醫(yī)學(xué)交流課件：如何成為稱職的院前急救醫(yī)護(hù)人員

如何成為稱職的院前急救醫(yī)護(hù)人員？生命之痛

2004年10月17日，北京“首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽”2人猝死，圖為參賽選手北京交通大學(xué)的劉紅斌。警察及圍觀群眾面對(duì)大學(xué)生猝死的無奈與無助。

緣起面對(duì)院外傷病，急救醫(yī)生和護(hù)士一籌莫展……主要內(nèi)容一、院前急救概述二、院前急救醫(yī)護(hù)人員職責(zé)三、院前急救的基本方法四、幾種緊急病情的院前急救五、院前急救最容易發(fā)生的安全隱患及應(yīng)對(duì)措施六、成為稱職的院前急救醫(yī)護(hù)人員的不二法門一、院前急救概述

院前急救的定義：院前急救是指在院外對(duì)急危重癥病人的急救

廣義的院前急救是指患者在發(fā)病時(shí)由醫(yī)護(hù)人員或目擊者在現(xiàn)場進(jìn)行的緊急搶救.

狹義的院前急救是指具有通訊器材、運(yùn)輸工具和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前所實(shí)施的現(xiàn)場搶救和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)。院前急救的特點(diǎn)

1.隨機(jī)性強(qiáng)病人隨時(shí)呼救，大多數(shù)呼救人員無法說清病人的情況，病種多樣性，重大事故或?yàn)?zāi)害具有不可預(yù)測性，因此，要求救護(hù)人員要全面掌握急救操作技術(shù)并有較強(qiáng)的語言溝通技巧。2.一有呼救立即出動(dòng)一到現(xiàn)場立即搶救或運(yùn)送，做到先搶后送，充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”的緊急性，要求救護(hù)人員必須具備良好的心理素質(zhì)，做到沉著、冷靜、果斷。3.流動(dòng)性強(qiáng)院前急救服務(wù)區(qū)域廣，含蓋發(fā)達(dá)交通線、旅游(涉外)區(qū)、可以是就近的工廠、學(xué)校或居民點(diǎn)，也可以跨區(qū)、跨縣，對(duì)重大災(zāi)害事故進(jìn)行增援。院前急救的特點(diǎn)4.急救環(huán)境條件差現(xiàn)場急救有時(shí)在野外、路邊、變形車內(nèi)及運(yùn)送途中，光線、噪音、震動(dòng)會(huì)給聽診、測量生命體征、注射等護(hù)理操作帶來闌難。5.病種多樣且復(fù)雜呼救病人的疾病涉及臨床各科，在短時(shí)間內(nèi)需進(jìn)行初步診斷和緊急處理，所以，要求救護(hù)人員必須掌握各種常見急癥的急救和護(hù)理。6.體力勞動(dòng)強(qiáng)度大短時(shí)間內(nèi)連續(xù)派車，現(xiàn)場搶救有時(shí)要棄車步行，有時(shí)要樓梯搬運(yùn)病員，途中顛簸等情況，均需付較大的體力勞動(dòng)院前急救的目的挽救生命，減輕傷殘，提高生命質(zhì)量！1、挽救生命2、穩(wěn)定病情，防止并發(fā)癥及傷勢惡化3、降低傷殘率4、減輕痛苦5、快速轉(zhuǎn)運(yùn)院前急救的原則1、安全第一。2、先搶后救。3、先救命后治傷。4、先重后輕。5、先止血，后包扎、固定和搬運(yùn)。6、先處置后轉(zhuǎn)送。7、先分類再轉(zhuǎn)送。二、院前急救醫(yī)護(hù)人員職責(zé)

院前急救醫(yī)師崗位職責(zé)1、堅(jiān)守崗位，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，服從指揮中心調(diào)度指揮，按時(shí)隨車出診。2、在駛向現(xiàn)場的途中，及時(shí)與病人家屬取得聯(lián)系了解病情，并給予相關(guān)急救指導(dǎo)。3、具備良好的職業(yè)素養(yǎng)、高尚的醫(yī)德、較強(qiáng)的急救意識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作流程與規(guī)范工作，遵守診療常規(guī)，熟練掌握現(xiàn)場急救各項(xiàng)技術(shù)，掌握儀器設(shè)備、器械的性能和使用方法，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。4、合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。5、負(fù)責(zé)組織和指揮隨車人員完成現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運(yùn)工作。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，密切監(jiān)測病情變化，及時(shí)采取有效的急救措施。6、及時(shí)向傷病員及家屬交待病情；送達(dá)醫(yī)院后，負(fù)責(zé)向醫(yī)院接診醫(yī)師交代病情。7、按規(guī)定及時(shí)書寫院前急救病歷8、對(duì)突發(fā)公共事件和特殊人員要按規(guī)定積極處理、及時(shí)報(bào)告，服從現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)指揮。9、愛護(hù)醫(yī)療急救設(shè)備，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)按規(guī)定處理、上報(bào)；及時(shí)補(bǔ)充更換出診所用各種藥品器械，確保工作順利開展。10、愛崗敬業(yè)，求真務(wù)實(shí)。以傷病員為中心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在提高急救技能上下功夫，及時(shí)總結(jié)急救過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。二、院前急救醫(yī)護(hù)人員職責(zé)

