動(dòng)脈血?dú)庹`差分析PPT課件2

動(dòng)脈血?dú)庹`差分析2023/4/161NCCLS “BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.美國國家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)“血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒有結(jié)果更糟糕！”

影響血?dú)饨Y(jié)果的因素2023/4/162RADIOMETERReference

實(shí)驗(yàn)室世界上少數(shù)幾個(gè)獲得公認(rèn)的提供初級(jí)緩沖液標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室之一PH值波動(dòng)：＋0.0016定標(biāo)過程是決定和檢查儀器測量的精度自動(dòng)定標(biāo)在同類產(chǎn)品中每日定標(biāo)時(shí)間最短定標(biāo)時(shí)可以被打斷，且可重新開始質(zhì)控過程是確保儀器的作用是好的根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行Radiometer建議進(jìn)行4水平質(zhì)控精準(zhǔn)的分析儀2023/4/163影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的其他因素體溫藥物吸氧分析前誤差2023/4/164患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2

、PaO2

的測定值。患者體溫高于37℃，每增加1℃，PaO2

將增加7.2%，PaCO2

增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí)，對(duì)pH和PaCO2

影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著，體溫每降低1℃，PaO2

將降低7.2%

必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測定時(shí)即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性患者體溫的影響2023/4/165含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測定，還會(huì)影響儀器測定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行*楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.藥物的影響2023/4/166

吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min*

或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血**同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變**

**楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影響2023/4/167分析前階段是

PFC的薄弱環(huán)節(jié)在整個(gè)分析過程中，分析前階段是一個(gè)主要的產(chǎn)生誤差的階段，同時(shí)也是最容易被忽視的階段由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝的影響，血?dú)鈪?shù)特別容易受分析前階段誤差的影響2023/4/168正確處理樣本的重要性NCCLS:美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)NCCLS “Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。

NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard2023/4/169分析前階段的四步驟采樣前準(zhǔn)備采樣

儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備2023/4/1610潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1611稀釋如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋這可能對(duì)測量值產(chǎn)生重大影響2023/4/1612稀釋液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞例如：0.05ml的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個(gè)血樣從1.0ml稀釋到1.05ml,即5%液體肝素血細(xì)胞血漿0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀釋5%2023/4/1613稀釋-pCO2例如，

pCO2，同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至同樣程度0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀釋5%液體肝素血細(xì)胞血漿2023/4/1614稀釋-血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至0.60ml~稀釋度達(dá)到10%.離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)液體肝素血細(xì)胞血漿0.05mL0.55mL0.45mL0.55mL0.60mL稀釋10%2023/4/1615電解質(zhì)10%稀釋如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會(huì)更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值pCO25%2023/4/1616稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,

葡萄糖和ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低pH和pO2

基本不受稀釋的影響pH:CO2和碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低）([1,2])

pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿分?jǐn)?shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79. 2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.2023/4/1617稀釋誤差–難以校正

理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實(shí)際上樣本的稀釋百分比無法固定操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床2023/4/1618結(jié)合電解質(zhì)離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類的陽離子，例如Ca2+,K+

和Na+離子選擇性電極無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì)這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)果以cCa2+

較大[3]，（鈣離子是2價(jià)陽離子，更易與肝素結(jié)合）

3) ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.2023/4/1619舉例-結(jié)合鈣樣本正確的cCa2+

應(yīng)為1.15mmol/L如使用50I.U.的未經(jīng)離子平衡的干肝素時(shí)，測得的濃度是1.08mmol/L[4]4) Siggard-AndersenO,ThodeJ,WandrupJ.Theconcentrationoffreecalciumionsinthebloodplasma“ionizedcalcium”(AS79).Copenhagen:RadiometerA/S,Denmark,1980.1.151.082023/4/1620舉例-結(jié)合鈣初看起來，降低0.07mmol/L并不是很明顯但是事實(shí)上，0.07mmol/L相當(dāng)于cCa2+

