治療學(xué)作業(yè)評(píng)估與記錄

治療學(xué)作業(yè)評(píng)估與記錄第1頁(yè)/共90頁(yè)第一節(jié)概述一、作業(yè)治療評(píng)估的目的二、分類和步驟第二節(jié)任務(wù)分析和活動(dòng)分析一、任務(wù)分析二、活動(dòng)分析第三節(jié)加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估第四節(jié)作業(yè)治療記錄本章內(nèi)容

牛牛文庫(kù)文檔分享第2頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)評(píng)估概述第一節(jié)

牛牛文庫(kù)文檔分享第3頁(yè)/共90頁(yè)

作業(yè)治療流程

病人轉(zhuǎn)介到作業(yè)治療部收集信息觀察評(píng)估分析“診斷”確定目標(biāo)制定方案實(shí)施治療觀察評(píng)估回歸家庭、單位、社會(huì)

牛牛文庫(kù)文檔分享第4頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療“診斷”與臨床醫(yī)學(xué)診斷功能

疾病

牛牛文庫(kù)文檔分享第5頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療評(píng)估與物理治療等其他評(píng)估獨(dú)立生活工作娛樂

牛牛文庫(kù)文檔分享第6頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療評(píng)估目的確定功能障礙確定代償潛力制定治療目標(biāo)確定治療方案判斷治療效果比較治療方案優(yōu)劣

牛牛文庫(kù)文檔分享第7頁(yè)/共90頁(yè)明確作業(yè)治療“診斷”

找出患者有哪些活動(dòng)障礙和功能障礙，程度如何，包括確定障礙的部位、性質(zhì)和程度，了解患者喪失的功能確定功能障礙

牛牛文庫(kù)文檔分享第8頁(yè)/共90頁(yè)推斷治療潛力

即了解患者的機(jī)能代償情況和預(yù)測(cè)治療后能達(dá)到的情況，判斷患者的治療前景是完全恢復(fù)、部分恢復(fù)或者難于恢復(fù)確定代償潛力

牛牛文庫(kù)文檔分享第9頁(yè)/共90頁(yè)根據(jù)“診斷”，正確地制定治療目標(biāo)，包括短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)制定治療目標(biāo)

牛牛文庫(kù)文檔分享第10頁(yè)/共90頁(yè)確定損傷或疾患的程度、掌握障礙原因，可以確立治療的方案確定治療方案

牛牛文庫(kù)文檔分享第11頁(yè)/共90頁(yè)評(píng)估是判斷治療結(jié)果的依據(jù)可以給患者、家屬及醫(yī)療單位展示治療效果，以利于進(jìn)一步的治療，或者中止治療后進(jìn)行預(yù)后總結(jié)判斷治療效果

牛牛文庫(kù)文檔分享第12頁(yè)/共90頁(yè)根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)丶翱祻?fù)機(jī)構(gòu)的條件，制定多個(gè)治療方案，分析比較每個(gè)方案的療效及投入效益比例，篩選出花費(fèi)小而效果好，患者及家屬接受的治療方案比較治療方案優(yōu)劣

牛牛文庫(kù)文檔分享第13頁(yè)/共90頁(yè)康復(fù)評(píng)估方法分類康復(fù)醫(yī)學(xué)通用評(píng)定方法作業(yè)治療特用評(píng)定方法

牛牛文庫(kù)文檔分享第14頁(yè)/共90頁(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)通用評(píng)定方法康復(fù)治療人員均采用的方法。如：徒手肌力評(píng)估、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估、心理評(píng)估、心肺功能評(píng)估和電診斷等

牛牛文庫(kù)文檔分享第15頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療特用評(píng)定方法主要被作業(yè)治療師采用任務(wù)分析、活動(dòng)分析、加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估、職業(yè)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、手功能評(píng)估和認(rèn)知知覺評(píng)估等

牛牛文庫(kù)文檔分享第16頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療評(píng)估階段初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定重點(diǎn)突出方法熟悉結(jié)果客觀綜合分析配合環(huán)境評(píng)定專用注意事項(xiàng)