院前急救護(hù)士崗位職責(zé)1、在急救站護(hù)士長帶領(lǐng)下，認(rèn)真執(zhí)行院前急救各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)師完成急救護(hù)理工作。2、堅(jiān)守崗位，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，服從指揮中心調(diào)度指揮，按時(shí)隨車出診3、具備良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和較強(qiáng)的急救意識(shí)，對(duì)傷病員有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作流程工作，熟練掌握現(xiàn)場急救各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，掌握儀器設(shè)備、器械的性能和使用方法，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。4、配合醫(yī)師搶救傷病員，動(dòng)作迅速、敏捷、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥做到“三清一復(fù)核”（聽清、問清、看清，與醫(yī)生復(fù)核）。搶救后迅速清理現(xiàn)場，一切用棄藥械及包裝物經(jīng)核對(duì)后帶回，不得遺棄于現(xiàn)場，并及時(shí)做好記錄。5、協(xié)助搬運(yùn)傷病員，做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中傷病員的固定及急救護(hù)理工作，密切觀察傷病員病情變化，協(xié)助醫(yī)師采取有效急救措施。6、突發(fā)公共事件或遇大批受傷或中毒者時(shí)，服從現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)指揮，協(xié)助醫(yī)師做好檢傷分類工作和對(duì)危重傷病員進(jìn)行搶救。7、搶救結(jié)束后，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所有醫(yī)療物品消耗，并做好收費(fèi)相關(guān)工作。8、負(fù)責(zé)本車組急救藥品、儀器、設(shè)備、氧氣等的保管、領(lǐng)取、查對(duì)、交接，負(fù)責(zé)車上毒麻藥品管理；保證車載儀器設(shè)備性能良好、電量充足、氧氣足量，藥品齊備；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持車內(nèi)各種器械設(shè)備表面的清潔，定期消毒。9、愛護(hù)醫(yī)療急救設(shè)備，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)按規(guī)定報(bào)修，并及時(shí)補(bǔ)充更換出診所用各種急救藥品及器械，確保工作順利開展。10、愛崗敬業(yè)，求真務(wù)實(shí)。以傷病員為中心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)搶救過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。三、院前急救的基本方法A、基礎(chǔ)生命支持技術(shù)B、海姆立克急救法C、創(chuàng)傷現(xiàn)場救護(hù)技術(shù)D、傷情分檢E、轉(zhuǎn)運(yùn)核心是急救“生存鏈”！急救“生存鏈”手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用A、基礎(chǔ)生命支持技術(shù)事發(fā)地點(diǎn)，先想安全，防止次生擴(kuò)大

判斷現(xiàn)場的安全性,在緊急情況下通過實(shí)地感受、眼睛觀察、耳朵聽聲、鼻子嗅味等來對(duì)異常情況做出判斷。1.確認(rèn)現(xiàn)場安全2.判斷意識(shí)拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？”

如均無反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失

輕拍重喊3、呼

救鎮(zhèn)定大聲喊叫來人自己或吩咐他人撥打電話，

獲得AED來人吶！救命??！仰臥便于施救右側(cè)，一拳之隔

防止壓傷患者的胳膊！確定按壓位置（1）.乳中線定位法胸骨下半部一歲以下兩乳頭連線下方按壓的手法要領(lǐng)：按壓的手法十指交叉下手指上翹身體直、手臂直。有沒有呼吸十指交叉胸部按壓：●按壓方法：按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。2013.11.19呼吸內(nèi)科科會(huì)講稿吳濱5-6cm頻率：100-120/分放松要充分掌根不要離開胸壁深度：5-6厘米

6、開放氣道開放氣道之前清理口腔（將病人頭偏向一側(cè)）開放氣道方法：

仰頭舉頦法雙手抬頜法仰頭抬頸法7、人工呼吸捏鼻子看胸是否起伏！7、人工呼吸球囊—活瓣-面罩裝置人工呼吸用一指手將面罩置于患者的臉部，用鼻梁來做正確位置的依據(jù)。將中指、無名指、小指放在下頜部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持頭部后仰、下頜抬高以保持氣道通暢，以及面罩密閉，用另一只手?jǐn)D壓氣囊，并觀察胸部以確定由適當(dāng)?shù)耐?。?秒鐘給予呼吸。氣管插管后呼吸頻率10次/分。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)1)、胸外按壓速率100至120次/分鐘。2)、成人胸外按壓幅度是至少5厘米，但不超過6厘米。3)、保證每次按壓后胸廓完全回彈。4)、盡可能減少按壓中斷。5)、避免過度通氣。

8、除顫10年的指南中，在AED就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊撸瑧?yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。

打開電源開關(guān) 按照儀器發(fā)出的中 文語音提示去做 成功轉(zhuǎn)復(fù)VF/VT自動(dòng)體外除顫器(AED)