參考范圍(1.15-1.29mmol/L)的50%1.151.080.072023/4/1621

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘

通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定2023/4/1622采樣前未完全排除Ａ管中的液體動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍2023/4/1623采樣前未完全排除Ａ管中的液體實(shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一病人在采樣本B前僅放掉1mL鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的采樣本A前放掉的為推薦量SampleActHb 6.2mmol/LcGlu 9.6mmol/LcK+ 3.8mmol/LcNa+ 130mmol/LcCa2+ 1.00mmol/LcCl- 101mmol/LpH 7.271pCO2 50.5mmHgpO2 116.7mmHgSampleBctHb 4.6mmol/LcGlu 6.9mmol/LcK+ 2.5mmol/LcNa+ 137mmol/LcCa2+ 0.61mmol/LcCl- 113mmol/LpH 7.275pCO2 35.9mmHgpO2 129.3mmHg2023/4/1624潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1625動(dòng)靜脈血混合當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2靜脈動(dòng)脈pO2=40mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%2023/4/1626樣本中有氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混勻之前在樣本冷藏之前2023/4/1627樣本中有氣泡一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差氣泡影響的實(shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人沒氣泡的樣本A采集后立即分析樣本B（1ml)加了100μL氣體，冷藏（0-4°C）了30分鐘，混合3分鐘，然后分析樣本ApO2 71.0mmHg樣本BpO2 88.3mmHg(氣泡pO2150mmHg)2023/4/1628潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1629樣本儲(chǔ)存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少--室溫下少于10分鐘如樣本需儲(chǔ)存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來降低新陳代謝（在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中）采樣及儲(chǔ)存過程中多個(gè)步驟可能發(fā)生溶血混勻時(shí)動(dòng)作過于猛烈在零度以下儲(chǔ)存樣本吸樣過猛2023/4/1630樣本儲(chǔ)存雷度推薦儲(chǔ)存條件

- 儲(chǔ)存時(shí)間盡可能短-室溫下最長10分鐘-0-4℃下最長30分鐘（冰水或其他合適的冷卻劑）-估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析2023/4/1631樣本儲(chǔ)存樣本儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)膶?shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人樣本A采集后立即分析樣本B儲(chǔ)存在冰里25分鐘，再混合5分鐘，然后分析樣本A

cK+3.3mmol/L

cCa2+1.08mmol/L樣本B

cK43.6mmol/L

cCa20.33mmol/L象這樣明顯、廣泛的溶血很容易分辨，但是，小范圍溶血及其對(duì)結(jié)果的影響經(jīng)常無法察覺2023/4/1632潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1633上機(jī)前準(zhǔn)備再次充分混勻樣本——血液樣本一旦放置，會(huì)自動(dòng)分層，如不進(jìn)行充分混勻，將對(duì)血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響上機(jī)前排出注射器頂端的幾滴血——因其經(jīng)常凝集，不能代表患者的真實(shí)情況2023/4/1634動(dòng)脈采血針的特性：動(dòng)脈采血針內(nèi)是含有一定量肝素的；肝素是含負(fù)電荷的，能吸附血液中的陽離子；肝素必須有平衡離子的功能，當(dāng)然如果能把陽離子全平衡最好否則未平衡的陽離子則因電荷吸附導(dǎo)致誤差；一般而言能起到抗凝作用血?dú)忉槂?nèi)含的肝素約為50-60個(gè)以上單位，但是在肝素含量超過60個(gè)單位以上后，隨著肝素含量的增多吸引陽離子的能力也越強(qiáng)，從而導(dǎo)致陽離子的測試結(jié)果偏差較大；然而肝素含量太低（低于50）卻不能起到抗凝的作用，產(chǎn)生小血栓從而導(dǎo)致整個(gè)的結(jié)果不可靠性增加；在血?dú)鉁y量陽離子中因?yàn)镵和Ca的含量較低從而產(chǎn)生影響越大（即偏差越大）；2023/4/1635丹麥雷度動(dòng)脈采樣器Radiometer