牛牛文庫(kù)文檔分享第17頁(yè)/共90頁(yè)評(píng)定重點(diǎn)應(yīng)突出重點(diǎn)在生活自理、學(xué)習(xí)和工作活動(dòng)有關(guān)的綜合性功能上日常生活活動(dòng)能力評(píng)估、步態(tài)評(píng)估、上肢活動(dòng)能力評(píng)估（手功能評(píng)估）和工作生產(chǎn)相關(guān)的能力評(píng)估等

牛牛文庫(kù)文檔分享第18頁(yè)/共90頁(yè)所選方法應(yīng)熟悉必須選擇熟悉的評(píng)估方法，盡量選擇技術(shù)可靠、精確度高、重復(fù)性好的無創(chuàng)傷性的方法用儀器測(cè)定，盡可能避免儀器操作上的誤差

牛牛文庫(kù)文檔分享第19頁(yè)/共90頁(yè)評(píng)估結(jié)果應(yīng)客觀選用儀器法、指數(shù)法、量表法和操作評(píng)分等，盡可能避免只通過患者或家屬進(jìn)行口頭描述進(jìn)行評(píng)估關(guān)注評(píng)估方法的信度和效度，強(qiáng)調(diào)方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、定量化

牛牛文庫(kù)文檔分享第20頁(yè)/共90頁(yè)重視疾病專用評(píng)定腦血管意外、癡呆、手外傷和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，各有專門的功能評(píng)定量表，診斷性強(qiáng)，能較確切地全面反映患者的功能狀態(tài)，應(yīng)該盡可能的選用

牛牛文庫(kù)文檔分享第21頁(yè)/共90頁(yè)評(píng)估結(jié)果綜合分析對(duì)所得評(píng)估結(jié)果，要結(jié)合病史、臨床體檢結(jié)果及其它資料作全面分析，排除因操作或主觀判斷等各方面的誤差因素，做出客觀、準(zhǔn)確結(jié)論

牛牛文庫(kù)文檔分享第22頁(yè)/共90頁(yè)注重患者配合和環(huán)境影響評(píng)定開始前應(yīng)向被評(píng)定者講明注意事項(xiàng)，求得合作，保證被評(píng)定者處于評(píng)定所要求的生理狀態(tài)評(píng)定環(huán)境應(yīng)相對(duì)安靜、整潔，空氣新鮮和溫度適中，以盡可能減少環(huán)境對(duì)評(píng)定結(jié)果的影響

牛牛文庫(kù)文檔分享第23頁(yè)/共90頁(yè)任務(wù)分析和活動(dòng)分析

第二節(jié)

牛牛文庫(kù)文檔分享第24頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)活動(dòng)活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)范疇行為場(chǎng)景行為構(gòu)成

牛牛文庫(kù)文檔分享第25頁(yè)/共90頁(yè)活動(dòng)范疇（performanceareas）是指人類的所有基本活動(dòng)，包括：日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyliving）工作生產(chǎn)活動(dòng)（workandproductiveactivities）休閑娛樂活動(dòng)（playorleisureactivities）活動(dòng)范疇

牛牛文庫(kù)文檔分享第26頁(yè)/共90頁(yè)活動(dòng)范疇（PerformanceAreas）功能性轉(zhuǎn)移：維持家庭內(nèi)生活的轉(zhuǎn)移能力

牛牛文庫(kù)文檔分享第27頁(yè)/共90頁(yè)社區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移：參與外出社交活動(dòng)的轉(zhuǎn)移能力

牛牛文庫(kù)文檔分享第28頁(yè)/共90頁(yè)行為構(gòu)成（performancecomponents）是指活動(dòng)中每一項(xiàng)動(dòng)作的基本構(gòu)成要素動(dòng)作的基本步驟、運(yùn)動(dòng)類型和所需的基本功能行為構(gòu)成

牛牛文庫(kù)文檔分享第29頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）A.感覺運(yùn)動(dòng)構(gòu)成(SensorimotorComponents)1.感覺2.神經(jīng)肌肉骨骼3.運(yùn)動(dòng)能力

牛牛文庫(kù)文檔分享第30頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）B.認(rèn)知整合與構(gòu)成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）

牛牛文庫(kù)文檔分享第31頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）C.社會(huì)心理技能和構(gòu)成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.