心搏驟停的類型1.心室停搏：心室完全喪失了電活動(dòng)能力。心電圖示直線或僅有心房波，室上性激動(dòng)不能達(dá)到心室。2.心室顫動(dòng)：心室肌失去了協(xié)調(diào)一致的有力收縮，出現(xiàn)了極不規(guī)則的快速連續(xù)顫動(dòng)。心電圖QRS波群消失，代以連續(xù)的不規(guī)則的心室顫動(dòng)波，頻率150~400次/分。此型最常見，占90％。3.心電-機(jī)械分離：亦稱無脈搏性電活動(dòng)（PEA）。心臟已無有效的機(jī)械功能，但仍保留節(jié)律性的心電活動(dòng)。心電圖上有正?；?qū)挾?，振幅較低的QRS波群，頻率多在20~30次/分。此型較少見

4.無脈性室性心動(dòng)過速

室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心室有效的機(jī)械功能，外周大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖表現(xiàn)為室性心動(dòng)過速心搏驟停的診斷意識(shí)突然喪失。頸動(dòng)脈搏動(dòng)及心音消失。面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺。瞳孔散大。判斷是否心搏呼吸驟停要看反應(yīng)（有無意識(shí)）看呼吸，而不要花太多時(shí)間去摸脈搏，聽心音。觀察時(shí)間不可太長，不大于10秒（5-10秒）注意事項(xiàng)診斷無脈搏心電活動(dòng)或心室停搏不能僅憑心電圖，也不能僅憑一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，必須同時(shí)有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心跳停止患者，心電圖雖有起搏信號(hào)但不帶動(dòng)心搏，要特別注意識(shí)別。一旦確診患者心跳停止，除家屬明確要求不搶救或患者屬于不進(jìn)行CPR范疇，不管患者年齡多大，也不管患者能否交款或有無家屬在場均應(yīng)立即急救，同時(shí)要向患者家屬或在場有關(guān)人員說清楚患者已心跳停止。到現(xiàn)場時(shí)遇傷病員有下列情況不進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)：

(1)斷頭

(2)全身已焚毀

(3)已腐敗或僵硬

(4)腦、肝、心與身體分離B、海姆立克急救法呼吸道異物阻塞1、不完全阻塞表現(xiàn)：a、有打噴嚏、咳嗽現(xiàn)象。b、呼吸困難。C、說話困難。d、用手指指著喉嚨卻說不出話。e、用手指抓緊喉嚨。呼吸道異物阻塞2、完全阻塞表現(xiàn)：a、唇邊變?yōu)樽纤{(lán)色。b、不能說話。c、不能呼吸。d、不能咳嗽。e、失去知覺。如何識(shí)別哈姆立克信號(hào)？通常受害者往往把手放到喉部比劃，如果你發(fā)現(xiàn)后立即問他“是不是喉部被堵塞了？”患者多半講不出話，但會(huì)點(diǎn)頭回答,這就是哈姆立克信號(hào)。海姆立克急救術(shù)肚臍與劍突之間向內(nèi)向上按壓五下海姆立克急救法-原理利用沖擊腹部——膈肌下軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流。這股帶有沖擊性、方向性的長驅(qū)直入于氣管的氣流，就能將堵住氣管、喉部的食物硬塊等異物驅(qū)除，使人獲救。孕婦氣道梗阻急救

清醒者胸部沖擊昏迷者胸部沖擊第十六章心肺腦復(fù)蘇：沈洪黃子通嬰兒“哈姆立克”手法先將嬰兒趴在大人前臂，依靠在操作者的大腿上，頭部稍向下前傾，在其背部兩肩胛骨間拍背5次，依患者年紀(jì)決定力量的大小。再將嬰兒翻正，在嬰兒胸骨下半段，用食指及中指壓胸5次，重覆上述動(dòng)作直到異物吐出。注意事項(xiàng)

切忌將嬰兒雙腳抓起倒吊從背部拍打，如此由人體解剖關(guān)系，不僅無法將氣管異物排出，還會(huì)增加?jì)雰侯i椎受傷的危險(xiǎn)！C、創(chuàng)傷現(xiàn)場救護(hù)技術(shù)樹立整體意識(shí)，全面了解傷情，避免遺漏分清輕重緩急，有所側(cè)重：1）首先搶救生命，重點(diǎn)判斷意識(shí)、呼吸、心跳是否正常2）優(yōu)先包扎頭部、胸部、腹部傷口以保護(hù)內(nèi)臟，然后包扎四肢傷口。3）先固定頸部，然后固定四肢。4、操作迅速、平穩(wěn)，防止損傷加重。5、注意個(gè)人防護(hù)。創(chuàng)傷現(xiàn)場急救原則

現(xiàn)場急救的最主要目的是挽救生命，在處理復(fù)雜傷情時(shí)，一方面，首先并始終要密切觀察生命體征，力爭保持生命體征的平穩(wěn)。另一方面，由于失血、骨折在創(chuàng)傷事件中頻繁發(fā)生，加上創(chuàng)傷現(xiàn)場的惡劣環(huán)境，因此在創(chuàng)傷現(xiàn)場急救中最基本、最常用的技能是CPR、止血、包扎、固定、搬運(yùn)和通氣。創(chuàng)傷現(xiàn)場急救基本技能止血?jiǎng)用}出血---速度快（噴射），顏色紅靜脈出血---速度稍慢（流淌），顏色深毛細(xì)血管---速度最慢（滲血）出血的主要危害失血——休克——死亡出血——壓迫——功能障礙出血的種類外出血內(nèi)出血止血的原理壓迫破裂血管的近心端，阻斷上游血流，出血即得到控制。止血的常用方法局部壓迫止血間接壓迫止血指壓血管止血

