淺論腎上腺偶發(fā)瘤

淺論腎上腺偶發(fā)瘤第1頁/共29頁討論重點流行病學(xué)，病程及轉(zhuǎn)歸？如何恰當(dāng)評估？手術(shù)指征？隨訪方案？第2頁/共29頁流行病學(xué)，病程及轉(zhuǎn)歸？第3頁/共29頁病例來源因尸檢發(fā)現(xiàn)2.1%因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)0.1%因無關(guān)疾病檢查發(fā)現(xiàn)0.42%因既往腫瘤復(fù)查發(fā)現(xiàn)4.3%第4頁/共29頁流行病學(xué)－尸檢資料<30y1%>50y3%>70y7%total2.1%尸檢發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)瘤體較小女性略多（但無統(tǒng)計學(xué)證據(jù)）

第5頁/共29頁流行病學(xué)－其他常規(guī)體檢和無相關(guān)疾病人群中的偶發(fā)瘤70％是無功能性；內(nèi)分泌檢測正常的偶發(fā)瘤患者中，5－10％具有亞臨床皮質(zhì)激素分泌過度（亞臨床庫興綜合征SCS）既往癌患者3/4為轉(zhuǎn)移性；而“健康”人群中2/3為良性；第6頁/共29頁皮質(zhì)腺癌腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)病率：4－12/百萬原發(fā)皮質(zhì)腺癌與腫瘤大小關(guān)系：<4cm：2％4.1-6cm：6％>6cm：25％由外科手術(shù)獲得資料可能高估皮質(zhì)癌發(fā)病率：因為懷疑惡性就是手術(shù)指征之一年齡和性別似乎不能判斷良惡性第7頁/共29頁病程及轉(zhuǎn)歸>6cm：25％癌，預(yù)后差：5年生存率<50％，甚至2年生存率<50％無功能腫瘤10年隨訪：5－25％增長超過1cm70％直徑無變化<3cm的轉(zhuǎn)化成有分泌腫瘤比例極低80％激素分泌不會發(fā)生改變第8頁/共29頁如何恰當(dāng)評估？第9頁/共29頁評估項目內(nèi)分泌影像學(xué)其他第10頁/共29頁內(nèi)分泌常規(guī)項目：ACTH、醛固酮/腎素、皮質(zhì)醇、性激素、血管緊張素、尿兒茶酚胺、SCS：1mg地米抑制試驗（aovernightdexamethasone(1mg)suppressiontest）Threshold：皮質(zhì)醇<139.75nmol/L也有報道<49.7，敏感、特異性？第11頁/共29頁影像學(xué)CT<4cm：邊界光滑，平掃<10HU，強烈提示良性；4－6cm：無明確標準，內(nèi)分泌正常，符合上述影像學(xué)特征可隨訪>6cm：建議手術(shù)MRI良性：T2加權(quán)類似肝臟惡性：高T2加權(quán)Lubat和Bilbey等認為更精確的診斷標準參照是脾臟信號，如與脾臟信號比值大于0.8，則提示良性可能小。但還有一些病變可表現(xiàn)為高信號，包括神經(jīng)來源腫瘤，腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤和瘤體內(nèi)出血等，應(yīng)注意鑒別第12頁/共29頁第13頁/共29頁細針穿刺細胞學(xué)（fine-needleaspiration）既往腫瘤（尤其肺、乳、腎）、無其他明顯轉(zhuǎn)移、CT>20HU禁忌：嗜鉻細胞瘤高血壓危象假陰性？第14頁/共29頁性別和年齡單因素分析：腫瘤直徑與惡性相關(guān)性p=0.002男性p=0.01年齡p=0.12多元回歸分析：腫瘤直徑與惡性顯著相關(guān)，而性別、年齡都無統(tǒng)計學(xué)意義瑞士January1996－July200133家醫(yī)院，381名病例，5年前瞻性研究AdrenalIncidentaloma-ExperienceofaStandardizedDiagnosticProgrammeintheSwedishProspectiveStudy.

JInternMed,252:239-246,2002第15頁/共29頁手術(shù)指征？第16頁/共29頁討論重點無癥狀，內(nèi)分泌無異常？第17頁/共29頁腫瘤直徑直徑：<4cm60％良性腺瘤<2%惡性

>6cm25％惡性15％良性腺瘤普遍認為：>6cm首選外科切除，<4cm結(jié)合影像學(xué)資料傾向良性診斷建議隨訪，但隨訪方案不確定！4－6cm：爭議較大！手術(shù)支持點：影像學(xué)傾向-----生長速度快、脂肪成分減少等第18頁/共29頁隨訪方案？第19頁/共29頁隨訪主要指標腫瘤直徑內(nèi)分泌第20頁/共29頁腫瘤直徑大多數(shù)腫瘤保持穩(wěn)定，僅5－25％增大，3－4％縮小對于病變不明確者：CT隨訪6－12月，如果大小不變化，沒有證據(jù)支持繼續(xù)CT隨訪（回顧研究表明此類患者10年隨訪惡性幾率極低<1/1000）第21頁/共29頁內(nèi)分泌隨訪期20％激素分泌發(fā)生改變，但在<3cm患者中極少發(fā)生，皮質(zhì)醇改變最為常見，2/3屬于亞臨床庫興建議每年或更頻繁1mg地米抑制試驗，一般隨訪至3－4年易發(fā)現(xiàn)激素改變亞臨床庫興圍手術(shù)期應(yīng)補充糖皮質(zhì)激素第22頁/共29頁需要哪些研究規(guī)范臨床

？臨床靜止腫瘤的自然病程？如何預(yù)測哪些偶發(fā)瘤易轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)癌？低風(fēng)險偶發(fā)瘤要隨訪多長時間？如何確定隨訪方案？第23頁/共29頁總結(jié)第24頁/共29頁手術(shù)指征內(nèi)分泌異常（包括SCS）臨床高度懷疑惡性（包括單純腎上腺轉(zhuǎn)移瘤）內(nèi)分泌無異常者直徑>6cm4-6cm隨訪期生長速度快，影像學(xué)成分改變<4cm建議隨訪后決定手術(shù)與否！第25頁/共29頁支持點（一）內(nèi)分泌體檢和無關(guān)疾病人群偶發(fā)瘤70％無功能隨訪期僅20％激素分泌發(fā)生改變無功能腫瘤14％隨訪期中出現(xiàn)內(nèi)分泌改變<3cm的轉(zhuǎn)化成有分泌腫瘤比例極低第26頁/共29頁支持點（二）腫瘤直徑原發(fā)皮質(zhì)腺癌與腫瘤大小關(guān)系：<4cm：2％

4.1-6cm：6％>6cm：25％無功能腫瘤10年隨訪5－25