----創(chuàng)立于1935年?？偛课挥诘湼绫竟?。專注于血?dú)忸I(lǐng)域,研發(fā)、生產(chǎn)血?dú)夥治鰞x---血?dú)鈱＜摇?959年生產(chǎn)出全球第一臺(tái)血?dú)馑釅A分析儀：AstrupTrolley2023/4/1636從采樣前準(zhǔn)備，直到獲得報(bào)告，雷度關(guān)心血?dú)夥治龅拿恳环矫嫖覀兲峁┑牟粌H是一臺(tái)儀器，而是一個(gè)以患者為中心的解決方案2023/4/1637雷度采血器的專利肝素

固體肝素避免因液體肝素對(duì)樣本的稀釋，而引起結(jié)果偏差電解質(zhì)平衡化肝素未經(jīng)處理的肝素是含有陰離子，和血液接觸會(huì)結(jié)合其中的陽離子，因此造成測量不準(zhǔn)避免電解質(zhì)誤差的產(chǎn)生，全面的Ca2+,Na+,K+平衡,已經(jīng)使固體肝素為中性，不再和血液中的陽離子結(jié)合。高濃度肝素避免形成微小血凝塊PICO70:40-200IU/mL(dep.Onvolume)60IU/1ml纖維肝素片肉眼可以觀察到肝素和血液標(biāo)本混和；使得肝素可以更容易與血液標(biāo)本融合在一起2023/4/1638PICO–針頭

特殊材料的硬化不銹鋼針頭加強(qiáng)采血時(shí)對(duì)病人的安全性專為減少病人不舒服感設(shè)計(jì)的針頭超薄的針頭管壁.針頭的斜度適于動(dòng)脈穿刺2023/4/1639

PICO–針頭特殊材料的硬化不銹鋼針頭加強(qiáng)采血時(shí)對(duì)病人的安全性專為減少病人不舒服感設(shè)計(jì)的針頭超薄的針頭管壁內(nèi)徑與其他常規(guī)針頭一致易于快速灌注2023/4/1640雷度血?dú)忉樀奶匦造`活的，用戶自定義的取血量雷度推薦的動(dòng)脈血?dú)獠裳浚撼扇耍?.8-1ml

嬰幼兒和兒童：0.5ml

2023/4/1641PICO雷度血?dú)忉樀奶匦员苊忉橆^的誤傷：兩種方式：一個(gè)是藍(lán)色的塑膠塊，一個(gè)是防止空氣的帽子--當(dāng)采血完畢，把針頭直接刺入藍(lán)色的塑膠塊，就可以去除針頭，以避免誤刺操作者或者其他人員，--然后用防止空氣的帽子來密封標(biāo)本2023/4/1642特殊的針帽設(shè)計(jì)即使很小的氣泡也會(huì)嚴(yán)重的影響到pO2的結(jié)果，通常會(huì)升高pO2的值樣本BpO288.3mmHg(airbubblepO2150mmHg)樣本ApO271.0mmHg2023/4/1643抗氣泡設(shè)計(jì)氣泡會(huì)在血液充盈針管時(shí)通過特殊的單向通氣材質(zhì)而被釋放2023/4/1644PICO：特性小結(jié)

自充盈 -容易使用自定義采血量

-靈活、多便無氣泡

-準(zhǔn)確地結(jié)果

高濃度肝素

-無凝血

固體，離子平衡化肝素

-可靠的結(jié)果 特殊的針帽 -確保樣本中無空氣 2023/4/1645血?dú)忉槍?duì)比

PICO70BD衛(wèi)特新泰爾茂

類型固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰平衡化專利的、唯一的電解質(zhì)平衡化處理過的肝素：鉀（K+）、鈉（Na+)、鈣（Ca2+）只有鈣（Ca2+）平衡的肝素?zé)o電解質(zhì)平衡化處理無電解質(zhì)平衡化處理濃度60IU/ML30IU/mL或80IU/mL7IU/mL或100IU/mL7IU/mL或100IU/mL混合均勻的分布在采樣器內(nèi)的纖維片上，利于肝素和