頭頂部出血---指壓顳淺動(dòng)脈顏面部出血---指壓面動(dòng)脈肩腋部出血---指壓鎖骨下動(dòng)脈前臂與上臂出血---指壓肱動(dòng)脈手部出血---指壓尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈下肢出血---指壓股動(dòng)脈足部出血---指壓足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈止血帶止血止血帶止血：用于四肢大出血操作要領(lǐng)注意事項(xiàng)：

a.松緊適度

b.注意保護(hù)肢體

c.禁止長時(shí)間持續(xù)使用止血帶包扎包扎的目的：保護(hù)傷口和創(chuàng)面，減少感染機(jī)會(huì)。幫助止血。保護(hù)內(nèi)臟等重要外露組織、器官。常用包扎材料：繃帶三角巾四頭巾包扎步驟：充分暴露傷口。迅速檢查傷情：是否合并骨折、內(nèi)臟損傷等。將傷口包扎得牢靠、服帖?？噹Оh(huán)形包扎螺旋包扎“8”字包扎三角巾包扎帽式包扎燕尾式包扎包扎注意事項(xiàng)：包扎前要覆蓋敷料。禁止在創(chuàng)口、創(chuàng)面上直接上消毒劑或消炎粉。動(dòng)作輕巧、迅速，包扎部位要準(zhǔn)確，松緊適宜，包扎要盡量無菌操作。注意自我防護(hù)。骨折固定骨折的現(xiàn)場判斷受傷史骨折的表現(xiàn)骨折固定的目的：減少痛苦、防止并發(fā)癥防止閉合性骨折轉(zhuǎn)化為開放性骨折、便于病人搬運(yùn)現(xiàn)場固定材料常用固定方法上臂固定前臂固定下肢固定脊柱固定骨折固定的注意事項(xiàng)夾板長度適中肢體與夾板間要有襯墊保護(hù)固定松緊適度，要注意觀察末稍循環(huán)開放性骨折固定時(shí)，禁止將外露組織還納嚴(yán)禁當(dāng)場整復(fù)搬運(yùn)操作要領(lǐng)：要根據(jù)傷員的傷情輕重和特點(diǎn)選擇攙扶、背運(yùn)、雙人搬運(yùn)等措施。疑有脊柱、骨盆、雙下肢骨折時(shí)不能讓傷員試行站立。疑有肋骨骨折的傷員不能背運(yùn)。D、傷情分檢79為什么要進(jìn)行檢傷分類？當(dāng)一場重大災(zāi)害事故發(fā)生時(shí)，同時(shí)會(huì)造成現(xiàn)場成百上千甚至更多人的傷亡而此時(shí)，醫(yī)療救援力量往往是十分有限的、尤其在事發(fā)初期只有幾個(gè)醫(yī)生護(hù)士那么，面對(duì)這么多的傷員，

——你先救誰呢？請(qǐng)問，你先救誰呢？！先救誰呢？先救誰呢·

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·80問題的提出：先救你的親戚?先救你的朋友?先救你的情人?誰在你面前就先救誰？剛好逮著誰就先救誰？誰大聲呻吟會(huì)叫喊就先救誰?!81問題的解決方案

現(xiàn)場檢傷分類（Triage）是災(zāi)害醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是開展應(yīng)急醫(yī)療救援的首要環(huán)節(jié)。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員面對(duì)現(xiàn)場大批傷員時(shí)，第一步救援措施必然是快速地進(jìn)行檢傷分類，將重傷員盡快從傷亡人群中篩選出來；然后再分別按照傷情的輕重，依先后順序給予醫(yī)療急救和轉(zhuǎn)運(yùn)送院。82

