淺談中藥注射劑的合理應(yīng)用

淺談中藥注射劑的合理應(yīng)用第1頁(yè)/共32頁(yè)目錄

中藥注射劑的概況中藥注射劑常見(jiàn)不良反應(yīng)及其原因中藥注射劑臨床使用基本原則我院中藥注射劑應(yīng)用情況舉例第2頁(yè)/共32頁(yè)中藥注射劑的概念★《中華人民共和國(guó)藥典》中定義，中藥注射劑是指藥材（或飲片）經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑?！铩吨兴幾⑸鋭W(xué)》中定義“中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無(wú)菌溶液、混懸液或臨用前配成溶體的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑”。第3頁(yè)/共32頁(yè)中藥注射劑的發(fā)展歷程第一階段（探索時(shí)期）

1941年，第一個(gè)中藥注射劑：柴胡注射液?jiǎn)柺溃瑯?biāo)志著中藥注射劑時(shí)代的開(kāi)端。1980年代以前，小劑量、肌注注射階段。這時(shí)期的幾百種中藥注射劑幾乎全是2ml注射液，用于肌注注射。因用藥量太小且是肌注，臨床效果不明。第二階段（發(fā)展時(shí)期）

1980---2000年，大劑量、靜脈注射階段。逐漸發(fā)展為管理規(guī)范化，制備工藝高技術(shù)化，指標(biāo)定量化時(shí)期。

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80年代，各地研制的中藥注射劑數(shù)量多達(dá)1400個(gè)，研究熱潮達(dá)到了頂峰，也為不良事件的發(fā)生埋下了隱患。1990年，第一個(gè)中藥粉針劑型：雙黃連粉針誕生并投入工業(yè)化生產(chǎn)，部分實(shí)力強(qiáng)的企業(yè)開(kāi)始了劑型升級(jí)，產(chǎn)品安全性得到提升。90年代后，國(guó)家對(duì)中藥注射劑的監(jiān)管逐步加強(qiáng)，出臺(tái)了《中藥注射劑研制指導(dǎo)原則》《中藥注射劑研究的技術(shù)要求》等文件，一定程度上限制了中藥注射劑行業(yè)的無(wú)序發(fā)展，一些療效差、安全系數(shù)低的品種逐漸被淘汰。第5頁(yè)/共32頁(yè)中藥注射劑的發(fā)展歷程第三階段（目前）

2000年以后，單體化制備階段。即盡量提純?yōu)橛行С煞謫误w，然后再做注射劑。這已經(jīng)是與化學(xué)藥物同法了。

中藥注射劑的現(xiàn)狀：目前，我國(guó)已有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥注射劑共計(jì)132種，生產(chǎn)企業(yè)約300家。中藥注射劑行業(yè)趨向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。第6頁(yè)/共32頁(yè)中藥注射劑的分類(lèi)及臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)

功能主治數(shù)量占比主要作用清熱解毒4232%抗細(xì)菌和病毒感染活血化瘀2821%心腦血管疾病補(bǔ)中益氣1612%各類(lèi)虛證祛風(fēng)1411%風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎抗腫瘤118%抑制腫瘤生長(zhǎng)，提高機(jī)體免疫力其他2116%止痛、止咳、回陽(yáng)救逆等合計(jì)132第7頁(yè)/共32頁(yè)按組方藥材味數(shù)的中藥注射劑分類(lèi)第8頁(yè)/共32頁(yè)中藥注射劑在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)①起效迅速，作用可靠中藥注射劑改變了傳統(tǒng)中藥的給藥方式，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，起效快速，能滿(mǎn)足搶救危重急病癥的需要至關(guān)重要。如醒腦靜注射液，主要成分麝香、郁金、冰片、梔子功效清熱解毒、涼血活血、開(kāi)竅醒腦在我院急診用于外傷導(dǎo)致的昏迷，頭痛等，重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)用于昏迷病人的急救等。第9頁(yè)/共32頁(yè)②劑量準(zhǔn)確，療效提高現(xiàn)代中藥注射劑制備工藝和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，將有效成分和無(wú)效成分分離，定性或定量檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展使大部分藥物成分可知，使給藥劑量更加準(zhǔn)確。同時(shí)也提高了有效物質(zhì)含量，減少了有害成分，能更好發(fā)揮治療作用。③在某些疾病治療方面發(fā)揮中醫(yī)藥診療優(yōu)勢(shì)辯證論治的中醫(yī)理論使中藥注射劑具有多種有效成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)。因此在化學(xué)藥缺少有效治療方法的領(lǐng)域，特別是心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療中，中藥注射劑已經(jīng)成為臨床疾病治療的獨(dú)特手段，發(fā)揮著重要作用。