心理能力2.社會(huì)能力3.自我保護(hù)能力

牛牛文庫(kù)文檔分享第32頁(yè)/共90頁(yè)活動(dòng)范疇行為構(gòu)成活動(dòng)所需功能目前患者功能說明（如不需要可以標(biāo)識(shí)為“無”）大中小大中小A.感覺運(yùn)動(dòng)構(gòu)成——————

1.感覺——————

a.感覺意識(shí)

b.感覺過程——————

(1)觸覺

(2)本體覺

(3)前庭

(4)視覺

(5)聽覺

(6)味覺

(12)嗅覺

c.知覺過程——————

(1)實(shí)體覺

(2)運(yùn)動(dòng)覺

(3)疼痛反應(yīng)

(4)軀體辨別

(5)左右辨別能力

(6)物體辨別

(7)空間定位

(8)視遮蓋分辨

(9)物體前后辨別

(10)深度感知能力

(11)空間關(guān)系辨別

(12)局部定向

2.神經(jīng)肌肉骨骼——————

a.反射

b.關(guān)節(jié)活動(dòng)度

c.肌張力

d.肌力

e.耐力

f.姿勢(shì)控制

g.姿勢(shì)定位

h.軟組織完整性

3.運(yùn)動(dòng)能力——————

a.粗大運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)

b.越中線運(yùn)動(dòng)

c.單側(cè)性運(yùn)動(dòng)

d.雙側(cè)整合運(yùn)動(dòng)

e.運(yùn)動(dòng)控制能力

f.改變慣性運(yùn)動(dòng)

g.精細(xì)協(xié)調(diào)與靈活性

h.手-眼協(xié)調(diào)能力

i.聽-運(yùn)動(dòng)控制能力

B.認(rèn)知整合與構(gòu)成——————

1.警覺水平

2.定向定位

3.辨認(rèn)

4.注意力維持

5.活動(dòng)開始

6.活動(dòng)終止

7.記憶能力

8.排序能力

9.分類能力

10.概念格式化

11.位置歸納能力

12.解決問題能力

13.學(xué)習(xí)能力

14.歸納能力

C.社會(huì)心理技能構(gòu)成——————

1.心理能力——————

a.價(jià)值觀

b.興趣

c.自我認(rèn)識(shí)能力

2.社會(huì)能力——————

a.角色活動(dòng)能力

b.社會(huì)品行

c.社交能力

d.自我表達(dá)能力

3.自我保護(hù)能力——————

a.應(yīng)對(duì)技巧

b.時(shí)間控制能力

c.自控能力

行為構(gòu)成評(píng)估

牛牛文庫(kù)文檔分享第33頁(yè)/共90頁(yè)活動(dòng)行為場(chǎng)景（performancecontext）則是指活動(dòng)發(fā)生的基本外界條件時(shí)空條件、物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境等行為場(chǎng)景

牛牛文庫(kù)文檔分享第34頁(yè)/共90頁(yè)活動(dòng)范疇

活動(dòng)行為場(chǎng)景活動(dòng)所需場(chǎng)景目前患者場(chǎng)景說明（如不需要可以標(biāo)識(shí)為“無”）大中小大中小A.時(shí)空方面——————