因此，創(chuàng)傷的現(xiàn)場檢傷分類具有十分重要的醫(yī)學(xué)意義，是應(yīng)急預(yù)案的一個(gè)核心手段和實(shí)質(zhì)內(nèi)容；檢傷分類方法要盡量簡單、準(zhǔn)確，能夠?qū)槌潭茸龀隹焖僭u(píng)估。83對(duì)于每一位傷員，醫(yī)務(wù)人員抵達(dá)事故現(xiàn)場都應(yīng)該首先進(jìn)行院前檢傷分類，從而快速評(píng)估其受傷程度，確定個(gè)人在傷亡群體中的傷情等級(jí)，決定是否給予優(yōu)先救治和轉(zhuǎn)送。當(dāng)傷員送入醫(yī)院以后，仍應(yīng)逐個(gè)院內(nèi)檢傷分類完成分診，并且動(dòng)態(tài)地對(duì)照比較創(chuàng)傷評(píng)分，以便準(zhǔn)確判斷傷情的嚴(yán)重程度，因?yàn)槟硞€(gè)傷員的全身傷情往往要比其所有局部傷中最重的情況還要嚴(yán)重。檢傷分類亦有助于推測每個(gè)傷員的預(yù)后和治愈時(shí)間。841、檢傷分類的等級(jí)和標(biāo)識(shí)按照國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場檢傷分類分為四個(gè)等級(jí)、使用統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：死亡（黑色標(biāo)識(shí)）重傷（紅色標(biāo)識(shí)）中度傷（黃色標(biāo)識(shí)）輕傷（綠或藍(lán)色標(biāo)識(shí)）852、必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員延期處理輕傷員最后處理死亡遺體86（1）輕傷員比例最高，約占傷員總數(shù)的35%~50%傷員的重要部位和臟器均未受損傷無內(nèi)臟傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折傷員的全部生命體征穩(wěn)定，無異常改變不會(huì)有生命危險(xiǎn)，預(yù)后很好因此可以在現(xiàn)場等待稍后的延期醫(yī)療處理一般在1~4周內(nèi)痊愈，無后遺癥。87（2）中度傷總的概率約占傷員人數(shù)的25%~35%傷情介于重傷與輕傷之間傷員重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩(wěn)定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險(xiǎn)但是，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生心搏呼吸驟停及時(shí)救治和手術(shù)完全可以使中度傷員存活預(yù)后良好，治愈時(shí)間約需1~2個(gè)月，可能遺留功能障礙88（3）重傷員總的概率約占傷員人數(shù)的20%~25%傷員的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷生命體征出現(xiàn)明顯異常，有亟時(shí)的生命危險(xiǎn)，心跳呼吸可能隨時(shí)驟停預(yù)后較差，常因嚴(yán)重休克而不能耐受根治性手術(shù)，也不適宜立即轉(zhuǎn)院(但可在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下從災(zāi)難現(xiàn)場緊急后送)因此，重傷員需要得到優(yōu)先救治治愈時(shí)間需2個(gè)月以上，可能遺留終身殘廢89注意盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對(duì)象，但也不是絕對(duì)的。當(dāng)遭遇重大災(zāi)害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療資源又十分緊缺的情況下，就不得不放棄救治部分重度傷員，即對(duì)沒有多少生存希望的重傷員采取觀望態(tài)度、不再優(yōu)先，轉(zhuǎn)而首先搶救和運(yùn)送中度傷，把有限醫(yī)療力量投放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以更好利用急救資源并取得實(shí)際效果。90（4）死亡總的概率約占傷員人數(shù)的5%~20%創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時(shí)以內(nèi)，極重傷員如得不到及時(shí)救治就會(huì)死亡死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線同時(shí)，傷員心臟停搏時(shí)間已超過10分鐘、且現(xiàn)場一直無人進(jìn)行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇或者，傷員明顯可見的頭、頸、胸、腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀913、院前定量評(píng)分法

——PHI法92PHI法PHI法即“院前指數(shù)法”（Prehospital

Index，縮寫PHI），在CRAMS評(píng)分法的基礎(chǔ)上改進(jìn)、簡化而產(chǎn)生，屬于目前災(zāi)害現(xiàn)場檢傷評(píng)分體系中最好的一種院前定量分類法，得到世界各國的廣泛應(yīng)用。93PHI具體評(píng)分表參數(shù)級(jí)別分值1、收縮壓（kPa）>13.33（100mmHg）11.46

~

13.20（<100mmHg）10.0~

11.33（<85mmHg）<9.86（75mmHg）01352、脈搏（次/分）51~119>120<5003594續(xù)前3、呼吸（次/分）

正常（14~28）費(fèi)力或表淺

>30緩慢

<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無有0495PHI法的分類評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)將上述5項(xiàng)參數(shù)級(jí)別所得分值相加：評(píng)分0~3分輕傷員評(píng)分4

~

5分中度傷員評(píng)分6

分以上重傷員964、PHI法應(yīng)用舉例例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96mmHg、脈搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、無胸腹穿通傷。

PHI評(píng)分為：1+0+0+0+0=1分，故檢傷分類判定為輕傷97例2、一胸部貫通傷患者，收縮壓110mmHg、脈搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通傷口。

PHI評(píng)分為：0+0+3+0+4=7分，故檢傷分類判定為重傷98例3、一車禍致全身多發(fā)性骨折伴出血患者，收縮壓60mmHg、脈搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言語，無胸部或腹部穿通性。

PHI評(píng)分為：5+3+3+5+0=16分，故檢傷分類判定為重傷994、現(xiàn)場檢傷分類的實(shí)施要點(diǎn)實(shí)施現(xiàn)場檢傷分類的分檢人員，應(yīng)當(dāng)由急救經(jīng)驗(yàn)豐富和組織能力較強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任，一般為主治醫(yī)師以上職稱在實(shí)施檢傷分類的過程中，必須在每一位甄別后的傷員身上，立即作出分類標(biāo)志，即一邊分類一邊標(biāo)識(shí)，逐個(gè)地同步完成，以防止差錯(cuò)、提高效率完成檢傷分類后，由參加急救的醫(yī)護(hù)人員按傷情標(biāo)識(shí)給予相應(yīng)的順序處理。100附、香港的簡易檢傷分類及快速救護(hù)程序

