消化道穿孔的護(hù)理

消化道穿孔的護(hù)理第1頁/共18頁

胃腸減壓護(hù)理

1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次第2頁/共18頁（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。

第3頁/共18頁腹腔盆腔引流管的護(hù)理1（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。

（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。

（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘?jiān)?，?zhǔn)確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。

第4頁/共18頁（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點(diǎn)的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。（6）每1周更換2次無菌袋，更換時應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。第5頁/共18頁分類1急性穿孔2亞急性穿孔

3慢性穿孔第6頁/共18頁臨床表現(xiàn)1急性穿孔多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克2亞急性穿孔癥狀較急性穿孔輕且體征較局限3慢性穿孔慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，往往表現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生改變，變的頑固而持久，疼通常放射至背部第7頁/共18頁診斷要點(diǎn)1患者80歲有胃腸炎史2突發(fā)劇烈腹痛腹肌緊張，滿腹均為壓痛及反跳痛3腹部正位平片示：消化道穿孔第8頁/共18頁P(yáng)1疼痛：消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激及術(shù)后切口疼痛有關(guān)

目標(biāo)病人疼痛得到緩解或消失措施

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禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2體位術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位，減少切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對于切口疼痛處所致不適可采取有效措施如與人交談分散其注意力4為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠評價病人在ICU期間未主訴疼痛第9頁/共18頁P(yáng)2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)

目標(biāo)病人體液保持平衡營養(yǎng)的到保障措施：1觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色和性質(zhì)2靜脈輸液根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3根據(jù)醫(yī)囑給與病人脂肪乳等，保證病人的營養(yǎng)支持，同時在加強(qiáng)相應(yīng)的護(hù)理

評價病人體液基本保持平衡，營養(yǎng)的到支持第10頁/共18頁P(yáng)3焦慮與恐懼與病人對疾病的恐懼擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

目標(biāo)患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定

措施：1理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識2鼓勵病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療

評價病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定第11頁/共18頁P(yáng)4有感染的危險腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)及留置導(dǎo)管有關(guān)

目標(biāo)體溫正常未發(fā)生感染措施第12頁/共18頁評價病人早期有低燒，8月16日體溫恢復(fù)正常第13頁/共18頁P(yáng)5清理呼吸道無效于痰液粘稠和呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)

目標(biāo)病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)措施：1呼吸機(jī)輔助呼吸時，保證充分的氣道溫化和濕化，及時清理呼吸道分泌物28月14日拔除氣管插管‘予雙鼻孔吸氧管，霧化吸入Tid3指導(dǎo)病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出。4口腔護(hù)理2次/日評價患者呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)第14頁/共18頁P(yáng)6有皮膚完整性受損的危險與病人高齡消瘦長期臥床有關(guān)

目標(biāo)病人住院期間皮膚完整措施：1協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2使用保護(hù)措施，如氣墊床。3及時更換潮濕污染的被服，保