第四篇第十五章原發(fā)性肝癌

第四篇第十五章原發(fā)性肝癌第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二

病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

講授主要內(nèi)容第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素溝溏水遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲微量元素：銅、鋅鉬第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二HBV和HCV與PHC的關(guān)系

HBVPHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽性>90%（對(duì)照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)

HCV

我國HCC中5%～8%HCV陽性（對(duì)照0～2%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

國際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二

病理大體形態(tài)分型：

塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型，74%

結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)

<5cm22.2%，常伴有肝硬化

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%

小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞癌（CCC）10%

混合型：罕見第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月

AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二臨床分期

I期：無癥狀和體征（亞臨床期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：<20μg/L第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二AFP◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP>500μg/L持續(xù)1月●AFP>200μg/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二◆假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類型等◆假陽性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白異質(zhì)體（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%

根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二2.r-GT及r-GTⅡ

：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6%3.異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二B型超聲波CT平掃+增強(qiáng)

CT+血管造影CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌

CTAP（經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像）：<0.3cmMRIX線肝血管造影

數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）

核素掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT）

影像學(xué)檢查

第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二B超CT第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二MRIDSA第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二其他檢查肝穿刺活檢腹腔鏡檢查

剖腹探查第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200μg/L持續(xù)8周，則可確診第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝?。?、慢性肝炎）肝膿腫肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二治療手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應(yīng)證：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT>正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二TACE