E、轉(zhuǎn)運(yùn)1、在轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員前，應(yīng)迅速檢查其頭、頸、胸、腹、背及四肢的傷勢并加以初步救護(hù)處理。2、協(xié)助傷病員取合適體位：昏迷、咯血、嘔血病人取平臥位并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；休克病人平臥位且不用枕頭，腳抬高；胸部創(chuàng)傷、肺部疾病及呼吸困難者取半臥位。有頭部、頸椎、四肢或骨盆發(fā)生骨折或是背部受傷者，均不得取坐位。E、轉(zhuǎn)運(yùn)3、休克傷病員應(yīng)建立兩組以上靜脈通道。4、頭顱受傷者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中頭部不能晃動(dòng)。5、途中注意防止各種管道脫出、阻塞、移位等。6、途中要加強(qiáng)維持生命的相關(guān)治療，如輸液、吸氧、吸痰等措施。7、在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)堅(jiān)持救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)相互配合，協(xié)同進(jìn)行的一致性原則。四、幾種緊急病情的院前急救1、猝死院前常用藥物2、心律失常3、休克4、急性冠脈綜合征5、急性左心衰竭6、高血壓急癥7、重癥哮喘8、溺水9、電擊傷1、猝死院前常用藥物（1）腎上腺素：最古老（用于心臟驟停已近百年），最有效，應(yīng)用最廣泛首選的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。適應(yīng)癥：室顫引起的心博驟停，無脈性室性心動(dòng)過速，心博停止，無脈性電活動(dòng)。腎上腺素應(yīng)用劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量：長期以來腎上腺素1mg靜注射作為心臟復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)劑量。1mg靜注，每3分鐘1次仍是首選。大劑量：（0.03－0.2mg/Kg），經(jīng)多中心前瞻性隨機(jī)化研究顯示大劑量腎上腺素能提高自主循環(huán)恢復(fù)。但與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，存活率，出院率并無顯著提高。（2）胺碘酮2005年心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮作為一線藥物。胺碘酮CPR時(shí)的適應(yīng)癥：胺碘酮適應(yīng)于對(duì)除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的VF/無脈性VT劑量及用法

①.臨床常以胺碘酮150mg+5%Gs30ml中緩慢靜脈注射10分鐘，然后1mg/min持續(xù)靜脈滴注或泵入，6小時(shí)后減為0.5mg/min，維持共24小時(shí)?？偭坎灰顺^1000mg。②.對(duì)于無脈性VT或VF引起的心博驟停，初始劑量300mg稀釋于20-30ml生理鹽水中靜注，復(fù)發(fā)性或頑固性VT/VF可重復(fù)注射150mg,然后以1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，6小時(shí)后減為0.5mg/min靜脈滴注維持共24小時(shí)，總量一般不超過2000mg。（3）利多卡因藥理作用：本品抑制心肌異位節(jié)律點(diǎn)和心肌應(yīng)激性，但不延長不應(yīng)期，對(duì)竇房結(jié)無抑制作用。其作用時(shí)間短，無蓄積性，可反復(fù)使用。適應(yīng)癥：可用于心室顫動(dòng)或室性快速性心律失用法：

——利多卡因50~100mg靜脈注射，3~5min可重復(fù)給藥。最大負(fù)荷量不超過3mg/Kg。

——電除顫前可先靜脈注射50~100mg有助于降低除顫閾值并減少復(fù)跳后VF復(fù)發(fā)的可能，但偶可導(dǎo)致繼發(fā)性心臟停博。

——靜脈注射時(shí)有效后以1~4mg/min連續(xù)靜脈滴注維持。（4）阿托品

能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用而增快心率，改善房室傳導(dǎo)。特別適用于迷走神經(jīng)張力過高和缺血缺氧情況下竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)敏感性增加時(shí)發(fā)生的心臟驟停。用法：每次0.5-1mg靜脈注射，每3－5min可重復(fù)一次，總量不宜超過3mg.2、心律失常

緩慢心律失常

診斷依據(jù)

1．心率小于50次/min。

2．心電圖大多表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯或竇緩等。房室傳導(dǎo)阻滯分3度，I度房室傳導(dǎo)阻滯特征為每個(gè)心房沖動(dòng)均可下傳心室，但PR間期>0．20秒。II度房室傳導(dǎo)阻滯特征為部分心房沖動(dòng)不能下傳心室。分Ⅰ和Ⅱ型。I型時(shí)，PR間期逐漸延長，直至P波后脫離一個(gè)QRS群。Ⅱ型部分P波后無QRS波群。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯特征為所有心房沖動(dòng)都不能下傳心室，P波與QRS波群毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，通常心房率高于心室率。操作程序

初診為緩慢心律失常（P﹤50次/min,EKG異常）病人

（無明顯異常癥狀體征）氧氣吸入（有明顯異常癥狀體征）氧氣吸入血氧飽和度測定血糖測定、測HR、BP0.9%NaCl250mlivgtt硫酸阿托品0.5mgiv3min后可重復(fù)一次心電圖檢查（好轉(zhuǎn)）（無變化）多巴胺40mg(≥10ug/min.Kg)入液ivgtt(SBP﹤12kPa)異丙腎上腺素1mg加入500mlivgtt心電圖檢查（好轉(zhuǎn)）（無變化）