1.年齡

2.發(fā)育

3.生命周期

4.殘疾狀況

B.環(huán)境——————

1.物質(zhì)環(huán)境

2.社會(huì)環(huán)境

3.文化環(huán)境

活動(dòng)行為場(chǎng)景評(píng)定表

牛牛文庫(kù)文檔分享第35頁(yè)/共90頁(yè)任務(wù)分析（taskanalysis）分析個(gè)人活動(dòng)和行為構(gòu)成、行為場(chǎng)景之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，是對(duì)某一項(xiàng)日常生活活動(dòng)、工作生產(chǎn)活動(dòng)或休閑娛樂活動(dòng)的基本行為構(gòu)成以及患者完成該活動(dòng)所應(yīng)具備行為場(chǎng)景的一個(gè)分析認(rèn)識(shí)的過程

牛牛文庫(kù)文檔分享第36頁(yè)/共90頁(yè)活動(dòng)分析（activityanalysis）在治療過程中評(píng)估治療性活動(dòng)中患者的主動(dòng)性和行為構(gòu)成，是對(duì)一項(xiàng)治療性活動(dòng)的基本行為構(gòu)成以及患者能夠完成該活動(dòng)所應(yīng)具備的功能水平的一個(gè)分析認(rèn)識(shí)的過程

牛牛文庫(kù)文檔分享第37頁(yè)/共90頁(yè)分析方法（一）任務(wù)分析任務(wù)分析主要評(píng)估患者就診時(shí)、治療前和治療后的活動(dòng)與行為構(gòu)成、行為場(chǎng)景之間的關(guān)系。可以從兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定：

-活動(dòng)中行為構(gòu)成的作用

-活動(dòng)中行為場(chǎng)景的作用

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（二）活動(dòng)分析

患者能力應(yīng)與治療活動(dòng)所要求的最低水平相符合可選擇比目前患者水平稍高的治療活動(dòng)保證患者經(jīng)過努力后能夠安全完成，滿足活動(dòng)后的成就感

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（二）活動(dòng)分析

對(duì)肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷的患者可以采用生物力學(xué)的方法輔助進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)分析對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者可依據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理進(jìn)行活動(dòng)分析

牛牛文庫(kù)文檔分享第40頁(yè)/共90頁(yè)分析方法舉例

牛牛文庫(kù)文檔分享第41頁(yè)/共90頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第42頁(yè)/共90頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第43頁(yè)/共90頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第44頁(yè)/共90頁(yè)加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估

第三節(jié)

牛牛文庫(kù)文檔分享第45頁(yè)/共90頁(yè)CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估通常采用加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一種以患者為中心、患者意愿為主要治療目標(biāo)的評(píng)估方法

牛牛文庫(kù)文檔分享第46頁(yè)/共90頁(yè)COPM最早由作業(yè)治療師Law博士確立，于1991年由加拿大作業(yè)治療師學(xué)會(huì)認(rèn)定并出版發(fā)行COPM的實(shí)施標(biāo)志著作業(yè)治療學(xué)臨床思想體系的變革，即以醫(yī)師和治療師為中心的作業(yè)治療模式逐漸轉(zhuǎn)向以患者為中心的治療模式

牛牛文庫(kù)文檔分享第47頁(yè)/共90頁(yè)COPM由患者作為主體確立治療目標(biāo)COPM的問卷調(diào)查表可以幫助作業(yè)治療師和患者確立功能受限的活動(dòng)項(xiàng)目。初評(píng)在最初訪問患者時(shí)進(jìn)行，復(fù)評(píng)則可以在治療的過程中隨時(shí)進(jìn)行

牛牛文庫(kù)文檔分享第48頁(yè)/共90頁(yè)患者從1～10分的范圍內(nèi)為其確認(rèn)活動(dòng)受限程度評(píng)分，其中1是完全受限（全部依賴），10分是完全不受限（完全獨(dú)立）同時(shí)，患者需確定調(diào)查當(dāng)時(shí)患者對(duì)每項(xiàng)活動(dòng)自身的滿意度，評(píng)分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意）1=全部依賴10=完全獨(dú)立1=全部不滿意1=完全滿意

