消化性潰瘍疾病病人的護理內(nèi)科護理學

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1消化性潰瘍疾病病人的護理內(nèi)科護理學第1頁/共57頁知識要點消化性潰瘍的護理（掌握）消化性潰瘍治療原則（掌握）臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥（掌握）消化性潰瘍的定義（理解）第2頁/共57頁目錄概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理診斷及措施第3頁/共57頁消化性潰瘍概念：消化性潰瘍是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍。胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）糜爛：黏膜缺損限于黏膜表層潰瘍：黏膜缺損超過黏膜肌層第4頁/共57頁消化性潰瘍流行病學特點：約有10％的人在其一生中患過本病。臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為3：1。本病男性較多，男女之比為3～4：1。DU發(fā)病年齡以青壯年為最高。DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。具有家族性，DU多見O型血者。常見病、多發(fā)病第5頁/共57頁印度幾乎均為十二指腸潰瘍絕大多數(shù)為男性非洲

幾乎均為十二指腸潰瘍大多男性大洋州主要十二指腸潰瘍但胃潰瘍在青年女性中也高發(fā)日本

胃潰瘍常見十二指腸潰瘍罕見，北美洲十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見歐洲十二指腸潰瘍與胃潰瘍均常見中國十二指腸潰瘍：胃潰瘍1.5~5.6:1世界不同地區(qū)消化性潰瘍發(fā)病類型第6頁/共57頁HarbinShenyangBeijingTianjinXianNanjingWuhanHangzhouShanghaiChengduShijiazhuangMudanjiangJilinChangchunDalianJinzhouQingdaoWuhuJinanZhengzhouXuzhouHefeiLanzhouWulumuqiChongqingGuiyangKunmingGanZhouNanningNingboFuzhouShashiChangshaNanchangWenzhouQiqiha抏rNantongZhenjiangWuxiJiaMuSiDaQingSuiHuaHenYangBaotouTangshanNanyangGuilingGuangzhouShanTouXiamenZhangZhouQuanzhou北京19.95%上海16.38%廣州32.58%武漢28.9%南京16.41%重慶17.32%成都18.2%

哈爾濱10.33%國內(nèi)潰瘍的檢出率第7頁/共57頁GU好發(fā)部位胃竇30.63%胃角46.15%胃體19.07%胃底4.14%胃角潰瘍第8頁/共57頁DU好發(fā)部位大彎側(cè)22.23%后壁11.56%球后潰瘍10%前壁53.64%DU好發(fā)部位十二指腸對吻潰瘍（前、后壁）第9頁/共57頁消化性潰瘍發(fā)病的現(xiàn)代理念沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復發(fā)一個健康的黏膜屏障就不會有潰瘍形成第10頁/共57頁發(fā)病機制機理攻擊因子防御因子GU：防御、修復因素↓DU：侵襲因素↑第11頁/共57頁病因和發(fā)病機制粘膜保護因素粘液—粘膜保護屏障破壞內(nèi)生前列腺素合成障礙粘膜血運循環(huán)異常堿液的中和作用粘膜損害因素HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁第12頁/共57頁病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染（HP）--主要病因胃酸和胃蛋白酶—潰瘍形成的決定因素非甾體抗炎藥（NSAID）胃排空延緩和膽汁反流精神遺傳因素：O型血其他因素：不良飲食、生活習慣

GU第13頁/共57頁病因和發(fā)病機制病因、機制Hp作用于胃粘膜的G細胞、壁細胞，致胃酸↑胃粘膜的屏障功能削弱在十二指腸胃上皮化生處定植使十二指腸碳酸氫鹽分泌減少損傷胃粘膜胃潰瘍損傷十二指腸粘膜十二指腸粘膜屏障削弱十二指腸潰瘍第14頁/共57頁病因、機制、病理疤痕侵蝕第15頁/共57頁第16頁/共57頁Hp2005年諾貝爾生理學和醫(yī)學獎授予澳大利亞科學家巴里.馬歇爾和羅賓.沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導致胃炎和消化性潰瘍的細菌——幽門螺桿菌，并分享130萬美元獎金。誰最早發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌？第17頁/共57頁消化性潰瘍病人的護理癥狀疾病特點慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛第18頁/共57頁消化性潰瘍病人的護理癥狀比較GUDU時間部位性質(zhì)規(guī)律緩解方式癌變進食后1/2～１小時，至下次進餐前消失，較少發(fā)生夜間痛劍突下正中或偏左燒灼感或痙攣感進食-疼痛-緩解抗酸劑有進食后2～3小時，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饑餓感或燒灼感疼痛-進食-緩解抗酸劑、進食無第19頁/共57頁20臨床表現(xiàn)體征潰瘍活動期：劍突下固定而局限壓痛點，壓痛較輕。緩解期：無明顯體征癥狀（2）消化不良（3）全身癥狀第20頁/共57頁消化性潰瘍病人的護理并發(fā)癥