護(hù)送去醫(yī)院若有起搏器體外起搏向接收醫(yī)院急診科預(yù)報(bào)存在或不存在二度II型三度房室傳導(dǎo)阻滯或伴意識(shí)不清注意點(diǎn)1．緩慢心律失常患者若無特別不適主訴，僅給氧和注意觀察。若伴有明顯異常癥狀體征(劇烈胸痛、呼吸困難、神志改變、收縮壓<90mmHg、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等)作相應(yīng)處理。2．患者存在明顯異常癥狀體征又有Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯使用體外起搏屬于Ⅰ類效果治療，若心電圖呈直線或無脈搏心電活動(dòng)再使用體外起搏效果就差，屬于Ⅱb類治療。3．異丙基腎上腺素低濃度時(shí)屬Ⅱb類效果，高濃度時(shí)屬Ⅲ類效果。治療量為2ug-10ug／min，用每毫升20滴輸液器，滴數(shù)為8滴~40滴／min，通常用25滴／min。4．體外起搏前要靜注地西泮5mg，起搏心率設(shè)置在60次／min，起搏電流強(qiáng)度逐漸增加，通常在50～100MA?？焖傩穆墒СＣ糠昼娦穆蚀笥?20次。心電圖特征。呈竇性或其它快速心律，例如房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速等。

(1)房顫心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350～600次/min，RR間距完全不規(guī)整，心室率大多為100～160次／min。

(2)室上性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)為心率在160～220次／min，心律規(guī)則，房性者P波變形PR間期>0.11s，房室交界性者無P波或逆形P波，PR間期<0.12s，QRS波正常，當(dāng)無法區(qū)別房性或房室交界性時(shí)，統(tǒng)稱室上性心動(dòng)過速。

(3)寬QRS快速心律；QRS波群≥0.12s,心率>120次/min。在現(xiàn)場常不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見原因?yàn)轭A(yù)激綜合征，室上性心動(dòng)過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)，室性心動(dòng)過速等等。

(4)室性心動(dòng)過速：QRS波群寬大畸形>0.12s，頻率在100—220次/min，有房室分離，心室奪獲或室性間融合波。注意點(diǎn)同慢性心律失常一樣，快速心律失常也必須有明顯異常癥狀體征才用藥急救，明顯異常癥狀體征指有下列情況之一：劇烈胸痛、呼吸困難、神志改變、收縮壓<90mmHg，心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等。異搏定、西地蘭、利多卡因、心律平等注射時(shí)必須緩慢，需5min以上，同時(shí)摸脈搏或聽心音，有條件盡量監(jiān)護(hù)下用藥。如果心率明顯減慢或患者感覺癥狀好轉(zhuǎn)可以停止注射，心率小于90次／min必須停止注射，注射西地蘭前要問清近期是否用過該藥，若用過不再使用或減少用量。同步復(fù)律前要靜注地西泮5~10mg，復(fù)律能量為100J、200J、300J、360J以后均為360J。如為預(yù)激綜合征伴室上速或預(yù)激綜合征伴房顫禁用西地蘭及異搏定，均改用心律平等治療。用法為靜脈注射1次70mg，3～5min內(nèi)注完。如無效，可在10～20min后重復(fù)給予。還可以應(yīng)用胺碘酮治療。操作程序圖

初診為快速心律失常病人（P﹥120次/min）（無明顯異常癥狀體征）（有明顯異常癥狀體征）

氧氣吸入氧氣吸入、測HR、心律、BP、血氧飽和度測定0.9%NaCl250mlivgtt(竇速)（房顫房撲）（室上速）（寬QRS）(室速)刺激迷走手法利多卡因50mgiv,3min后可重復(fù)一次或胺碘酮150mgiv心電圖25%GS20ml+心律平35~70mgiv心電圖同步復(fù)律惡化、昏迷（心率﹥160次/min）好轉(zhuǎn)或無變化選用25%GS20ml異搏定5mgiv(當(dāng)BP﹥13.3kPa時(shí))25%GS20ml西地蘭0.4mgiv未昏迷(BP﹤10.6kPa)(昏迷)向接收醫(yī)院急診科預(yù)報(bào)護(hù)送去醫(yī)院3、休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征.休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234一般治療措施留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量