第10頁(yè)/共32頁(yè)腫瘤治療化學(xué)藥局限性化療常伴隨著一些不良反應(yīng)，如骨髓抑制、消化性毒性、脫發(fā)等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下，治療效果和依從性不高抗腫瘤類(lèi)中藥注射劑主要用于放化療的輔助治療，起到減毒增效，提高患者生存質(zhì)量的作用。一些中藥注射劑還能夠抑制腫瘤生長(zhǎng)和提高機(jī)體免疫力。優(yōu)勢(shì)第11頁(yè)/共32頁(yè)中藥注射劑的不良反應(yīng)隨著中藥注射劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，加之監(jiān)管部門(mén)對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)力度的加大，中藥注射劑不良反應(yīng)的報(bào)告例數(shù)近年急劇增多，重大不良反應(yīng)屢有發(fā)生。第12頁(yè)/共32頁(yè)不良事件/反應(yīng)中藥注射劑不良事件（ADE）

是患者或臨床試驗(yàn)受試者接受中藥注射劑后出現(xiàn)的任何不利的醫(yī)學(xué)事件。包括3種類(lèi)型：

①藥品質(zhì)量缺陷引起的不良事件

②合格藥品使用過(guò)錯(cuò)引起的不良事件

③合格藥品在正常用法用量下發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)中藥注射劑不良反應(yīng)（ADR）

是合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的、與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

第13頁(yè)/共32頁(yè)常見(jiàn)的不良反應(yīng)第14頁(yè)/共32頁(yè)不良事件/反應(yīng)發(fā)生的原因不良事件/反應(yīng)藥物自身問(wèn)題如：原料藥材、制備工藝、組成成分、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)輸和存儲(chǔ)等不符合相關(guān)要求，未能保證藥品質(zhì)量。安全性研究與風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏，如臨床前動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實(shí)藥品的安全。個(gè)體差異如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等的不同，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥品的反應(yīng)不同臨床不合理使用

第15頁(yè)/共32頁(yè)《中藥注射劑臨床使用基本原則》

1、選用品種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑

能口服給藥的，不選擇注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥；必須選用靜脈注射或靜脈滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

2.辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治

臨床使用應(yīng)辯證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超出功能主治的用藥范圍。中藥制備成注射液后（特別是單味中藥制備的注射液）仍含有四氣、五味、歸經(jīng)、配伍等特性辯證論治第16頁(yè)/共32頁(yè)中醫(yī)理論指導(dǎo)遵循辨證論治原則（正確用藥）在臨床選擇中藥注射液時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體臨床病例，對(duì)病人進(jìn)行辨證論治，選取適合患者的中藥注射液，才能收到更好的臨床效果。依據(jù)異病同治原則（靈活用藥）通過(guò)中醫(yī)望聞問(wèn)切四診，佐以現(xiàn)代理化檢查指標(biāo)，明確中醫(yī)病機(jī)，只要病機(jī)相同，即可在不同疾病中采用相同中藥注射液施治。第17頁(yè)/共32頁(yè)《中藥注射劑臨床使用基本原則》3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程

按照說(shuō)明書(shū)推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。當(dāng)靜脈給藥時(shí),滴速不宜過(guò)快,輸注速度應(yīng)控制在60滴/分鐘以?xún)?nèi)，活血化瘀類(lèi)的注射劑更應(yīng)減緩滴速；活血化瘀注射劑對(duì)血管刺激性較大，易致靜脈炎，表現(xiàn)為注射部位不同程度的疼痛、紅腫和血管變硬。靜脈炎，局部沿靜脈徑路上有紅腫熱痛等，但全身無(wú)癥狀。第18頁(yè)/共32頁(yè)《中藥注射劑臨床使用基本原則》4.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥

中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。5.用藥前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者慎用