Hemorrhage

15-25%出血(最常見）Perforation

2～10%

穿孔Pyloricstenosis

2～40%

幽門梗阻Canceration

Gu1%

，Du幾乎無癌變第21頁/共57頁22并發(fā)癥1、出血(bleeding)：是上消化道出血最常見的原因黑便、嘔血、周圍循環(huán)衰竭、休克

第22頁/共57頁232、穿孔(perforation)——常見于DU

癥狀：劇烈腹痛，背部或上腹部放射體征：腹肌呈板樣僵直，腹式呼吸減弱或消失叩診：肝濁音區(qū)消失聽診：腸鳴音減弱或消失發(fā)病時間：飲食過飽或劇烈運動后第23頁/共57頁243、幽門梗阻(pyloricobstruction)分類暫時性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性：瘢痕收縮特征性表現(xiàn)：上腹飽脹不適，餐后加重，嘔吐酸腐味宿食，胃型，

空腹時有震水音、抽出胃液量超過200ml痛、吐、脹、閉第24頁/共57頁254、癌變GU患者1%的發(fā)病率，DU少見年齡>45歲，上腹痛節(jié)律消失，大便隱血實驗持續(xù)陽性第25頁/共57頁思考患者，男性，45歲，3年前引起中上腹疼痛，呈間歇性，通常于飯前或飯后4-5小時發(fā)生，偶爾睡眠時發(fā)生疼痛，進食后疼痛好轉(zhuǎn)，有時有噯氣，反酸。

問：該患者的醫(yī)療診斷？及依據(jù)？

答：消化性潰瘍：十二指腸潰瘍

臨床表現(xiàn)，餐后或空腹痛。第26頁/共57頁輔助檢查輔助檢查-胃鏡檢查，組織活檢胃角潰瘍（活動期）胃角潰瘍（瘢痕期）第27頁/共57頁28胃液分析：僅作參考HP檢測：復查大便隱血試驗：纖維胃鏡檢查：有確診價值X線鋇餐檢查：有確診價值

陽性→潰瘍有活動持續(xù)陽性→癌變？第28頁/共57頁29實驗室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法

13C-和14C-尿素呼氣試驗（非侵入）快速尿素酶試驗（侵入性）血清學試驗組織學檢查第29頁/共57頁30診斷要點初步診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。確定診斷：需通過鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者第30頁/共57頁31治療治療原則：五點消除病因控制癥狀促進潰瘍愈合預防復發(fā)避免并發(fā)癥第31頁/共57頁消化性潰瘍病人的護理治療常用三類藥物

根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率根除H.pylori的藥物降低胃酸的藥物保護胃黏膜的藥物第32頁/共57頁藥物治療降低胃酸保護胃黏膜根除HP1、抗酸藥2、H2受體拮抗劑3、質(zhì)子泵抑制劑1、硫糖鋁2、米索前列醇3、膠體鉍1、克拉霉素2、阿莫西林3、甲硝唑第33頁/共57頁特點：迅速中和胃酸；明顯止疼；價格便宜；單用復發(fā)率高作用：中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保護胃黏膜代表藥：碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣,氫氧化鋁、氫氧化鎂等復方制劑：胃舒平,樂得胃,胃得樂注意事項：餐后1h及睡前服用避免奶制品、酸性食物、飲料等同服與H2受體拮抗藥同服間隔1h6-8周療程降低胃酸——抗酸藥第34頁/共57頁降低胃酸——H2受體拮抗劑H2RA作用：阻斷組胺與壁細胞H2受體結(jié)合，壁細胞分泌鹽酸減少代表藥：西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等替丁類藥物不良反應：乏力、頭昏、嗜睡等靜脈給藥過快會導致低血壓及心律失常哺乳期禁用DU:4-6周，GU：8-12周第35頁/共57頁降低胃酸——質(zhì)子泵抑制劑PPI（作用最強）作用：使壁細胞分泌胃酸關(guān)鍵酶失活，壁細胞分泌鹽酸減少代表藥：奧美拉唑，蘭索拉唑等拉唑類藥物不良反應：奧美拉唑：用藥初期頭暈；延緩地西泮藥物代謝蘭索拉唑：蕁麻疹，皮疹，瘙癢，口苦，肝功異常等4周第36頁/共57頁保護胃黏膜——硫糖鋁作用：修復潰瘍面，刺激前列腺素合成保護黏膜注意事項：餐前1h或睡前服用不宜與堿性藥物及多酶片同服便秘、口干、皮疹、眩暈等不良反應4-6周第37頁/共57頁保護胃黏膜——米索前列醇作用：抑制胃酸分泌，增加黏膜表面粘液分泌不良反應：孕婦禁用，引起子宮收縮不可與抗酸藥合用4-8周第38頁/共57頁保護胃黏膜——膠體鉍作用：形成保護屏障，抗幽門螺桿菌代表藥：枸櫞酸鉍鉀等鉍劑不良反應：服藥前1h不宜進食（牛奶）不宜與制酸劑同服吸管吸入防牙齒舌頭染黑，一過性便秘及黑便4周第39頁/共57頁抗菌藥代表藥：克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑不良反應：阿莫西林需問過敏史甲硝唑應在飯后半小時服用，避免消化道反應第40頁/共57頁PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d選擇一種克拉霉素500mg/d阿莫西林1000mg/d甲硝唑400mg/d選擇兩種根除HP藥物--三聯(lián)療法1+2第41頁/共57頁主要護理診斷/問題其他潛在并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)疼痛上消化道出血、癌變、穿孔、幽門梗阻與疼痛、惡心嘔吐引起攝入量減少，消化吸收障礙有關(guān)與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關(guān)