補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒8567多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min血管活性藥物2糖皮質(zhì)激素感染性休克過敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液體靜滴其他藥物操作程序圖初診為休克病人盡可能將患者置合適體位氧氣吸入血氧飽和度測定血糖測定、注意生命體征（P、R、BP）0.9%NaCl250mlivgtt感染性休克神經(jīng)性休克低血容量休克過敏性休克心源性休克多巴胺40mg加入補(bǔ)液ivgtt0.9%NaCl250mlivgtt納洛酮0.8mgiv多巴胺40mg加入補(bǔ)液ivgtt選用：654-210mg加入補(bǔ)液中ivgtt阿拉明10mg加入補(bǔ)液中ivgtt納洛酮0.4~0.8mgiv腎上腺素1mgiv地塞米松10mgiv納洛酮0.4~0.8mgiv多巴胺40mg加入補(bǔ)液ivgtt阿拉明10mg入液ivgtt（當(dāng)SBP﹥13.3kPa時(shí)）選用：硝酸甘油5mg加入補(bǔ)液中ivgtt多巴胺40mg加入補(bǔ)液ivgtt向接收醫(yī)院急診科預(yù)報(bào)護(hù)送去醫(yī)院4、急性冠脈綜合征心絞痛(1)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可以有燒灼感，偶有瀕死感。而針刺樣、觸電樣胸痛不支持心絞痛診斷。(2)部位范圍：是一片而不是一點(diǎn)，常為胸骨中上段或上段之后，可放射至左肩，左上肢前內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或頸部、咽、下頜部等。(3)持續(xù)時(shí)間：多數(shù)持續(xù)1～5min，不超過15min。(4)癥狀緩解：舌下含服硝酸甘油片可在幾分鐘內(nèi)緩解。(5)心電圖：可有缺血型ST段改變，可伴有T波及R波振幅改變。不穩(wěn)定性心絞痛具有下列特點(diǎn)之一的心絞痛原為穩(wěn)定性心絞痛，在一月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，時(shí)限延長，程度加重，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，并因較輕的負(fù)荷誘發(fā)。休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異性心絞痛也屬此類。急性心肌梗死驟然發(fā)病，劇烈胸痛。疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，休息及含服硝酸甘油不能緩解。心臟檢查有心音低鈍或微弱，心尖部收縮期雜音，各種心律失常。心電圖具有特征性改變，可以有早期ST段抬高及T波變化，繼而出現(xiàn)梗死Q波，以后心電圖表現(xiàn)一定的演變規(guī)律。操作程序圖

初診為心絞痛、心肌梗死病人（心絞痛）（心肌梗死）氧氣吸入血氧飽和度測定血糖測定、BP測定氧氣吸入血氧飽和度測定血糖測定、BP測定0.9%NaCl250mlivgtt選用：硝酸甘油片0.6mg舌下含化選用：硝酸甘油片0.6mg舌下含化3~5min可重復(fù)（當(dāng)SBP﹥13.3kPa時(shí)）硝酸甘油5mg加入補(bǔ)液中ivgtt心電圖檢查狀況向接收醫(yī)院急診科預(yù)報(bào)護(hù)送去醫(yī)院有并發(fā)癥（如心源性休克、心律失常、心衰等按相應(yīng)規(guī)范處理）5、急性左心衰竭

急性左心衰竭定義急性心力衰竭是由于突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量顯著、急劇降低，組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上以急性左側(cè)心力衰竭即急性左心衰竭較為常見。急性左心衰竭以肺水腫為主要表現(xiàn)急性左心衰竭診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急性左心衰竭緊急處理半坐臥位或坐位，兩腿下垂。高流量鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。建立靜脈通道，控制液體入量。嗎啡5～10mg皮下或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)?？焖倮蛩倌?0-40mg靜注（收縮壓>100mmHg），2min推完，4h后可以重復(fù)。還可以用托拉塞米20mg靜注bid。血管擴(kuò)張劑（在嚴(yán)密血壓監(jiān)測下），平均血壓>70mmHg/收縮壓>100mmHg時(shí)可應(yīng)用。硝酸甘油，以10μg/min開始，可逐漸加量，每次增加5～

10μg/min，可至200μg/min，以血壓達(dá)到SBP100mmHg

左右，原有高血壓者，血壓降低幅度<80mmHg。

硝普鈉，從12.5-25ug/min逐漸加量，血壓水平維持同上。

酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔5～10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5～2mg/min，血壓水平維持同上。急性左心衰竭緊急處理洋地黃類藥物（最適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰時(shí)），首選西地蘭，近期未應(yīng)用洋地黃制劑者，首劑可給于0.4～0.8mg靜脈緩?fù)疲?小時(shí)后可酌情再給于0.2～0.4mg。急性心肌梗塞24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，單純二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。氨茶堿可以解除支氣管痙攣，并有一定正性肌力作用和擴(kuò)血管利尿作用，起輔助治療作用。劑量0.25稀釋后緩慢靜注，一日總量不超過1.0g。其它四肢輪流結(jié)扎三肢，減少回心血量（寬橡皮，肩以下10cm，腹股溝下15cm，每次結(jié)扎三個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），在情況緊急，其它措施未能湊效是，對(duì)緩解病情有一定作用。操作程序圖

初診為急性左心衰(急性肺水腫)氧氣吸入置患者于端坐位，雙下肢下垂5%GS250mlivgtt呋塞米40mgiv硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化嗎啡5~10mgiH（當(dāng)SBP﹥13.3kPa時(shí)）硝酸甘油5mg加入補(bǔ)液中ivgtt硝普納12.5~25ug/minivgtt（當(dāng)SBP﹤13.3kPa時(shí)）多巴胺40mg加入補(bǔ)液ivgtt氨茶堿0.25+25%GS20mliv西地蘭0.4mg+25%GS20mliv向接收醫(yī)院急診科預(yù)報(bào)護(hù)送去醫(yī)院6、重癥哮喘