致視網膜血管擴張。長期血管擴張導致微血管瘤和血管結構上的改變：周細胞變性、基底膜增厚和內皮細胞增生。由于周細胞破壞消失，破壞了毛細血管完整性，血--網膜屏障受到損害。繼而導致管腔縮窄和血流改變，使血管滲漏，視網膜水腫；促進糖尿病視網膜病變后期發(fā)生視網膜缺血和新生血管形成。因為新生血管的出血可使玻璃體的完整性喪失，引發(fā)牽引性視網膜脫離，同時又損害視功能。（實際微血管已發(fā)生改變，未形成擴張、增生之微血管瘤，應開始治療。）第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二內皮細胞周細胞和基底膜構成了微循環(huán)和組織間液的屏障第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變的分期與分級Ballantyne1946年開始分類，1973年修正后將糖網分4期：Ⅰ期：相當于我國1-2級；Ⅱ期：點片狀出血滲出，非星芒狀;Ⅲ期：大血管改變，V不規(guī)則擴張、白鞘，視網膜內毛細血管擴張；Ⅳ增值改變，繼發(fā)網脫。1978年北京協和醫(yī)院分類，分為Ⅰ-Ⅵ期，Ⅰ-Ⅲ期為微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉毛斑，由輕到重，不可計數。1987年中華眼科學會建議分為6期；與協和分類相當；1991年美國糖網多中心研究從7個視野拍彩色立體眼底照，用標準圖對照，便于流調，太繁雜。糖尿病視網膜病變的分期趨向：增加無眼底病變，增殖前期（IRMA），單列黃斑病變，Ⅵ第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二歐美糖網分期（1991）1亞臨床期主要是血流動力學及血管通透性改變，無明顯的眼底改變。（實際微血管已發(fā)生改變，未形成擴張、增生之微血管瘤，應開始治療。）

2非增殖期

（1）輕度非增殖期糖網視網膜病變。單獨或合并以下視網膜內病變：微血管瘤；視網膜內出血；黃斑水腫；硬性滲出。（Ⅰ、Ⅱ）（2）中到重度非增殖型糖網病變，即增殖前期。以下病變提示毛細血管閉鎖：視網膜內微血管異常；靜脈迂曲擴張成串珠樣改變；大量視網膜內出血和或微血管瘤；灰白棉毛斑。（Ⅲ）3增殖期視網膜表面或視網膜前出現新生血管。（Ⅳ及以上）第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變國際分期*(2003)第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

非增殖型糖尿病視網膜病變

非增殖型糖尿病視網膜病變（背景型糖尿病視網膜病變）是增殖前階段的眼底改變。按我國分類為Ⅰ﹣Ⅲ型，病變由基底膜及毛細血管開始，進而損害微靜脈、微動脈，終而累及視網膜較大的動靜脈。從區(qū)域上說：最早受累的是黃斑區(qū)，繼而向各象限蔓延，終而遍及全眼底。

非增殖型糖尿病視網膜病變對于視力損害的主要原因在于黃斑病變，如黃斑水腫進而囊樣水腫、黃斑出血、黃斑拱環(huán)破壞進而黃斑缺血等，臨床上將這種黃斑病變稱為糖尿病黃斑病變，它是背景型的主要病癥，并且會一直持續(xù)到增殖期。

第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變黃斑水腫的OCT圖第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變非增殖期圖像第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變增殖期

美國早期治療糖尿病視網膜病變研究小組(1991)提出一個4：2：1規(guī)則，供臨床醫(yī)師評估背景型病人是否存在進入增殖型的高危情況的可能，即：4個象限均可見到彌漫性視網膜內出血及微血管瘤。2個象限見到串珠樣靜脈。1個象限有視網膜內微血管異常（intraretinaimicrovascularabnomalities,IRMA）。

4:2:1三種病征中，具有一種者為高危人群，一年內有15%的病人會進行糖尿病視網膜病變增殖期，而具有兩種者則為極高危病人，一年內將有45%的患者進入糖尿病視網膜病變的增殖期。

對于符合4:2:1規(guī)則的病人，需要盡早進行光凝治療，防止糖尿病視網膜病變增殖的發(fā)生。同時此時也是糖尿病病變施行全視網膜光凝的最佳時期。50％以上患者治療后可避免嚴重視力喪失

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第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變增殖前期

出現數點棉絨斑（cotton-woolspots),表示小動脈閉塞。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二在缺血梗死的視網膜N纖維層，有局灶性的軸漿物質聚集，其壞死表現為棉絨斑（cotton-woolspots),它通常在4-12周后消散，留下局部內層視網膜萎縮區(qū)。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

視網膜內微血管異常

(intraretinaimicrovascularabnormaliti,IRMA)第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網膜病變的分期

微血管瘤大小不一，針尖大或稍大于附近小血管直徑，呈暗紅色或紅色，邊界清楚。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二微血管瘤大小不一，針尖大或稍大于附近小血管直徑，呈暗紅色或紅色，邊界清楚，位于視網膜深層的毛細血管一側。由基底膜、內皮細胞及周細胞構成，成囊樣或柱樣擴張。微血管瘤（microaneurysm)與小出血點區(qū)別FFA可顯示得更清楚。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二硬性滲出多位于內顆粒層或外網層，為血管漏出的蛋白與脂質未吸收的黃白色顆粒。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二在缺血梗死的視網膜N纖維層，有局灶性的軸漿物質聚集，其壞死表現為棉絨斑（cotton-woolspots),它通常在4-12周后消散，留下局部內層視網膜萎縮區(qū)。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二第28頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二6級分期的思考6級分期