牛牛文庫(kù)文檔分享第49頁(yè)/共90頁(yè)在患者的自選活動(dòng)項(xiàng)目中，根據(jù)患者目前功能可以選擇作業(yè)治療臨床治療目標(biāo)通過治療前后滿意度評(píng)分變化可以評(píng)測(cè)患者對(duì)治療的滿意程度根據(jù)活動(dòng)分差和滿意度分差可以了解到患者治療前后功能和滿意度的改變

牛牛文庫(kù)文檔分享第50頁(yè)/共90頁(yè)

牛牛文庫(kù)文檔分享第51頁(yè)/共90頁(yè)生產(chǎn)活動(dòng)自理

牛牛文庫(kù)文檔分享第52頁(yè)/共90頁(yè)娛樂休閑

牛牛文庫(kù)文檔分享第53頁(yè)/共90頁(yè)

評(píng)估時(shí)間評(píng)估內(nèi)容初評(píng)復(fù)評(píng)活動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)評(píng)分

1滿意度評(píng)分

1活動(dòng)評(píng)分2滿意度評(píng)分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分

活動(dòng)分1=活動(dòng)評(píng)分總和÷項(xiàng)目數(shù)滿意度分1=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)活動(dòng)分2=活動(dòng)評(píng)分總和÷項(xiàng)目數(shù)滿意度分2=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)活動(dòng)分差=活動(dòng)分2-活動(dòng)分1滿意度分差=滿意度分2-滿意度分1表2-3：COPM評(píng)定表

牛牛文庫(kù)文檔分享第54頁(yè)/共90頁(yè)案例分析患者XX，女性，32歲，已婚，育有一兒（6歲）一女（3歲一年前車禍后右側(cè)大腿截肢，于左側(cè)下肢多處取皮植于截肢處

牛牛文庫(kù)文檔分享第55頁(yè)/共90頁(yè)案例分析目前情況P：殘肢感覺異常，健肢輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，生活態(tài)度積極樂觀E：物理環(huán)境（家住三樓無電梯），社會(huì)環(huán)境（家庭支持）O：日常生活自理，偶爾參加社交活動(dòng)

牛牛文庫(kù)文檔分享第56頁(yè)/共90頁(yè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)（0~10）自理活動(dòng)個(gè)人護(hù)理（穿衣，洗澡）10功能性轉(zhuǎn)移（各種轉(zhuǎn)移）10社區(qū)活動(dòng)(使用交通工具）10生產(chǎn)性活動(dòng)工作有薪工作2志愿活動(dòng)3家務(wù)管理（打掃衛(wèi)生，做飯）5玩耍（技能游戲）10休閑安靜娛樂（愛好，手工）10活動(dòng)性?shī)蕵罚ń加?，旅游?社交活動(dòng)（串門，聚會(huì)）4

牛牛文庫(kù)文檔分享第57頁(yè)/共90頁(yè)

評(píng)估時(shí)間評(píng)估內(nèi)容初評(píng)復(fù)評(píng)兩月后活動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)評(píng)分

1滿意度評(píng)分

1活動(dòng)評(píng)分2滿意度評(píng)分21．有薪工作2．志愿活動(dòng)3．家務(wù)管理4．社交聚會(huì)5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分

活動(dòng)分1=活動(dòng)評(píng)分總和÷項(xiàng)目數(shù)3.2滿意度分1=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)3.2活動(dòng)分2=活動(dòng)評(píng)分總和÷項(xiàng)目數(shù)4.8滿意度分2=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)5.4活動(dòng)分差=活動(dòng)分2－活動(dòng)分1=1.6滿意度分差=滿意度分2－滿意度分1=2.2表2-3：COPM評(píng)定表

牛牛文庫(kù)文檔分享第58頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療記錄

第四節(jié)

牛牛文庫(kù)文檔分享第59頁(yè)/共90頁(yè)作業(yè)治療師對(duì)患者疾病在作業(yè)治療實(shí)踐中的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，及評(píng)估、診斷、治療計(jì)劃等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，包括病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄形式包括文字、符號(hào)、圖表、圖形等資料的總和，包括門(急)診治療性文書和住院治療性文書作業(yè)治療記錄