焦慮、知識缺乏等第42頁/共57頁43護理措施保健指導飲食心理支持疼痛護理用藥護理休息與活動評估、觀察病情第43頁/共57頁44護理措施-觀察評估一、評估、觀察病情：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、疼痛特點、誘因、緩解因素、有無放射痛等

第44頁/共57頁護理措施-休息活動活動性潰瘍或OB陽性者臥床休息1-2周休息與活動病情輕者可以邊工作邊治療，但要避免過度勞累第45頁/共57頁46護理措施-飲食原則營養(yǎng)豐富、易消化、刺激性少的食物進餐方式定時定量，少量多餐，細嚼慢咽食物選擇選擇面食、軟米飯或米粥為主第46頁/共57頁47護理措施-疼痛1病情允許可適當活動以分散注意力，劇烈腹痛臥床休息2預防饑餓痛，可備制酸性食物如蘇打餅干等3可用熱水袋敷上腹部，可以緩解疼痛；或針灸止痛第47頁/共57頁藥物服用時間副作用注意事項抗酸藥餐后1小時或睡前食欲不振、便秘乳劑應搖勻，片劑應嚼服H2受體拮抗劑餐中或餐后低血壓、心律失常注意觀察腎功能，哺乳期應停藥硫糖鋁餐前便秘、口干、皮疹糖尿病病人慎用，避免與多酶片同服鉍劑餐前黑便、牙齒變黑使用吸管吸入甲硝唑餐后胃腸道反應護理措施-藥物第48頁/共57頁護理措施-心理心理護理緊張、焦慮、煩躁引起迷走神經(jīng)緊張，刺激胃酸分泌第49頁/共57頁保健指導生活指導：生活有規(guī)律,避免精神過度緊張，避免暴飲暴食和食用刺激性食物。對嗜煙酒者，幫助制定可行的戒煙酒計劃，并督促執(zhí)行用藥指導：囑病人慎用或勿用致潰瘍的藥物，按醫(yī)囑正確服藥，不擅自停藥和減量，學會觀察藥效和不良反應，防止?jié)儚桶l(fā)。疾病知識指導：幫助病人認識和去除病因，預后良好。囑病人定期復診第50頁/共57頁Page

51護理措施（并發(fā)癥護理）潰瘍穿孔病人如無休克，應將病人的床頭抬高350～450立即禁食，遵醫(yī)囑作胃腸減壓迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液并做好術(shù)前準備幽門梗阻輕者可進食流質(zhì)飲食，重者則需禁食并進行胃腸減壓遵醫(yī)囑靜脈補液，保證機體能量供給每日清晨和睡前用3%鹽水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃，緩解梗阻癥狀經(jīng)胃腸減壓等治療不緩解者應根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準備第51頁/共57頁練習題1、

消化性潰瘍的命名是由于

（）A

潰瘍位于消化道

B潰瘍局限于胃和十二指腸C潰瘍影響消化于吸收功能

D潰瘍的形成由胃酸和胃蛋白酶原的消化作用引起

E

潰瘍由消化道功能紊亂引起2、胃、十二指腸潰瘍合并出血的好發(fā)部位在

（）A

胃大彎或十二指腸后壁

B

胃小彎或十二指腸后壁

C

胃大彎或十二指腸前壁

D

胃小彎或十二指腸前壁

E

胃體

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52DD第52頁/共57頁練習題3、消化性潰瘍的發(fā)病機制中，所謂損傷因素主要是指()A粗糙食物的損害作用B胃酸、胃蛋白酶原的消化作用C反流的膽汁、胰酶的侵襲作用D神經(jīng)、精神因素的長期作用4、十二指腸球部潰瘍的疼痛規(guī)律是

()A

疼痛-進食-疼痛

B

疼痛-進食-緩解

C

進食-疼痛持續(xù)不緩解

D

進食-疼痛-緩解E

無規(guī)律5、消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是()

A

急性穿孔

B

幽門梗阻

C

上消化道出血

D

癌變

E

穿孔Page

53BBC第53頁/共57頁練習題6、診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價值的臨床表現(xiàn)是()

A