過(guò)敏性體質(zhì)的患者慎用中藥注射劑，有肝腎功能不全的患者慎用。6.對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊呱髦厥褂?，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。沖管第19頁(yè)/共32頁(yè)《中藥注射劑臨床使用基本原則》7.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始前30分鐘，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施救治患者。第20頁(yè)/共32頁(yè)我院中藥注射劑臨床應(yīng)用情況舉例考察我院益氣扶正類(lèi)中藥注射劑2013年3月住院病房使用情況選取使用金額及數(shù)量排名靠前的品種：

康艾注射液[10ml/支]（長(zhǎng)白山制藥）參麥注射液[100ml/瓶]（大理藥業(yè)）

參芪扶正注射液[250ml/瓶]（麗珠集團(tuán)）第21頁(yè)/共32頁(yè)康艾注射液[10ml/支]（長(zhǎng)白山制藥）

主要成分黃芪、人參、苦參素功效益氣扶正，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。用于原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤；各種原因引起的白細(xì)胞低下及減少癥。慢性乙型肝炎的治療。

屬于腫瘤輔助用藥第22頁(yè)/共32頁(yè)康艾注射液在我院各科室使用情況（2013.3）約70%腫瘤科約20%胃腸外科、甲乳外科10%其他科室第23頁(yè)/共32頁(yè)分析：

該注射液屬于腫瘤輔助用藥，以腫瘤科應(yīng)用為主且具有一定的合理性。病歷抽查結(jié)果顯示，大部分病例使用情況基本合理，但仍有少部分病歷存在未行中醫(yī)辨證分型診治的現(xiàn)象。

在胃腸外科、甲乳外科等外科病區(qū)中使用，多用于癌癥術(shù)后患者，具備一定的適應(yīng)證。病歷抽查結(jié)果顯示，大部分醫(yī)生均未進(jìn)行中醫(yī)辨證分型診治，僅有極少數(shù)病歷進(jìn)行了中醫(yī)辨證施治。

第24頁(yè)/共32頁(yè)甲乳外科病區(qū)59歲女性患者，診斷為“右乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤”。入院后行右乳包塊切除術(shù)，術(shù)中行快速病檢，結(jié)果為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。術(shù)后給予止血及對(duì)癥支持“康艾注射液”治療，直至出院。無(wú)中醫(yī)分型辨證論治。經(jīng)病程分析，該患者應(yīng)為中醫(yī)診斷證型屬肝郁氣滯型乳巖。建議診斷完全再行中藥注射劑對(duì)癥治療。第25頁(yè)/共32頁(yè)參麥注射液[100ml/瓶]（大理藥業(yè)）

主要成分紅參、麥冬功效益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥。能提高腫瘤病人的免疫機(jī)能，與化療藥物合用時(shí)，有一定的增效作用，并能減少化療藥物引起的毒副反應(yīng)。

第26頁(yè)/共32頁(yè)風(fēng)濕免疫科病區(qū)92歲女性患者，西醫(yī)診斷為“骨關(guān)節(jié)炎，頸腰椎病”；中醫(yī)診斷為“氣血虧虛型骨痹”，入院后給予能量輸液維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持“參麥注射液”治療，直至出院。中藥注射劑用法用量不適宜。參照參麥注射液說(shuō)明書(shū)上用法用量為靜脈滴注，一次20~100ml（用5%GS注射液250ml~500ml稀釋后應(yīng)有），也可直接滴注，一日一次。此處用量200ml超說(shuō)明書(shū)劑量，且該患者為92歲高齡老年患者，建議按說(shuō)明書(shū)劑量用藥。第27頁(yè)/共32頁(yè)參芪扶正注射液[250ml/瓶]（麗珠集團(tuán)）

主要成分黨參、黃芪功效益氣扶正。用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；肺癌、胃癌見(jiàn)上述證候者的輔助治療。

第28頁(yè)/共32頁(yè)胃腸外科病區(qū)

69歲女性患者，西醫(yī)診斷為“胃癌”。入院后行剖腹探查+胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中根據(jù)探查情況腫瘤病期較晚已無(wú)法切除，行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液、支持、抗腫瘤等治療，“康艾注射液”聯(lián)合“參芪扶正注射液”治療，直至出院。無(wú)中醫(yī)分型辨證論治，且聯(lián)合用藥不適宜。參芪扶正注射液主要成分為黨參、黃芪，功效益氣扶正；康艾注射液主要成分黃芪、人參、苦參素，功效益氣扶正。兩種藥物主要成分都含有黃芪，功能主治類(lèi)似。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，建議選用一種即可。第2