牛牛文庫(kù)文檔分享第60頁(yè)/共90頁(yè)來源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄的整理

牛牛文庫(kù)文檔分享第61頁(yè)/共90頁(yè)文件記錄內(nèi)容的整理：主觀、客觀、分析、計(jì)劃(SOAP)內(nèi)容的邏輯順序：

適應(yīng)整理格式的指導(dǎo)原則

牛牛文庫(kù)文檔分享第62頁(yè)/共90頁(yè)個(gè)別化教學(xué)計(jì)劃

標(biāo)準(zhǔn)化的MEDICARE格式

電腦化的文件記錄記錄卡

活頁(yè)及填空表格書信格式

內(nèi)容呈現(xiàn)的形式SOAP等格式記錄

牛牛文庫(kù)文檔分享第63頁(yè)/共90頁(yè)1.來源導(dǎo)向（source-oriented）醫(yī)療記錄2.問題導(dǎo)向(problem-oriented）醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄的整理

牛牛文庫(kù)文檔分享第64頁(yè)/共90頁(yè)來源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（SOMP）是依照臨床機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)來做整理。來源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄

牛牛文庫(kù)文檔分享第65頁(yè)/共90頁(yè)順序醫(yī)師的記錄護(hù)士的記錄物理治療師職能治療師檢驗(yàn)結(jié)果

牛牛文庫(kù)文檔分享第66頁(yè)/共90頁(yè)內(nèi)容1.資料2.問題3.治療計(jì)劃4.目標(biāo)5.進(jìn)展記錄6.治療效果

牛牛文庫(kù)文檔分享第67頁(yè)/共90頁(yè)缺點(diǎn)：

1.費(fèi)時(shí)花很多時(shí)間看完各部門的記錄，造成醫(yī)療給付及質(zhì)量控制審核上的困難。2.各自為政，缺乏溝通會(huì)帶來新的問題

牛牛文庫(kù)文檔分享第68頁(yè)/共90頁(yè)問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（POMB），這類型醫(yī)療記錄的內(nèi)容是圍繞確認(rèn)及治療患者的問題來做整理。問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄

牛牛文庫(kù)文檔分享第69頁(yè)/共90頁(yè)順序資料庫(kù)（database）問題表（problemlist）治療計(jì)劃（treatmentplans）進(jìn)展記錄（progressnotes）出院記錄（dischargenotes）

牛牛文庫(kù)文檔分享第70頁(yè)/共90頁(yè)內(nèi)容：每一記錄區(qū)均包含由各醫(yī)療部門所填寫的資料各醫(yī)療人員的記錄可以記錄在同一頁(yè)上。優(yōu)點(diǎn)：各部門間有了更好的溝通，在調(diào)閱醫(yī)療記錄時(shí)，能更容易找到需要的資訊。

牛牛文庫(kù)文檔分享第71頁(yè)/共90頁(yè)目前最常用的資訊整理方式為SOAP主觀:Subjective客觀:Objective分析:Analysis計(jì)劃:Plan是POMR（problem-orientedmedicalrecord）方式的一部分。文件記錄內(nèi)容的整理

牛牛文庫(kù)文檔分享第72頁(yè)/共90頁(yè)在S的記錄區(qū)記載著主觀資料由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人（significantother）所提供的資訊。醫(yī)療人員在每次見到患者時(shí)，都會(huì)面談和問問題，而這些有關(guān)患者疾病的癥狀（symptoms）及功能不良的敘述都會(huì)被放在主觀記錄區(qū)。S：患者主觀資料（Subjectivedata）

牛牛文庫(kù)文檔分享第73頁(yè)/共90頁(yè)S：患者主觀資料（Subjectivedata）主觀資料是指主訴、癥狀、治療史、既往史、家族史和社會(huì)生活史等。應(yīng)盡量表述出患者的原意,避免把治療師的主觀推斷加入其中與患者交流時(shí)要掌握必要的聆聽技巧，要在臨床工作中會(huì)逐漸地培養(yǎng)出有效的聆聽這個(gè)技巧

牛牛文庫(kù)文檔分享第74頁(yè)/共90頁(yè)在O的記錄區(qū)是客觀的資料可由任何受過相同訓(xùn)練的醫(yī)療專業(yè)人士再次加工或是加以確認(rèn)的客觀資訊這些資訊是由測(cè)量、測(cè)驗(yàn)及觀察得到的，它必需以功能性動(dòng)作或活動(dòng)的術(shù)語來描述。O：患者客觀資料(Objectivedata)

牛牛文庫(kù)文檔分享第75頁(yè)/共90頁(yè)O：患者客觀資料(Objectivedata)治療師在診療過程中用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果及其他輔助檢查獲得的資料,還包括患者的態(tài)度、行為等治療師所看到及所感覺到（視覺和觸覺觀察）的所有有價(jià)值的觀察記錄

牛牛文庫(kù)文檔分享第76頁(yè)/共90頁(yè)1.功能（例如：行走、爬樓梯、抬重物、清潔活動(dòng)）2.描述在行為活動(dòng)時(shí)，其動(dòng)作的質(zhì)量（例如：平衡負(fù)重、平穩(wěn)動(dòng)作、合適的速度等）3.需要協(xié)助的程度（例如：范圍由獨(dú)立、口頭提醒、觸覺引導(dǎo)、監(jiān)督、幫助程度：最少程度、中度、最大程度的幫助，到完全依賴）4.幫助的目的（例如：提醒步態(tài)的口頭暗示、失去平衡時(shí)的幫助、增加力量控制、監(jiān)督負(fù)重情形、步態(tài)的引導(dǎo)等）5.描述所需的輔具（例如：行走輔助、矯正器、助行器、扶手、輪椅、協(xié)助性ADL輔具等）6.距離、高度、長(zhǎng)度、時(shí)間、重量（例如：45米長(zhǎng)、10米高、6分鐘、廚房標(biāo)準(zhǔn)高度、柜子門拉手的高度、地板至桌子高度、10公斤的重量等）7.環(huán)境的狀況（例如：平地、地毯、昏暗燈光、室外、斜坡、低座椅等）8.認(rèn)知狀態(tài)及任何并發(fā)因素（患者理解、遵從指令的能力、昏眩、血壓狀態(tài)等）描述患者的功能時(shí)要包含的信息

牛牛文庫(kù)文檔分享第77頁(yè)/共90頁(yè)A為評(píng)估記錄區(qū)。在評(píng)估記錄區(qū)，物理治療師依據(jù)主觀及客觀記錄區(qū)中的資料做解釋、做臨床判斷及設(shè)定功能性治療結(jié)果及目標(biāo)。在進(jìn)展記錄中，將S及O記錄區(qū)中的資料進(jìn)行總結(jié)并且報(bào)告患者完成既定治療目標(biāo)的進(jìn)展情況。A：患者資料分析(Analysisdata)

牛牛文庫(kù)文檔分享第78頁(yè)/共90頁(yè)例子1.右手運(yùn)動(dòng)能力得到提高;2.能夠從床轉(zhuǎn)移到椅子里。分析右手運(yùn)動(dòng)能力提高了多少？是右手的哪一部位？是手肘還是手呢？分析舉例

牛牛文庫(kù)文檔分享第79頁(yè)/共90頁(yè)分析通過什么方法轉(zhuǎn)移到椅子里？希望他們是朝健側(cè)還是患側(cè)轉(zhuǎn)移？你認(rèn)為他們需要多少的協(xié)助？分析舉例

牛牛文庫(kù)文檔分享第80頁(yè)/共90頁(yè)P(yáng):對(duì)患者的治療計(jì)劃（Plan）治療計(jì)劃是作業(yè)治療師根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，針對(duì)患者的所制訂的后續(xù)治療計(jì)劃。治療策略（治療目